Rearranjo tecidual local para queimadura química hipertrófica: zetaplastia e plastia VY

CAPÍTULO 1

Nosso segundo paciente hoje é um jovem de 18 anos que há 6 anos se envolveu em um assalto em que uma pessoa descontente tentava agredir seu pai com ácido sulfúrico. Ele estava na porta na época, com seu pai, e empurrou seu pai para fora do caminho e levou o peso do ácido em seu pescoço direito, rosto e nuca.

Ele passou por provavelmente uma dúzia de operações neste momento e está indo muito bem, exceto que algumas de suas cicatrizes estão extremamente apertadas. Na área da linha média do pescoço, ele tem uma área de pele normal onde o ácido não o queimou e uma área de pele muito anormal no lado oposto. Com o movimento crônico de seu pescoço, isso causou hipertrofia dessa cicatriz, e reorganizar a cicatriz usando um pouco da pele normal e transpondo-a através da pele da cicatriz em forma de zetaplastia permitirá uma diminuição na tensão da cicatriz e, esperançosamente, remodelação da hipertrofia. Isso também permitirá um melhor funcionamento e movimento do pescoço. Ele tem algumas outras pequenas áreas de cicatriz no rosto e no pescoço, onde também haverá uma melhora.

É uma operação relativamente pequena, considerando o que ele teve no passado, incluindo muitos enxertos de pele, mas neste momento, queremos tentar fazer um procedimento menor nele que seja muito eficaz. Essa será uma técnica de zetaplastia e pode haver outra pequena remodelação de tecido que possamos efetuar dessa maneira.

CAPÍTULO 2

Há 2 zetaplastias diferentes que vamos fazer aqui. Há muitas coisas que esse jovem pode ter feito, mas ele queria algo muito pequeno e algo que pudesse ser um pouco eficaz em termos de cuidar de algumas das contraturas em seu pescoço.

Você não pode ver o rosto dele aqui, mas este é o queixo dele, e esta é a clavícula dele, e este é o esterno. Ele vira a cabeça, ele ainda tem uma área um pouco apertada aqui, e ele tem um pouco de pele normal no lado esquerdo do rosto e no pescoço esquerdo, e se a pele normal mais elástica do lado esquerdo pudermos transferir para o lado direito, menos aperto haverá, porque esse é o principal problema, é aperto.

Então, uma coisinha aqui, dentro da área da cicatriz você pode fazer pequenas zetaplastias que podem ser muito eficazes para cuidar de pequenas áreas, desde que você possa puxá-las de cada direção. E então o maior que é de mais interesse está na área da linha média do pescoço na junção entre - a cicatriz muito hipertrófica, quase do tipo quelóide, e o anormal - a pele normal do pescoço e a pele anormal do pescoço. Então, se pudermos cuidar de parte dessa área apertada - aqui, essa faixa apertada - isso permitirá menos aperto, menos tensão nessa cicatriz e a cicatriz pode começar a derreter por conta própria. Então, o que precisamos fazer é encontrar uma maneira de fazer com que um pouco dessa pele extra aqui apareça dessa maneira.

Portanto, parece que ele pode ter tido zetaplastias anteriores no passado. Portanto, não vamos interrompê-los. Podemos fazer uma zetaplastia nesta região com pêlos para tentar trazer um pouco de pele normal pelo pescoço. E aqui está uma zetaplastia anterior que ele tinha aqui também. Dá uma pequena forma em zigue-zague no final de tudo.

Então, aqui está um Z que vamos criar aqui. Os membros devem ser colocados o máximo possível ao longo das linhas de Langer, a natureza transversal. Então, a natureza do aperto e, em seguida, como você vai transpô-lo. Então, isso vai se transpor para aquele local e para aquele local. Este aqui, já que era uma zetaplastia anterior, acho que queremos - para que possamos pegar emprestado um pouco dessa pele, vamos elevá-la e trazê-la, e então isso será algo mais parecido com um Y - veja aquele Y - e então essa dica irá aqui e se transformará em um V. Isso adicionará comprimento nessa dimensão, tornando um pouco menos apertado. Então, uma zetaplastia aqui e uma plastia YV aqui. Não há frouxidão real aqui, então não podemos elevar isso novamente e tentar transmitir isso.

Posso ter uma tesoura Stevens, por favor?

Portanto, queimaduras ácidas no rosto geralmente deixam um lado perfeitamente normal do rosto e um outro lado devastado do rosto. Felizmente, seu rosto parece bom. Foi principalmente o aspecto posterior de seu corpo que sofreu o impacto de tudo.

Vamos ter um pouco mais de local, por favor.

Mas o pescoço estava muito apertado, mas seus enxertos de pele cicatrizam excepcionalmente bem, então eles não são - Obrigado. Com o anestésico local, você pode entrar em um plano de tecido de onde você vai fazer a dissecção, e o fluido anestésico local pode realmente fazer parte da dissecação para você. Então é muito - torna a rotação de elevação mais fácil.

CAPÍTULO 3

Para derme normal - esta é a derme normal, terá um plexo subdérmico. Esse plexo subdérmico será o que supre a pele. Na área onde é enxerto de pele, o enxerto de pele não tem um plexo subdérmico normal. Então, aquele outro enxerto de pele em seu lado direito, terá que ser feito criteriosamente e tem que ser relativamente pequeno para ver como isso vai acontecer.

Então eu incisaria o membro central. Levante isso um pouco. Transpor. Eu irei até lá para poder fazer o segundo corte agora. Levante essa esquina, por favor. Ok, bom. Cauteria. Obrigado. Perfeito.

Então, à medida que puxamos o queixo para cima, isso naturalmente se transpõe um pouco. Encontre os pontos de amarração e traga-os para o outro lado. Isso meio que vai passar por esse caminho. A área cicatrizada não se transpõe tão facilmente porque não é um tecido elástico flexível.

Você entendeu aquele Prolene?

Pela maneira como isso eleva e cruza, acho que posso obter mais alguns milímetros através da cicatriz. Como tenho a exposição, acho que vou prosseguir para minha plastia em V-Y, então vou levantar a aba de pele no pescoço por aqui. Sim, pegue lá, por favor. Cicatriz muito densa. Vai parecer assim.

Então, vamos pegar o Prolene primeiro, por favor. Obrigado. Então, primeiro você faz as pontas de cada uma das zetaplastias. Então, aqui está a dica desse V aqui. Temos um pouco mais aqui, podemos ser capazes de extirpar um pouco dessa cicatriz hipertrófica. Eu costumo tentar evitá-lo, mas acho que será inevitável aqui. E podemos meio que transmitir isso, até que ponto? Provavelmente apenas um centímetro, talvez um pouco mais.

Não sei se temos a sutura azul, o que é bom, então não cortamos todo o cabelo dele.

Você pode puxar um pouco mais o queixo - lá vamos nós.

Descer pela cicatriz até o tecido subcutâneo, não até o tecido profundo. Isso deve dar um bom lançamento.

Sutura, por favor.

Ok, então isso basicamente diminuiu um pouco da tensão, e quero dizer que isso traduzirá a linha de tensão para o final de onde ela está. Você pode ver, ainda há um pouco de tensão, mas isso tornou um pouco dessa tensão central um pouco melhor.

Você quer mudar - ?

Sim, por favor.

Então, mudamos para uma sutura azul, então será menos difícil tirar a sutura e não arrancaremos os pelos da barba enquanto fazemos isso.

Então, até a borda é onde você quer fazer isso para não tornar a ponta da pele isquêmica. E então você trapaceia um pouco em direção à ponta para tirar a tensão da ponta. Isso vai ser difícil de diluir sem tornar essa ponta isquêmica.

Então você tem o ponto de ponta e depois o ponto de alívio de tensão e, em seguida, o resto deles você apenas tenta equilibrá-lo, fazer com que ele se encaixe bem e deixá-lo cicatrizar, principalmente. Então, terminaremos isso em um momento, quando descobrirmos como tornar isso um pouco melhor.

Extirpar ou largar?

Sim, excisar ou sair? Talvez uma injeção de esteróides no futuro. Aliviar a tensão pode torná-lo menos hipertrófico também.

Tiras de Steri?

Então, novamente, suturas para aliviar a tensão nessa ponta. É um pouco do lado isquêmico, então tudo o que você puder fazer para aliviar a tensão com as suturas secundárias tirará a tensão da ponta, que é a parte mais isquêmica. Novamente, este tecido aqui tem um plexo subdérmico normal, enquanto a cicatriz pode ser ferida.

Então aqui temos - tentando entrar em cena aqui - acho que podemos fazer algo assim. Um pouco de sutura de colchão.

O que vai acontecer com isso? Acho que vamos ter que deixar isso. Eu não sei, talvez - vamos ver.

Sim, parece muito ferido. Poderíamos voltar mais tarde com uma injeção de esteróides, tentar melhorar com isso.

Portanto, não vou extirpar esse tecido porque esse pode ser o suprimento de sangue para a ponta desse membro da zetaplastia. Portanto, pode ser um pouco hipertrófico, mas pode se acalmar porque a tensão é aliviada. E se isso não acontecer, então podemos laser e / ou injetá-lo com esteróides. Ou, secundariamente, quando o suprimento de sangue para isso - a ponta da pele melhorar - excise-o, e assim ele o fará - a outra ponta da pele terá reparado. Se fizermos isso agora, a ponta dessa zetaplastia aqui não sobreviverá.

Hem. Mesmo sendo azul, não consigo ver.

Tem outra sutura azul pronta para usar?

Algumas pessoas fazem diferentes técnicas em camadas para a zetaplastia. Alguns usam como uma sutura profunda do tipo Monocryl seguida por um crômico, que funciona bem. Acho que algo simples como uma sutura permanente de monofilamento não é ruim, pois é minimamente inflamatório e vai sair em cerca de uma semana a 2 semanas. Às vezes, pode deixar pequenas manchas de sutura, se você deixá-lo por tanto tempo, sobre onde estava, então essa é a desvantagem. Mas como você está trocando tanto os retalhos de pele, é meio difícil conseguir um fechamento perfeito e, portanto, a sutura interrompida é o que eu recomendo. Às vezes você pode se safar com uma sutura contínua, mas neste caso certamente não acho que seja o caso.

Se você tem uma área de - uma faixa de cicatriz realmente significativa e a cicatriz é bastante hipertrófica, se você colocar a zetaplastia dentro da cicatriz e apenas levá-la para a pele normal em ambos os lados dela, isso pode ser suficiente sem ter que extirpar nenhuma das cicatrizes hipertróficas. Porque se estiver sob uma área de tensão e relaxamento crônicos, e você pode imaginar uma cicatriz nessa direção no pescoço, tensão crônica e relaxamento, ele se tornará hipertrófico. Se você aliviar a tensão, os mediadores celulares que estimulam essa hipertrofia diminuem significativamente e é muito provável que ela se resolva por conta própria, sem extirpá-la. Então é isso que costumamos chamar de reabilitação da cicatriz em vez de uma excisão da cicatriz. Também tentei outras modalidades diferentes de cicatrizes, incluindo laser, para ver se isso é algo que pode afetar a cicatrização geral da ferida e torná-la um pouco melhor.

O membro central da zetaplastia realmente não tem nenhuma tensão, mas às vezes pode involuir, então às vezes você tem que colocá-lo no colchão se estiver tentando se dobrar sobre si mesmo.

Então, você pode pensar em outras maneiras de melhorar essa tensão da cicatriz? Talvez algo mais complicado do que uma pequena zetaplastia? Eu provavelmente posso apenas começar, então eu acho que uma boa parte do tempo você tem ferimentos graves em um lado do pescoço, você pode ter uma quantidade bastante grande de pele normal aqui, então a possibilidade que você pode considerar é colocar um expansor de tecido sob a pele normal do pescoço para expandi-lo, sem qualquer intenção de trazê-lo para o rosto, mas trazê-lo transversalmente pelo pescoço para cuidar da tensão, quebrar o enxerto de pele e trazer tecido normal elástico para diminuir a - a contratura da cicatriz, que é - a pele cicatrizada e enxertada na pele é mais difícil de transpor.

Ok, é isso. Por que você não vem por este lado.

CAPÍTULO 4

Obrigado. Estamos bem, vamos com a lâmina 15 momentaneamente.

Então, isso está dentro dessa área de enxerto de pele de antes, então vamos apenas elevá-lo de uma forma relativamente menor. Existe - as zetaplastias são um pouco mais obtusas, mas saímos em um ângulo de cerca de 90 ° e nos movemos rapidamente para um ângulo de 60 ° ao longo da área dos membros. Isso evita que a ponta da zetaplastia fique muito fina, pois ela quer se contrair e ser muito aguda. Então, começamos a 90° e depois passamos para o ângulo de 60° que queremos.

A direção da zetaplastia é a próxima coisa a considerar, e já decidimos que a zetaplastia funcionaria bem - você quer chegar a cerca de gordura ou - ou tecido subcutâneo solto, e então, você pode ver, a direção no pescoço - a melhor direção da zetaplastia é essa direção em comparação com a outra direção, como deixaria uma cicatriz mais longitudinal em vez de uma cicatriz transversal, então claramente a direção das zetaplastias, para esta zetaplastia, é esta, em oposição à zetaplastia oposta.

Gosto de manter as pontas da zetaplastia intactas - exceto quando se trata de cicatrizes muito grossas, como na área da parte superior do pescoço que acabamos de fazer - que mantém o controle da área que estamos incisando. Depois de perder a tensão na área, você perde um pouco de controle e é um pouco mais difícil fazer suas incisões do jeito que você deseja.

Feito isso, você pode pegar uma pinça, levantar-se por baixo dessa ponta e, em seguida, basta incisá-la e ela a abrirá, e esperamos que nos permita - se a zetaplastia foi projetada corretamente, esperançosamente, ela entrará na direção certa.

Sim, bem em cima do platisma, eu acho que é - na verdade, sim, perfeito.

Sim, eu não queria ir mais fundo.

Sim, perfeito. Você pode conseguir esse, que terá uma boa exposição.

Você pode ver, com isso sendo no enxerto de pele, não há plexo subdérmico, você não pode transpor tão facilmente, e o tecido não é elástico, então é um pouco mais difícil em uma área de cicatrizes significativas.

Vamos nos aprofundar um pouco mais por aqui. Eu acho. Sim. Um pouco.

Aqui, não há tecido subcutâneo clássico, parece muito com músculo platismal, então não será uma zetase clássica no sentido de que você desce até a gordura subcutânea e depois pode transpô-la. Okey. Bom. Náilon. Então, embora essa faixa de tensão tenha melhorado, há uma falta geral de tecido em muitas direções diferentes aqui, então a zetaplastia - aqui, você quer ir para lá ... Isso é como... A zetaplastia torna-se um pouco mais difícil de transpor. Às vezes, eles querem se transpor, o que é sempre muito bom porque é preciso - significa que há muito menos tensão na área.

Vou pegar a tesoura.

Ela os tem, obrigado.

Então, basicamente, orientamos a cicatriz longitudinal em zigue-zague, o que a deixa em uma cicatriz mais transversal e, esperançosamente, haverá menos tensão ou empréstimo do diâmetro transversal, que realmente não tem muito a dar aqui, então os pontos são um pouco mais apertados. E depois para os superiores aqui em cima.

Então ele é um jovem muito ativo, então colocar um expansor de tecido em seu pescoço é um pouco difícil, ele quer ter certeza de que está voltando para a escola e ele é muito ativo nos esportes, então - expansores de tecido no pescoço não são isentos de problemas significativos e complicações potenciais e os expansores de tecido tendem a estar, onde quer que a área em que estejam entrando, Quanto mais mobilidade houver, maior será a taxa de complicações. Portanto, os expansores de tecido do pescoço têm uma taxa de complicação de cerca de 25%.

Temos outro 4-0?

Certo.

Tire a tensão da ponta disso. Essa é a chave.

Então agora você pode ver que pegamos - transpomos uma contratura de banda nessa direção, não está mais lá, e agora temos pontos de canto, suturas de alívio de tensão, e agora vou colocar alguns na transversal intermediária, no meio da zetaplastia. Membro médio.

Saiu um ponto?

Eu acho que esse saiu. Você pode colocar outro lá. Aí está.

Mais um.

Okey.

Muitas dessas suturas são colocadas ao lado da linha de sutura sem dar grandes mordidas, e isso é para evitar causar qualquer isquemia nessas pontas.

Bom. E terminamos.

CAPÍTULO 5

Então, a operação final hoje em nosso jovem com a queimadura com ácido no rosto, ele tinha uma cicatriz muito hipertrófica na região da linha média do pescoço. Ele tinha uma área muito grande de cicatrizes que era como uma bola de cicatriz que você pode ter sido capaz de discernir que era relativamente difícil ver se deveríamos extirpar isso ou não. Optei por não fazer isso para manter uma boa viabilidade do tecido cicatricial restante para permitir uma diminuição da tensão no pescoço. Com a remodelação e a diminuição da tensão, isso pode remodelar até o ponto em que não é mais hipertrófico e quase como um quelóide. Então eu acho que isso vai afetar uma boa melhora na tensão de seu pescoço, e espero que as cicatrizes melhorem com essa mudança na tensão.