肥厚性化学火傷のための局所組織再配列:ZプラスティおよびVYプラスティ

火傷による肥厚瘢痕は患者の最大70%に起こることが示されており、長期的な心理的および身体的な罹患率の両方を引き起こす可能性があります。うつ病や不安の発症率の増加は美的不満から生じ、患者のリハビリやその後の社会的交流に影響を及ぼすと考えられています。損傷した組織内に形成される拘縮により可動域が制限され、可動域や機能が低下します。どちらの後遺症も患者の生活の質を全体的に低下させます。Z形成術やVY形成術などの局所組織再配置を伴う外科的技術は、火傷跡の機能性と美容効果の両方を改善するために用いられます。本質的に、これらの技術は収縮組織を最大50〜70%延長させることで緊張を軽減し、静的な位置合わせや関節表面での可動性の向上を可能にします。このビデオでは、過去の火傷による肥大性瘢痕攣縮に両方の組織再配置技術を組み合わせて適用する方法を紹介しています。著者らは、これらの技術を瘢痕再修復に取り組む際に再建外科医の武器庫として非常に貴重なものと考えています。

この症例で見られるように、酸性物質による化学火傷は凝固壊死や細胞毒性による損傷を引き起こします。より一般的な熱損傷と同様に、これは化学物質が直接接触した組織のタンパク質破壊や構造変化を引き起こします。初期治療は、感染部位を即座に低圧で洗浄し、病原体を完全に除去し拡散を防ぐものです。除染には、媒介の種類や損傷の程度によって数時間かかることがあります。その後、患者は典型的な火傷症として治療され、液体蘇生や低体温症、感染症、横紋筋融解症への注意が行われます。¹ 深部火傷の治癒を促進するための標準的な外科的取り組みは、早期切除と分割厚皮膚自己移植によるカバーを用いています。^この 管理は、感染の発症予防と重度の瘢痕の減少の両方を兼ね備えています。

瘢痕形成の病因は、炎症、増殖、再形成の3つの正確な段階で進行します。³ これらのいずれかの変性は治癒の進行を遅らせる可能性があります。第1段階は数日間続き、フィブリン血栓の形成によって早期止血管理が行われます。その後、サイトカイン反応により皮膚バリアの回復に関わる主要な細胞タイプのリクルートが始まります。増殖期は、深部真皮線維芽細胞からの活性化によるコラーゲンおよび足場分子の形成が優勢です。線維芽細胞はまた、創傷収縮を担う筋線維芽細胞を刺激します。この時期に、遷移細胞外マトリックスを通る細胞移動による上皮化も起こります。⁴ 成熟と再形成の最終段階は何年も続くことがあり、瘢痕の質に個人差が最も大きくなります。

患者の遺伝と組織の特徴の両方が異常な瘢痕過程に関与します。肥大性瘢痕とは、皮膚のレベルより上に盛り上がっているものの、損傷の元の領域内に残る瘢痕で、通常はコラーゲンの過剰生成によって引き起こされます。⁵ これらは外傷、火傷、手術、皮膚ピアス、感染症など、網様状真皮に関わるさまざまな皮膚損傷の後に発生します。形成のリスクが高い部位には、動的な緊張を感じる部位や自然に硬い皮膚の部分が含まれます。肥厚性瘢痕は重度の火傷患者で最も一般的な瘢痕組織のタイプであり、主に広範囲に及ぶことがあります。特徴は、コラーゲンの調節障害とタイプIIIの代替がI型コラーゲンに減少することです。過度に硬いコラーゲン束と、火傷後約5年間エラスチンが欠如し、線維化前T細胞は皮膚の可塑性を低下させます。² その結果、皮膚の部分が厚く、不規則に輪郭が描かれ、硬く、かゆみがあり、痛みを伴う部分ができます。^一般的に 、火傷の治癒に時間がかかるほど、病的な瘢痕のリスクは高まります。

ここでは、6歳の前科で首の右側と後ろ、顔の右側に化学火傷を負った過去の病歴がある、健康な18歳の男性を紹介します。彼は皮膚移植や肥大性瘢痕の組織再配列を含む複数の手術を受けていました。患者の主な訴えは、首の中央部の瘢痕組織の極度の締め付けで、特にレクリエーションスポーツ活動中に可動性が著しく制限されていました。この部位には、慢性的な運動の結果として肥大した正常な皮膚と異常な皮膚の両方が含まれています。

この手術の適応症には、拘縮の解除、ランガーライン(自然な皮膚のひだ)に沿った再整列、皮膚の緊張緩和、可動性の向上、そしてより美しく見える瘢痕の見た目を作ることが含まれます。⁵ この患者の広範な手術歴を考慮すると、効果的な治療効果のある小規模な手術が推奨されました。

この手術に絶対的な禁忌はありません。各症例を個別に評価し、最適な外科的介入を評価します。手術を行う前に、喫煙、血糖コントロールの悪さ、現在のステロイド使用、肥大性瘢痕や血管疾患の既往などを考慮し、周術期出血や術後の治癒に影響を及ぼす可能性があります。⁶ さらに、患者の優先順位、休息と回復の可能性、フォローアップや追加処置の受理能力も介入前に考慮すべきです。

患者の首を調査し、最適な位置と組織を決定しました。右前頸部の小さな領域と前正中頸部の広い領域が、それぞれ典型的なZ形成術とZ型およびVY形成術において最も有利な位置と判断されました。これらの位置は無菌マーカーでマーキングされ、ランガー線の正しい位置が確認されました。局所麻酔は標識のある部位に沿って浸透させられました。正中線部位に中央肢に切開が行われ、両手術の剥離面は皮下組織に位置しました。焼灼と吸引を用いて出血を抑え、手術範囲をクリアにしました。蚊の鉗子は皮下組織を鈍く切り離し、先端の移動のためのテザーポイントを見つけるのを助けました。その後、残ったラインに沿って切開をしてVY形成術を開始しました。プラスティの閉鎖では、まずモノフィラメントのプロレン縫合糸を用いて先端を固定し、適切なアライメントを確保しました。その後、単純な中断縫合を用いて緊張緩和用の縫合と張力の平衡を保つ二次縫合を行った。2つ目の形成は皮膚移植部位内で行われ、縦方向の瘢痕を横方向に配置するために角度がより鈍くなっていました。刻印に沿って切開した後、再び鉗子で皮下組織を鈍く剥離し、傷口を開かせました。同じ閉鎖技術が用いられ、まず先端を縫い、次に緊張緩和用の縫合糸を挿入しました。

非外科的治療による肥大瘢痕軽減が失敗した後にのみ外科的介入が検討されます。³ 事件から約1年待つことが望ましく、瘢痕が成熟するまでの時間を確保することが望ましいです。⁷ 瘢痕の比較的無血管化のため、出血のリスクが低く、移植片の収穫不良やさらなる損傷が起こる。拘縮の治療は、一般的に即時切開解除で完了すべきです。これにより、一度の施術で皮膚カバーの必要性が減り、より即時的な効果が得られます。火傷後の拘縮で解放が得られた後は、皮膚の覆いの判断を検討できます。主な選択肢は分割皮膚移植と皮膚皮弁です。前者は一般的にすべての拘束に用いられ、ドナー部位が受給部位から独立して治癒できるようにします。⁸ スキンフラップの使用は限定的で、開いた関節や美容上の懸念が必要な特定の状況でのみ使用されます。局所弁は、皮膚接合部の周囲に収縮帯が形成される移植後の成熟に役立ち、傷がランガーの張力線に沿っていないため、関節の正常な可動域を妨げます。この状況は特に小児の火傷患者群に当てはまります。なぜなら、肥大性瘢痕が長骨の成長に対応するために成長できないからです。

この場合、用いられる2つのフラップ手術はZプラスティとVYプラスティです。Z形成術は瘢痕の長さと向きを変えます。Z形成術にはさまざまな種類があり、周囲の皮膚や瘢痕組織に合わせて選ばれた形状があります。最も基本的なバージョンは、3本の等長の四肢が2本の60°三角形のフラップを形成しています(図1)。中肢は傷跡の軸に沿って位置しています。これにより理論上は約75%の拘縮延長と90°の再向き調整が可能になります。⁸ 四肢の長さと角度を調整することで、瘢痕の延長を増やすことができます。しかし、角度が大きすぎたり小すぎたりすると、フラップにさらなる複雑さが生じます。75°を超える角度は皮膚の緊張が強くなり、45°未満の角度は先端への血流が制限されることで皮弁壊死のリスクが高いと関連しています。

図1:Z形成術。2つのフラップの移位を伴うZ形成術の手順。最初の線はランガー線に垂直です。皮弁を切開して反対側の角に位置移すことで、瘢痕は90度回転し、張力が軽減されます。 

VYプラスティは小さな欠損を隠したり、構造物を長くしたりするために使用できます(図2)。両手技の主な違いは、合併症のリスクと寸法上の考慮事項にあります。この構成で作られたフラップは、皮下ペディクルを維持しているため血管損傷のリスクが低く、フラップ壊死のリスクを低減します。² したがって、灌流の考慮による寸法制限がなくなることなく、より個別化されたサイズを作ることができます。元の底辺はリーディングエッジと呼ばれ、三角形の高さを導き、通常は三角形の長さの1.5倍から2倍です。向きを決定する際には、三角形の先端を拘縮と一直線に配置し、その結果、余分な組織が収縮に沿って移位します。

図2:VY-形成術。ここにVY-プラスティの閉鎖図が示されています。これは小規模および中型欠損に用いられる改良されたフラップで、血管供給を維持します。三角形の切開を行って、側面を縫合して皮弁を形成することで緊張を和らげます。

術前には、外科医が瘢痕を評価し、皮膚の緩み、量、向きを評価します。これらの要素が、最適なZ形成術の変種と最も有利な位置を決定します。外科医は創傷部位感染のリスクも評価し、患者に予防的な抗生物質を投与し、過剰出血を防ぐために抗凝固薬や抗血小板薬の中止を勧めるべきです。最後に、計画された切開部の術前綿密なマーキングにより、フラップの正確な向きと位置合わせが確保されます。処置後は市販の鎮痛剤を使用でき、麻薬性鎮痛剤の必要はほとんどありません。手術部位の臨床検査は1〜2日以内に行われ、縫合糸は2週間後に外すことができます。

ZプラスティおよびVYプラスティ手術後に最もよく起こる合併症には、皮弁壊死、創傷感染、皮下血腫の発生などがあります。9 創傷の緊張も起こり、形成されたフラップの脱落を引き起こすことがあります。トラップ現象(周囲の瘢痕の下向きの引っ張りによって皮弁の中心組織が高くなる現象)も一般的な合併症です。⁹ 慎重な計画と綿密な手術技術により、ほとんどの合併症は回避可能です。¹⁰ 補助治療の可能性やさらなる処置の必要性を患者に伝えることが重要です。

スティーブン・ハサミ

#15 メスブレード

電気焼灼ユニット

吸引装置

鉗子

局所麻酔

4-0および5-0プロリーン縫合

著者には本研究に関して開示すべき金銭的利害関係はありません。

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