Hipertrofik Kimyasal Yanık için Lokal Doku Yeniden Düzenlemesi: Z-Plasti ve VY-Plasti

Yanık yaralanmalarını takiben hipertrofik skarlaşmanın hastaların% 70'inde meydana geldiği ve potansiyel olarak hem uzun vadeli psikolojik hem de fiziksel morbiditeye neden olduğu gösterilmiştir. Artan depresyon ve anksiyete oranlarının estetik memnuniyetsizlikten kaynaklandığı, hasta rehabilitasyonunu ve müteakip toplumsal etkileşimi etkilediği görülmektedir. Hasarlı doku içinde gelişen kontraktürler nedeniyle hareketlilik tehlikeye girer ve bu da bölgenin hareket açıklığının ve işlevinin azalmasına neden olur. Her iki sekel de hastayı genel olarak düşük bir yaşam kalitesi ile bırakır. Yanık izlerinin hem işlevini hem de kozmetik etkilerini iyileştirmek için Z-plasti ve VY-plasti dahil olmak üzere lokal doku yeniden düzenlemesini içeren cerrahi teknikler kullanılabilir. Esasen, bu teknikler, kasılmış dokunun %50-70'e kadar uzatılması yoluyla gerginlikte bir azalmaya yol açarak, daha iyi statik hizalama ve eklem yüzeyleri üzerinde artan hareketlilik sağlar. Bu video, önceki yanık yaralanmalarından kaynaklanan hipertrofik skar kontraktürlerine uygulanan her iki doku yeniden düzenleme tekniğinin kombinasyonunu göstermektedir. Yazarlar, yara izi revizyonuna yaklaşırken bu teknikleri rekonstrüktif cerrahların silahlarının paha biçilmez bir parçası olarak görüyorlar.

Asidik ajanlardan kaynaklanan kimyasal yanıklar, bu durumda görüldüğü gibi, pıhtılaşma nekrozu ve sitotoksisite yoluyla hasara neden olur. Daha yaygın termal yaralanmalar gibi, bu da kimyasalla doğrudan temas eden dokuda protein yıkımına ve yapısal değişikliklere yol açar. İlk tedavi, ajanı tamamen çıkarmak ve yayılmayı önlemek için etkilenen bölgenin derhal, düşük basınçlı sulamasını içerir. Dekontaminasyon, ajanın türüne ve yaralanmanın boyutuna bağlı olarak saatler sürebilir. Hasta daha sonra sıvı resüsitasyonu ve hipotermi, enfeksiyon ve rabdomiyoliz önlemleri ile tipik bir yanık vakası olarak tedavi edilebilir. ¹ Bakım standardı: Derin yanıklarda iyileşmeyi desteklemek için cerrahi çabalar, erken eksizyon ve bölünmüş kalınlıkta deri otogrefti ile kaplamayı kullanır. ² Bu yönetim, hem enfeksiyon gelişimi için bir profilaksi hem de ciddi yara izinin azaltılması için bir araç olarak iki katına çıkar.

Skar oluşumunun patogenezi üç kesin aşamada ilerler: iltihaplanma, proliferasyon ve yeniden şekillenme. ³ Bunlardan herhangi birinde meydana gelen değişiklik iyileşme sürecini geciktirebilir. Birinci aşama birkaç gün sürer ve burada bir fibrin pıhtısı oluşturularak erken hemostaz yönetimi sağlanır. Daha sonra sitokin reaksiyonları, cilt bariyerinin restorasyonundan sorumlu ana hücre tiplerinin işe alımını başlatır. Proliferatif faz, derin dermal fibroblastlardan aktivasyon yoluyla kollajen ve iskele molekülü oluşumu tarafından baskındır. Fibroblastlar ayrıca yara kasılmasından sorumlu olan miyofibroblastları da uyarır. Epitelizasyon bu zamanda, geçiş hücre dışı matris üzerindeki hücre göçünden de meydana gelir. ⁴ Olgunlaşma ve yeniden şekillenmenin son aşaması yıllarca devam edebilir ve yara izi niteliklerinde bireysel varyasyon için en fazla potansiyele sahiptir.

Hem hastanın genetiği hem de dokunun özellikleri anormal yara izi süreçlerinde rol oynar. Hipertrofik yara izleri, cilt seviyesinin üzerine çıkan, ancak tipik olarak aşırı kollajen üretiminden kaynaklanan, cilt yaralanmasının orijinal alanı içinde kalan yara izleridir. ⁵ Travma, yanıklar, cerrahi, cilt piercingi ve bulaşıcı hastalıklar gibi retiküler dermisi içeren çeşitli cilt yaralanmalarından sonra ortaya çıkabilirler. Oluşum için yüksek riskli alanlar, vücutta dinamik gerginlik yaşayan yerleri veya doğal olarak sıkı cilt alanlarını içerir. Hipertrofik skarlaşma, ciddi şekilde yanmış bir hastada en sık görülen skar dokusu türüdür ve ağırlıklı olarak yaygın olabilir. Ayırt edici özellik, tip III'ün tip I kollajen ile değiştirilmesinin azalmasıyla kollajende bir düzensizliktir. Aşırı sıkı kollajen demetleri, yanıktan yaklaşık 5 yıl sonra eksik elastin ile birlikte ve pro-fibrotik T hücreleri cildin dövülebilirliğini azaltır. ² Ortaya çıkan yara izi, kalın, düzensiz konturlu, sert, kaşıntılı ve ağrılı bir cilt alanı oluşturur. ² Genel olarak, bir yanığın iyileşmesi ne kadar uzun sürerse, patolojik yara izi riski o kadar yüksek olur.

Burada, boynunun sağ ve arkasında ve yüzünün sağ tarafında bulunan altı yaşında kimyasal yanıklar geçmişi olan sağlıklı bir 18 yaşında erkek hastayı sunuyoruz. Deri greftleri ve bu hipertrofik yara izleri için doku yeniden düzenlemeleri de dahil olmak üzere daha önce çok sayıda ameliyat geçirdi. Hastanın başlıca şikayeti, boynunun orta hattındaki skar dokusunda, özellikle eğlence amaçlı spor aktiviteleri sırasında hareketliliği ciddi şekilde sınırlayan aşırı sıkılıktı. Bölge, kronik hareketin bir sonucu olarak hipertrofi geçirmiş hem normal hem de anormal cildi içerir.

Bu ameliyat için endikasyonlar, kontraktürlerin serbest bırakılması, Langer çizgileri (doğal cilt kıvrımları) boyunca yeniden hizalanma, cilt gerginliğinin giderilmesi, hareketliliğin artırılması ve yara izinin kozmetik olarak daha hoş bir görünümünün yaratılmasıdır. ⁵ Bu hastanın kapsamlı cerrahi geçmişi göz önüne alındığında, etkili bir sonucu olan küçük bir prosedür tercih edildi.

Bu ameliyat için mutlak bir kontrendikasyon yoktur. En uygun cerrahi girişim(ler)i değerlendirmek için her vaka ayrı ayrı değerlendirilir. Bu ameliyatı gerçekleştirmeden önce şu faktörler göz önünde bulundurulmalıdır: sigara kullanımı, zayıf glisemik kontrol, mevcut steroid kullanımı ve perioperatif kanama ve postoperatif iyileşmede rol oynayabilecek hipertrofik skar veya vasküler hastalık öyküsü. ⁶ Ek olarak, hasta öncelikleri, dinlenme ve iyileşme yeteneği ve takip etme veya ek prosedürlerden geçme yeteneği müdahaleden önce dikkate alınmalıdır.

Kullanılacak en iyi yeri ve dokuyu belirlemek için hastanın boynu araştırıldı. Sağ ön boynda küçük bir alan ve ön orta hat boynunda daha geniş bir alan, tipik bir Z-plasti ve bir Z- ve VY-plasti için en avantajlı yerler olarak kararlaştırıldı. Bu konumlar steril bir işaretleyici kullanılarak işaretlendi ve doğru Langer hattı hizalaması kontrol edildi. İşaretli bölgelere lokal anestezik infiltre edildi. Orta hat bölgesinde, merkezi ekstremitede bir kesi yapıldı ve her iki plasti prosedürü için diseksiyon düzlemi deri altı dokuda oldu. Kanamayı kontrol altına almak ve cerrahi alanı temizlemek için koter ve aspirasyon kullanıldı. Sivrisinek forsepsleri, uçların transpozisyonu için bir bağ noktası bulmak için deri altı doku alanını künt bir şekilde incelemeye yardımcı oldu. Daha sonra kalan hatlar boyunca kesiler oluşturularak VY plastisine başlandı. Plastinin kapatılmasında, uygun hizalamayı sağlamak için uçları sabitlemek için önce monofilament Prolene sütürler kullanıldı. Daha sonra gerginliği azaltan dikişlerin yerleştirilmesi için basit kesintili dikişler ve gerginliği dengeleyen ikincil sütürler kullanıldı. İkinci plasti, uzunlamasına yara izini enine yöne yönlendirmek için açıları daha geniş olan bir deri greftleme alanı içindeydi. İşaretler boyunca insizyon yapıldıktan sonra, deri altı dokusunu künt bir şekilde incelemek için tekrar forseps kullanıldı ve yaranın açılmasına izin verildi. Aynı kapatma tekniği kullanılarak, önce uç, ardından gerginlik giderici dikişler yerleştirildi.

Cerrahi müdahaleler ancak hipertrofik skarı azaltmak için cerrahi olmayan tedaviler başarısız olduktan sonra düşünülür. ³ Olaydan sonra yaklaşık bir yıl beklemek tercih edilir, bu da yara izinin olgunlaşması için zaman tanır. ⁷ Yara izinin göreceli avaskülaritesi nedeniyle, kanama potansiyeli, zayıf greft alımı ve daha fazla hasar vardır. Kontraktürlerin tedavisi genellikle hemen, insizyonel gevşetme yoluyla tamamlanmalıdır. Bu, tek bir prosedürde cilt örtüsü gereksinimini azaltır ve daha hızlı sonuçlar sağlar. Yanık sonrası bir kontraktürde serbest bırakma sağlandıktan sonra, cilt örtüsü kararları düşünülebilir. Başlıca seçenekler bölünmüş deri greftleri ve deri flepleridir. İlki, genel bir kural olarak tüm kontraktürler için kullanılır ve donör bölgenin alıcı bölgeden bağımsız olarak iyileşmesine izin verir. ⁸ Deri fleplerinin kullanımı daha sınırlıdır, yalnızca açık eklemlerin veya kozmetik kaygıların ele alınması gereken belirli durumlarda kullanılır. Lokal flepler, cilt bileşkesi çevresinde kasılma bantları oluştuğunda greft sonrası olgunlaşmaya yardımcı olur ve yara, eklemlerin normal hareket aralığını engelleyerek Langer'in gerginlik çizgilerini takip etmez. Bu durum, hipertrofik skarların uzun kemiklerin büyümesine uyum sağlamak için büyüyememesi nedeniyle pediatrik yanık popülasyonunda özellikle geçerlidir.

Bu durumda kullanılan iki flep prosedürü Z-plasti ve VY-plasti'dir. Z-plasti prosedürleri bir yara izinin uzunluğunu ve yönünü değiştirir. Çevredeki cilt ve yara dokusuna uyacak şekilde uyarlanmış seçilmiş konfigürasyona sahip çeşitli farklı Z-plasti türleri vardır. En temel versiyon, iki adet 60° üçgen kanat oluşturan üç eşit uzunlukta uzuvdan oluşur (Şekil 1). Orta ekstremite, yara izinin ekseni boyunca yer alır. Bu, kontraktürün teorik olarak yaklaşık% 75 oranında uzamasına ve 90 ° yeniden yönlendirilmesine izin verir. ⁸ Uzuvların uzunluğunu ve açısını ayarlayarak, yara izinin daha fazla uzaması elde edilebilir. Bununla birlikte, çok büyük veya çok küçük açılar flep için daha fazla komplikasyon yaratır. 75°'den büyük açılar çok fazla cilt gerginliğine neden olurken, 45°'den düşük açılar, uçlara giden kan akışının bozulması nedeniyle daha yüksek flep nekrozu riskiyle bağlantılıdır.

Şekil 1: Z-plasti. İki flebin transpozisyonu ile gösterilen Z-Plasti prosedürü. İlk çizgi Langer çizgilerine diktir. Fleplerin kesilmesi ve karşılıklı köşelere transpoze edilmesiyle, yara izi 90° dönüşe maruz kalır ve gerginlik azalır.

VY-plasti, küçük kusurları kapatmak ve yapıları uzatmak için kullanılabilir (Şekil 2). İki prosedür arasındaki temel farklar, komplikasyon riski ve boyutsal hususlar etrafında döner. Bu konfigürasyonda oluşturulan flep, deri altı pedikülünü koruduğu için vasküler uzlaşma riski daha düşüktür ve böylece flep nekrozu riskini azaltır. ² Bu nedenle, perfüzyon hususları nedeniyle boyutlar sınırlandırılmadan, daha kişiselleştirilmiş boyutlar oluşturulabilir. Ön kenar olarak adlandırılan orijinal taban, üçgenin yüksekliğini, genellikle uzunluğunun 1,5 ila 2 katı kadar yönlendirir. Oryantasyona karar verirken, üçgenin ucu kontraktür ile aynı hizaya yerleştirilir ve bu da kontraktüre paralel olarak ekstra dokunun transpozisyonu ile sonuçlanır.

Şekil 2: VY-Plasti. VY-Plasty kapanışı burada tasvir edilmiştir. Küçük ve orta defektler için kullanılan, vasküler beslemeyi koruyan modifiye bir fleptir. Yan tarafları birbirine ve oluşturulan flebe dikerek gerginliği azaltan üçgen bir kesi yapılır. 

Ameliyat öncesi, cerrah yara izini değerlendirmeli, cildi gevşeklik, miktar ve yön açısından değerlendirmelidir. Bu faktörler, Z-plastinin kullanılacak en uygun varyantını ve en avantajlı yeri belirler. Cerrah ayrıca yara yeri enfeksiyonu riskini değerlendirmeli, hastayı potansiyel olarak profilaktik antibiyotiklere yerleştirmeli ve aşırı kanamayı önlemek için antikoagülanların veya antiplatelet ilaçların bırakılmasını önermelidir. Son olarak, planlanan insizyonun ameliyat öncesi titiz bir şekilde işaretlenmesi, fleplerin doğru yönlendirilmesini ve hizalanmasını sağlar. İşlemden sonra hastalar reçetesiz satılan ağrı kesicileri kullanabilir ve nadiren narkotik ağrı kesiciye ihtiyaç duyarlar. Ameliyat bölgesinin klinik muayenesi bir ila iki gün içinde yapılmalıdır ve dikişler 2 hafta sonra alınabilir.

Z-plasti ve VY-plasti prosedürlerinden sonra ortaya çıkan en sık komplikasyonlar flep nekrozu, yara yeri enfeksiyonu ve deri altı hematom gelişimidir. ⁹ Yara gerginliği de oluşabilir ve oluşturulan flebin dökülmesine neden olabilir. Bir flebin merkezi dokusunun, çevredeki yara izinin aşağı doğru çekilmesi nedeniyle yükseldiği tuzak kapısı fenomeni de yaygın bir komplikasyondur. ⁹ Dikkatli bir planlama ve titiz bir cerrahi teknikle çoğu komplikasyon önlenebilir. ¹⁰ Hastaları adjuvan tedavilerin olasılığı ve daha ileri prosedürlere duyulan ihtiyaç konusunda bilgilendirmek önemlidir.

Steven makas

#15 neşter bıçağı

Elektrokoter ünitesi

Emme cihazı

Forseps

Lokal anestezik

4-0 ve 5-0 Prolene sütür

Yazarların bu çalışmayla ilgili olarak ifşa edecekleri hiçbir mali çıkarları yoktur.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.