肥厚性化学烧伤的局部组织重排：Z 成形术和 VY-成形术

烧伤后的增生性瘢痕形成发生在高达 70% 的患者中，可能导致长期的心理和身体疾病。抑郁和焦虑率的增加被认为是由审美不满引起的，影响患者的康复和随后的社会互动。受损组织内形成的挛缩会危及活动能力，导致该区域的运动范围和功能下降。这两种后遗症都使患者的总体生活质量下降。涉及局部组织重排的手术技术，包括 Z 成形术和 VY 成形术，可用于改善烧伤疤痕的功能和美容效果。从本质上讲，这些技术通过将收缩组织延长多达 50-70% 来降低张力，从而实现更好的静态对准并增加关节表面的活动性。该视频描述了两种组织重排技术的组合应用于先前烧伤引起的增生性疤痕挛缩。作者发现，在进行疤痕修复时，这些技术是重建外科医生武器库中的宝贵部分。

如本例所示，酸性试剂的化学烧伤通过凝血坏死和细胞毒性造成损害。与更常见的热损伤非常相似，这会导致化学物质直接接触的组织中的蛋白质破坏和结构变化。初始治疗包括立即对患处进行低压冲洗，以完全去除病原体并防止扩散。去污可能需要数小时，具体取决于试剂的类型和受伤的程度。然后可以将患者作为典型烧伤病例进行治疗，进行液体复苏并采取体温过低、感染和横纹肌溶解症预防措施。¹ 促进深度烧伤愈合的护理手术努力标准利用早期切除和分层皮肤自体移植物覆盖。² 这种管理既是预防感染发展的手段，也是减少严重疤痕形成的手段。

疤痕形成的发病机制分为三个精确的阶段：炎症、增殖和重塑。³ 其中任何一种的改变都会延迟愈合过程。第一阶段持续数天，通过产生纤维蛋白凝块实现早期止血管理。然后细胞因子反应开始募集负责恢复皮肤屏障的主要细胞类型。增殖期以胶原蛋白和支架分子通过激活真皮深层成纤维细胞形成为主。成纤维细胞还刺激肌成纤维细胞，肌成纤维细胞负责伤口收缩。此时也发生上皮化，也来自细胞在过渡细胞外基质上的迁移。⁴ 成熟和重塑的最后阶段可以持续数年，并且最有可能在疤痕质量方面出现个体差异。

患者的遗传学和组织的特征都在异常的疤痕形成过程中发挥作用。增生性疤痕是指那些凸起到皮肤水平以上但仍保留在皮肤损伤的原始区域内的疤痕，通常是由胶原蛋白过度产生引起的。⁵ 它们可能在涉及网状真皮的各种皮肤损伤后出现，例如外伤、烧伤、手术、皮肤穿孔和传染病。形成的高风险区域包括身体上经历动态紧张的部位或自然紧绷的皮肤区域。增生性瘢痕形成是严重烧伤患者中最常见的瘢痕组织类型，并且主要广泛分布。标志是胶原蛋白失调，III 型胶原蛋白的替代减少。过度紧密的胶原束以及弹性蛋白的缺失（烧伤后约 5 年）和促纤维化 T 细胞会降低皮肤的延展性。² 由此产生的疤痕会形成一个厚厚、轮廓不规则、僵硬、发痒和疼痛的皮肤区域。² 一般来说，烧伤愈合的时间越长，出现病理性疤痕的风险就越大。

在这里，我们介绍了一名其他方面健康的 18 岁男性，他有 6 年化学烧伤的既往病史，位于他的脖子右侧和后部以及他的右侧面部。他之前接受过多次手术，包括皮肤移植和这些增生性疤痕的组织重排。患者的主要抱怨是颈部中线的疤痕组织极度紧绷，严重限制了活动能力，尤其是在娱乐性体育活动期间。该区域包含正常和异常的皮肤，这些皮肤因慢性运动而肥大。

这种手术的适应症是挛缩的释放，沿着兰格线（自然的皮肤褶皱）重新对齐，缓解皮肤紧张，增加活动性，并创造更美观的疤痕外观。⁵ 考虑到该患者广泛的手术史，倾向于采用具有有效结果的小手术。

这种手术没有绝对的禁忌症。每个病例都经过单独评估，以评估最合适的手术干预。在进行此手术之前，应考虑以下因素：吸烟、血糖控制不佳、目前使用类固醇以及增生性疤痕或血管疾病的病史，这些因素可能在围手术期出血和术后愈合中发挥作用。⁶ 此外，在干预之前，应考虑患者的优先事项、休息和恢复能力以及随访或接受额外手术的能力。

对患者的颈部进行调查，以确定最佳位置和要使用的组织。右前颈的小面积和前中线颈的较大面积分别被确定为典型 Z 成形术和 Z 和 VY 成形术的最有利位置。使用无菌标记标记这些位置，并检查正确的 Langer 线对齐。局部麻醉剂沿着标记部位浸润。在中线部位，在中央肢体上做一个切口，两种成形手术的解剖平面都在皮下组织中。使用烧灼和抽吸来控制出血并清理手术区域。蚊子钳有助于钝头切割皮下组织区域，以找到尖端转位的系绳点。然后，通过沿其余线条创建切口来开始 VY 成形术。在成形术的闭合过程中，首先使用单丝 Prolene 缝合线固定尖端以确保正确对齐。然后使用简单的间断缝合线放置缓解张力的缝线和平衡张力的二次缝合。第二次整形术在皮肤移植区域内进行，角度更钝，以将纵向疤痕定向到横向。沿着标记切开后，再次使用镊子钝性地解剖皮下组织，让伤口弹出。使用相同的闭合技术，先放置尖端，然后放置缓解张力的缝合线。

只有在减少增生性瘢痕的非手术治疗失败后，才考虑手术干预。³ 最好在事件发生后等待大约一年，以便有时间让疤痕成熟。⁷ 由于疤痕的相对无血性，出血、移植物吸收不良和进一步损伤的可能性降低。挛缩的治疗通常应通过立即切口松解来完成。这减少了一次手术对皮肤覆盖的要求，从而提供更立竿见影的效果。一旦在烧伤后挛缩中实现松解，就可以考虑皮肤覆盖决策。主要选择是分层皮肤移植物和皮瓣。前者一般用于所有挛缩，允许供体部位独立于受体部位愈合。⁸ 皮瓣的使用更加有限，仅在需要解决开放关节或美容问题的特定情况下使用。当皮肤交界处周围形成收缩带时，局部皮瓣有助于移植物成熟后，伤口不遵循 Langer 张力线，阻碍关节的正常活动范围。这种情况在儿科烧伤人群中尤其如此，因为增生性疤痕无法生长以适应长骨的生长。

在这种情况下，使用的两种皮瓣手术是 Z 成形术和 VY 成形术。Z 成形术会改变疤痕的长度和方向。有多种不同类型的 Z 成形术，根据周围的皮肤和疤痕组织选择配置。最基本的版本由三个等长的肢体组成，形成两个 60° 的三角形皮瓣（图 1）。中肢位于疤痕的轴线上。理论上，这允许挛缩延长约 75% 并重新定向 90°。⁸ 通过调整四肢的长度和角度，可以增加疤痕的延长。但是，太大或太小的角度会使皮瓣进一步复杂化。大于 75° 的角度会导致皮肤紧张过大，而小于 45° 的角度则由于流向尖端的血流受损，导致皮瓣坏死的风险更高。

图 1：Z 成形术。Z-Plasty 手术显示了两个皮瓣的转位。初始线垂直于 Langer 线。通过将皮瓣切开并移位到对角，疤痕会旋转 90°，从而降低张力。 

VY 成形术可用于覆盖小缺陷和加长结构（图 2）。两种手术之间的主要区别在于并发症风险和尺寸考虑。由于保持了皮下蒂，在这种配置中创建的皮瓣具有较低的血管损伤风险，从而降低了皮瓣坏死的风险。² 因此，无需因灌注考虑而限制尺寸，可以创建更个性化的尺寸。原始底面称为前缘，引导三角形的高度，通常是其长度的 1.5 到 2 倍。在决定方向时，三角形的尖端与挛缩对齐，导致额外组织与挛缩一致转座。

图 2：VY-Plasty。此处描述了 VY-Plasty 闭合。它是一种用于小和中等缺损的改良皮瓣，可保留血管供应。制作一个三角形切口，通过缝合外侧和创建的皮瓣来减轻紧张。

术前，外科医生应评估疤痕，评估皮肤松弛度、数量和方向。这些因素决定了最合适的 Z 成形术变体和最有利的位置。外科医生还应评估伤口部位感染的风险，可能让患者预防性使用抗生素，并建议停止使用抗凝剂或抗血小板药物以防止出血过多。最后，对计划切口进行细致的术前标记可确保皮瓣的正确方向和对齐。手术后，患者可以使用非处方止痛药，很少需要麻醉止痛药。手术部位的临床检查应在 1 至 2 天内进行，2 周后可拆线。

Z 成形术和 VY 成形术后最常见的并发症包括皮瓣坏死、伤口感染和皮下血肿的发展。⁹ 伤口张力也可能发生，并导致形成的皮瓣脱落。活板门现象——皮瓣的中央组织由于周围疤痕的向下拉动而升高——也是一种常见的并发症。⁹ 通过仔细的计划和细致的手术技术，大多数并发症都是可以避免的。¹⁰ 告知患者辅助治疗的可能性和进一步手术的必要性很重要。

史蒂文剪刀

#15 手术刀刀片

电烙装置

抽吸装置

钳子

局部麻醉剂

4-0 和 5-0 Prolene 缝合

作者没有与这项工作相关的经济利益需要披露。

本视频文章中提到的患者已同意拍摄，并且知道信息和图像将在网上发布。