Réarrangement tissulaire local pour brûlure chimique hypertrophique : Z-Plasty et VY-Plasty

CHAPITRE 1

Notre deuxième patient aujourd’hui est un jeune homme de 18 ans qui, il y a 6 ans, a été impliqué dans une agression où une personne mécontente essayait d’agresser son père avec de l’acide sulfurique. Il était dans l’embrasure de la porte à ce moment-là, avec son père, et a poussé son père hors du chemin et a pris le gros de l’acide sur son cou droit, son visage et sa nuque.

Il a probablement subi une douzaine d’opérations à ce stade et se porte extrêmement bien, sauf que certaines de ses cicatrices sont extrêmement serrées. Dans la zone de la ligne médiane de son cou, il a une zone de peau normale où l’acide ne l’a pas brûlé et une zone de peau très anormale de son côté opposé. Avec le mouvement chronique de son cou, cela a provoqué une hypertrophie de cette cicatrice, et réarranger la cicatrice en utilisant une partie de la peau normale et en la transposant sur la peau de la cicatrice à la manière d’une plastie en Z permettra une diminution de la tension de la cicatrice et, espérons-le, un remodelage de l’hypertrophie. Cela permettra également un meilleur fonctionnement et un meilleur mouvement de son cou. Il a quelques autres petites zones de cicatrice sur le visage et le cou, où il y aura également une amélioration.

C’est une opération relativement petite, compte tenu de ce qu’il a eu dans le passé, y compris de nombreuses greffes de peau, mais à ce stade, nous voulons essayer de faire une procédure plus petite sur lui qui sera très efficace. Il s’agira d’une technique de plastie en Z et il peut y avoir d’autres petits remodelages tissulaires que nous pourrons peut-être effectuer de cette manière.

CHAPITRE 2

Il y a 2 Z-plasties différentes que nous allons faire ici. Il y a beaucoup de choses que ce jeune homme aurait pu faire, mais il voulait quelque chose de très petit, et quelque chose qui pourrait être un peu efficace pour prendre soin de certaines des contractures sur son cou.

Vous ne pouvez pas voir son visage ici, mais c’est son menton, et c’est sa clavicule, et c’est son sternum. Il tourne la tête, il a encore une petite zone resserrée ici, et il a eu une peau normale sur le côté gauche de son visage et son cou gauche, et si plus la peau normale du côté gauche est élastique que nous pouvons transférer sur son côté droit, moins il y aura de tiraillement, parce que c’est le principal problème. est l’étanchéité.

Donc, une petite chose ici, dans la zone de la cicatrice, vous pouvez faire de petites plasties en Z qui peuvent être très efficaces pour prendre soin de petites zones, à condition que vous puissiez le tirer dans toutes les directions. Et puis le plus grand qui est le plus intéressant se trouve dans la zone de la ligne médiane du cou à la jonction entre - la cicatrice très hypertrophique, presque chéloïde, et l’anormale - la peau normale du cou et la peau anormale du cou. Donc, si nous pouvons nous occuper d’une partie de cette zone serrée - ici, cette bande serrée - alors cela permettra moins d’étanchéité, moins de tension sur cette cicatrice et la cicatrice peut commencer à fondre d’elle-même. Donc, ce que nous devons faire, c’est trouver un moyen d’obtenir un peu de ce skin supplémentaire ici pour qu’il se présente de cette façon.

Il semble donc qu’il ait déjà subi des Z-plasties dans le passé. Nous n’allons donc pas les perturber. Nous pouvons faire une plastie en Z dans cette région pilaire pour essayer d’apporter une peau normale sur le cou. Et voici une plastie en Z qu’il a déjà subie ici. Donne une petite forme en zigzag à la fin de tout cela.

Voici donc un Z que nous allons façonner ici. Les membres doivent être placés autant que possible le long des lignes de Langer, de la nature transversale. Donc, la nature de l’étanchéité, puis comment vous allez la transposer. Donc, cela se transposera à cet endroit et cela à cet endroit. Celui-ci, puisqu’il s’agissait d’une plastie en Z précédente, je pense que nous voulons - pour que nous puissions emprunter une partie de cette peau, nous l’élèverons et l’apporterons, puis ce sera quelque chose qui ressemblera plus à un Y - voyez ce Y - et puis cette pointe ira ici et elle se transformera en V. Cela ajoutera de la longueur dans cette dimension, ce qui rendra un peu moins serré. Donc, une plastie Z ici et une plastie Y-V ici. Il n’y a pas de véritable laxisme ici, donc nous ne pouvons pas élever cela à nouveau et essayer de le faire passer.

Puis-je avoir des ciseaux Stevens, s’il vous plaît ?

Ainsi, les brûlures acides au visage laissent souvent un côté parfaitement normal du visage et un autre côté du visage dévasté. Heureusement, son visage est beau. C’était surtout l’aspect postérieur de son corps qui prenait le poids de tout.

Soyons un peu plus locaux, s’il vous plaît.

Mais le cou était vraiment serré, mais ses greffes de peau guérissent exceptionnellement bien, donc elles ne sont pas - Merci. Avec l’anesthésique local, vous pouvez entrer dans un plan tissulaire de l’endroit où vous allez faire la dissection, et le liquide anesthésique local peut en fait faire une partie de la dissection pour vous. C’est donc très - cela facilite la rotation de l’élévation.

CHAPITRE 3

Pour un derme normal - il s’agit d’un derme normal, il aura un plexus sous-cutané. Ce plexus sous-cutané sera ce qui alimentera la peau. Dans la zone où il s’agit d’une greffe de peau, la greffe de peau n’a pas de plexus sous-cutané normal. Donc, cette autre greffe de peau sur son côté droit, elle devra être faite judicieusement et doit être relativement petite afin de voir comment cela se passera.

J’inciserais donc le membre central. Élevez-le un peu. Transposer. Je vais venir là-bas pour pouvoir faire cette deuxième coupe maintenant. Levez ce coin, s’il vous plaît. D’accord, bien. Cautérisation. Merci. Parfait.

Donc, lorsque nous tirons sur le menton, cela se transposera naturellement un peu. Trouvez les points d’attache et faites-les traverser. Ça va se passer un peu comme ça. La zone cicatricielle ne se transpose pas aussi facilement car il ne s’agit pas d’un tissu élastique flexible.

Vous voyez ce Prolene ?

D’après la façon dont cela s’élève et se croise, je pense que je peux obtenir quelques millimètres de plus à travers la cicatrice. Depuis que j’ai l’exposition, je pense que je vais procéder à ma plastie V-Y, donc je vais soulever le lambeau de peau dans le cou ici. Oui, ramassez là-bas, s’il vous plaît. Cicatrice très dense. C’est ce qui se passera comme ça.

Nous allons donc prendre le Prolene en premier, s’il vous plaît. Merci. Vous faites donc d’abord les pointes de chacune des Z-plasties. Voici donc l’astuce de ce V ici. Nous en avons un peu plus ici, nous pourrions être en mesure d’exciser une partie de cette cicatrice hypertrophique. J’essaie généralement de l’éviter, mais je pense que ce sera inévitable ici. Et nous pouvons en quelque sorte faire passer cela, jusqu’où ? Probablement seulement un centimètre, peut-être un peu plus.

Je ne sais pas si nous avons la suture bleue, ce qui est plutôt sympa, donc nous ne coupons pas tous ses cheveux.

Pouvez-vous tirer un peu plus sur le menton - c’est parti.

Descendre à travers la cicatrice dans le tissu sous-cutané, pas dans les tissus profonds. Cela devrait donner une belle libération.

Suture, s’il vous plaît.

D’accord, cela a essentiellement diminué une partie de la tension, et je veux dire que cela traduira la ligne de tension jusqu’à la fin de l’endroit où elle se trouve. Vous pouvez voir, il y a encore un peu de tension, mais cela a rendu une partie de cette tension centrale un peu meilleure.

Voulez-vous changer - ?

Oui, s’il vous plaît.

Nous sommes donc passés à une suture bleue, il sera donc moins difficile de retirer la suture et nous n’aurons pas à lui épiler les poils de barbe pendant que nous le faisons.

Donc, c’est jusqu’au bord que vous voulez le faire afin de ne pas rendre cette pointe cutanée ischémique. Ensuite, vous le trichez un peu vers la pointe pour soulager la tension de la pointe. Il va être difficile de l’éclaircir sans rendre cette pointe ischémique.

Donc, vous avez le point de pointe, puis le point de soulagement de la tension, puis le reste, vous essayez simplement de l’équilibrer, de le faire bien s’adapter et de le laisser guérir, principalement. Nous terminerons donc cela dans un instant, une fois que nous aurons trouvé comment améliorer un peu cela.

L’exciser ou le laisser ?

Oui, accise ou quitter l’UE ? Peut-être une injection de stéroïdes à l’avenir. Soulager la tension pourrait également la rendre moins hypertrophique.

Des Steri-Strips ?

Encore une fois, des sutures soulageant les tensions sur cette pointe. C’est un peu ischémique, donc tout ce que vous pouvez faire pour enlever la tension avec les sutures secondaires enlèvera la tension de l’extrémité, qui est la partie la plus ischémique. Encore une fois, ce tissu a un plexus sous-cutané normal, tandis que la cicatrice, il peut être blessé.

Donc, nous avons ici - en essayant d’entrer dans le tableau ici - je pense que nous pouvons en quelque sorte faire quelque chose comme ça. Un peu de suture de matelas.

Que va-t-il se passer avec ça ? Je pense que nous allons devoir laisser ça. Je ne sais pas, peut-être - voyons voir.

Oui, il a l’air assez blessé. Nous pourrions revenir plus tard avec une injection de stéroïdes, essayer d’améliorer la situation avec ça.

Je ne vais donc pas exciser ce tissu, car il se peut qu’il s’agisse de l’apport sanguin à l’extrémité de ce membre de la plastie en Z. Il se peut donc qu’il soit un peu hypertrophique, mais qu’il se calme parce que la tension est relâchée. Et si ce n’est pas le cas, nous pouvons soit le laser et/ou l’injecter avec des stéroïdes. Ou, secondairement, lorsque l’apport sanguin à cette pointe cutanée s’améliore, excisez-le, et de cette façon, il - l’autre extrémité cutanée se sera réparée. Si nous le faisons maintenant, la pointe de cette plastie en Z ici ne survivra pas.

Hein. Même s’il est bleu, je ne peux pas le voir.

Vous avez une autre suture bleue prête à l’emploi ?

Certaines personnes utilisent différentes techniques de couches pour la plastie en Z. Certains utilisent comme une suture profonde de type Monocryl suivie d’une chromique, qui fonctionne bien. Je pense que quelque chose de simple comme une suture permanente monofilament n’est pas mauvais, car elle est assez peu inflammatoire et elle va sortir dans environ une semaine à 2 semaines. Il peut parfois laisser de petites taches de suture, si vous le laissez aussi longtemps, à peu près là où il était, donc c’est l’inconvénient. Mais parce que vous changez tellement les lambeaux de peau, il est un peu difficile d’obtenir une fermeture parfaite, et donc la suture interrompue est ce que je recommande. Parfois, vous pouvez vous en sortir avec une suture courante, mais dans ce cas, je ne pense certainement pas que ce soit le cas.

Si vous avez une zone de - une bande cicatricielle vraiment importante et que la cicatrice est assez hypertrophique, si vous mettez la plastie Z à l’intérieur de la cicatrice et que vous l’amenez simplement sur la peau normale de chaque côté de celle-ci, cela peut suffire sans avoir à exciser aucune des cicatrices hypertrophiques. Parce que si c’est sous une zone de tension et de relaxation chroniques, et vous pouvez imaginer une cicatrice dans cette direction sur le cou, une tension chronique et un relâchement, il deviendra hypertrophique. Si vous relâchez la tension, les médiateurs cellulaires qui encouragent cette hypertrophie diminuent considérablement, et il est très probable qu’elle se résolve d’elle-même sans l’exciser. C’est donc ce que nous appelons souvent une réhabilitation de cicatrice au lieu d’une excision de cicatrice. J’ai également essayé d’autres modalités de cicatrices, y compris le laser, pour voir si c’est quelque chose qui pourrait affecter la cicatrisation générale de la plaie et la rendre un peu meilleure.

Le membre central de la Z-plastie n’a pas vraiment de tension dessus, mais peut parfois involuer, donc parfois vous devez le matelasser s’il essaie de se replier sur lui-même.

Alors, pouvez-vous penser à d’autres moyens d’améliorer cette tension cicatricielle ? Peut-être quelque chose de plus complexe qu’une petite plastie en Z ? Je peux probablement commencer, donc je pense que la plupart du temps, vous avez des blessures graves d’un côté du cou, vous pouvez avoir une assez grande quantité de peau normale ici, donc la possibilité que vous pouvez envisager est de placer un expanseur de tissu sous la peau normale du cou pour l’élargir, sans aucune intention de l’amener sur le visage, mais de l’amener transversalement sur le cou pour prendre soin de la tension, briser la greffe de peau et faire entrer du tissu normal élastique pour diminuer la - la contracture cicatricielle, qui est - la peau cicatricielle et greffée de peau est tout simplement plus difficile à transposer.

D’accord, c’est tout. Pourquoi ne venez-vous pas de ce côté-ci.

CHAPITRE 4

Merci. Nous sommes bons, nous allons aller avec la lame de 15 momentanément.

C’est donc dans cette zone de greffe de peau d’avant, nous allons donc simplement l’élever sous une forme relativement mineure. Il y en a - les plasties Z sont un peu plus obtuses, mais nous sortons à un angle d’environ 90 ° et nous nous déplaçons rapidement à un angle de 60 ° le long de la zone des membres. Cela empêche la pointe de la plastie en Z d’être trop mince, car elle veut se contracter et être trop aiguë. Nous commençons donc par être à 90°, puis nous nous déplaçons vers l’angle de 60° que nous voulons.

La direction de la Z-plastie est la prochaine chose à considérer, et nous avons déjà décidé que la Z-plastie ferait bien - vous voulez descendre à environ la graisse ou - ou le tissu sous-cutané lâche, et ensuite, vous pouvez voir, la direction sur le cou - la meilleure direction de la Z-plastie est cette direction par rapport à l’autre direction, car cela laisserait une cicatrice plus longitudinale au lieu d’une cicatrice transversale, il est donc clair que la direction des Z-plasties, pour cette Z-plastie, est celle-ci, par opposition à la Z-plastie opposée.

J’aime garder les pointes de la plastie en Z intactes - sauf lorsqu’il s’agit d’une cicatrice très épaisse, comme sur la zone du haut du cou que nous venons de faire - qui maintient le contrôle de la zone que nous incisons. Une fois que vous avez perdu la tension sur la zone, vous perdez un peu de contrôle et il est un peu plus difficile de faire vos incisions comme vous le souhaitez.

Une fois que c’est fait, vous pouvez prendre une pince, vous mettre sous cette pointe, puis l’inciser et elle l’ouvrira, et elle nous permettra, espérons-le, de - si la plastie en Z a été conçue correctement, elle ira, espérons-le, dans la bonne direction.

Oui, juste au-dessus du platysma là-bas, je pense que c’est - en fait, oui, parfait.

Ouais, je ne voulais pas aller plus loin.

Oui, parfait. Vous pouvez obtenir celui-là, qui aura une bonne exposition.

Vous pouvez voir, avec cela dans la greffe de peau, il n’y a pas de plexus sous-cutané, vous ne pouvez pas vraiment transposer aussi facilement, et le tissu n’est pas élastique, donc c’est un peu plus difficile dans une zone de cicatrisation importante.

Allons un peu plus loin ici. Je pense. oui. Un peu.

Ici, il n’y a pas de tissu sous-cutané classique, cela ressemble à peu près à un muscle platysmal, donc ce ne sera pas une plastie en Z classique dans le sens où vous descendez dans la graisse sous-cutanée et pouvez ensuite la transposer. D’accord. Bon. Nylon. Donc, bien que cette bande de tension se soit améliorée, il y a un manque général de tissu dans de nombreuses directions différentes ici, donc la Z-plastie - ici, vous voulez aller là-bas... C’est comme... La Z-plastie devient un peu plus difficile à transposer. Parfois, ils veulent se transposer, ce qui est toujours très agréable parce que cela prend - cela signifie qu’il y a beaucoup moins de tension sur la zone.

Je vais prendre les ciseaux.

Elle les a, merci.

Nous avons donc essentiellement orienté la cicatrice longitudinale en zigzag, ce qui la laisse dans une cicatrice plus transversale et, espérons-le, il y aura moins de tension ou d’emprunt au diamètre transversal, qui n’a pas vraiment grand-chose à donner ici, donc les points de suture sont un peu plus serrés. Et puis pour les plus hauts ici.

C’est donc un jeune homme très actif, donc mettre un expanseur tissulaire dans son cou est un peu difficile, il veut s’assurer qu’il retourne à l’école et il est très actif dans le sport, donc - les expanseurs tissulaires dans le cou ne sont pas sans problèmes importants et complications potentielles et les expanseurs tissulaires ont tendance à être, où que soit la zone dans laquelle ils vont, Plus il y a de mobilité, plus le taux de complications est élevé. Ainsi, les expanseurs de tissu cervical ont un taux de complications d’environ 25 %.

Avons-nous un autre 4-0 ?

Sûr.

Enlevez la tension de la pointe. C’est la clé.

Alors maintenant, vous pouvez voir que nous avons pris - nous avons transposé une contracture de bande dans cette direction, qui n’est plus là, et maintenant nous avons des points de coin, des sutures qui soulagent la tension, et maintenant je vais juste en mettre quelques-uns dans le transversal intermédiaire, au milieu de la plastie en Z. Membre moyen.

Un point de suture est-il sorti ?

Je pense que celui-là est sorti. Vous pouvez en mettre un autre là-bas. Voilà.

Encore une.

D’accord.

Beaucoup de ces sutures sont toutes placées à côté de la ligne de suture sans prendre de grosses bouchées, et c’est pour éviter de provoquer une ischémie à ces pointes.

Bon. Et c’est fini.

CHAPITRE 5

Donc, la dernière opération aujourd’hui sur notre jeune homme avec la blessure à l’acide au visage, il avait une cicatrice très hypertrophique dans la région de la ligne médiane du cou. Il avait une très grande zone de cicatrice qui était comme une boule de cicatrice que vous avez peut-être pu discerner et qui était relativement difficile à voir si nous devions l’exciser ou non. J’ai choisi de ne pas le faire pour maintenir une bonne viabilité du tissu cicatriciel restant afin de permettre une diminution de la tension dans le cou. Avec le remodelage et la diminution de la tension, cela peut se remodeler au point qu’il n’est plus hypertrophique et presque comme une chéloïde. Je pense donc que cela entraînera une belle amélioration de la tension de son cou, et j’espère que les cicatrices s’amélioreront avec ce changement de tension.