Réarrangement tissulaire local pour brûlure chimique hypertrophique : Z-Plasty et VY-Plasty

Il a été démontré que des cicatrices hypertrophiques à la suite de brûlures se produisent chez jusqu’à 70 % des patients, ce qui peut entraîner une morbidité psychologique et physique à long terme. On constate que l’augmentation des taux de dépression et d’anxiété découle de l’insatisfaction esthétique, affectant la réadaptation des patients et l’interaction sociétale ultérieure. La mobilité est compromise par des contractures qui se développent dans les tissus endommagés, entraînant une diminution de l’amplitude des mouvements et de la fonction de la zone. Les deux séquelles laissent le patient avec une diminution globale de la qualité de vie. Des techniques chirurgicales impliquant un réarrangement local des tissus, y compris la plastie en Z et la plastie VY, peuvent être utilisées pour améliorer à la fois la fonction et les effets esthétiques des cicatrices de brûlures. Essentiellement, ces techniques permettent une diminution de la tension grâce à un allongement des tissus contractés allant jusqu’à 50 à 70 %, ce qui permet un meilleur alignement statique et une mobilité accrue sur les surfaces articulaires. Cette vidéo illustre la combinaison des deux techniques de réarrangement tissulaire appliquées aux contractures de cicatrices hypertrophiques résultant de brûlures antérieures. Les auteurs trouvent que ces techniques sont une partie inestimable de l’arsenal d’un chirurgien reconstructeur lorsqu’il s’agit de réviser une cicatrice.

Les brûlures chimiques causées par des agents acides, comme on le voit dans ce cas, causent des dommages par nécrose de la coagulation et cytotoxicité. Tout comme les blessures thermiques plus courantes, cela entraîne la destruction des protéines et des changements structurels dans les tissus directement contactés par le produit chimique. Le traitement initial consiste en une irrigation immédiate à basse pression de la zone touchée afin d’éliminer complètement l’agent et d’empêcher la propagation. La décontamination peut prendre des heures selon le type d’agent et l’étendue de la blessure. Le patient peut ensuite être traité comme un cas de brûlure typique, avec une réanimation liquidienne et des précautions contre l’hypothermie, l’infection et la rhabdomyolyse. ¹ Les efforts chirurgicaux standard pour favoriser la guérison des brûlures profondes utilisent l’excision précoce et la couverture avec une autogreffe de peau d’épaisseur divisée. ² Cette prise en charge sert à la fois de prophylaxie contre le développement de l’infection et de moyen de réduire les cicatrices graves.

La pathogenèse de la formation des cicatrices progresse en trois phases précises : l’inflammation, la prolifération et le remodelage. ³ L’altération de l’un d’entre eux peut retarder le processus de guérison. La première étape dure plusieurs jours et la prise en charge précoce de l’hémostase est obtenue par la création d’un caillot de fibrine. Ensuite, les réactions cytokiniques déclenchent le recrutement des principaux types de cellules responsables de la restauration de la barrière cutanée. La phase proliférative est prédominée par la formation de collagène et de molécules d’échafaudage par activation à partir de fibroblastes dermiques profonds. Les fibroblastes stimulent également les myofibroblastes, qui sont responsables de la contraction de la plaie. L’épithélialisation se produit également à ce moment à partir de la migration cellulaire sur la matrice extracellulaire transitionnelle. ⁴ La phase finale de maturation et de remodelage peut se poursuivre pendant des années et présente le plus grand potentiel de variation individuelle des qualités cicatricielles.

La génétique d’un patient et les traits du tissu jouent un rôle dans les processus de cicatrisation anormaux. Les cicatrices hypertrophiques sont celles qui sont surélevées au-dessus du niveau de la peau mais restent dans la zone d’origine de la lésion cutanée, résultant généralement d’une surproduction de collagène. ⁵ Ils peuvent survenir après une variété de lésions cutanées impliquant le derme réticulaire, telles que des traumatismes, des brûlures, une intervention chirurgicale, un piercing cutané et des maladies infectieuses. Les zones à haut risque de formation comprennent les endroits du corps qui subissent une tension dynamique ou les zones de peau naturellement tendue. La cicatrisation hypertrophique est le type de tissu cicatriciel le plus courant chez un patient gravement brûlé et peut être principalement répandue. La caractéristique est une dérégulation du collagène avec le remplacement réduit du collagène de type III par du collagène de type I. Des faisceaux de collagène excessivement serrés, ainsi que l’absence d’élastine – pendant environ 5 ans après une brûlure – et les lymphocytes T pro-fibrotiques diminuent la malléabilité de la peau. ² La cicatrice qui en résulte crée une zone de peau épaisse, irrégulièrement profilée, raide, qui démange et qui est douloureuse. ² En général, plus une brûlure met du temps à guérir, plus le risque de cicatrisation pathologique est élevé.

Nous présentons ici un homme de 18 ans par ailleurs en bonne santé avec des antécédents médicaux de brûlures chimiques de six ans situées à droite et à l’arrière de son cou, et du côté droit de son visage. Il avait déjà subi de multiples interventions chirurgicales, notamment des greffes de peau et des réarrangements tissulaires pour ces cicatrices hypertrophiques. La principale plainte du patient était une tension extrême dans le tissu cicatriciel au milieu de son cou, limitant gravement la mobilité, en particulier lors d’activités sportives récréatives. La zone contient à la fois une peau normale et anormale qui a subi une hypertrophie à la suite d’un mouvement chronique.

Les indications de cette chirurgie sont la libération des contractures, le réalignement le long des lignes de Langer (plis naturels de la peau), soulageant la tension cutanée, augmentant la mobilité et créant une apparence plus esthétique de la cicatrice. ⁵ Compte tenu des nombreux antécédents chirurgicaux de ce patient, une petite procédure avec un résultat efficace a été privilégiée.

Il n’y a pas de contre-indications absolues à cette chirurgie. Chaque cas est évalué individuellement afin de déterminer l’intervention chirurgicale la plus appropriée. Avant d’effectuer cette chirurgie, il faut prendre en considération les facteurs suivants : tabagisme, mauvais contrôle glycémique, utilisation actuelle de stéroïdes et antécédents de cicatrices hypertrophiques ou de maladie vasculaire, qui peuvent jouer un rôle dans les saignements périopératoires et la cicatrisation postopératoire. ⁶ De plus, les priorités du patient, la capacité de se reposer et de récupérer, et la capacité de faire un suivi ou de subir des procédures supplémentaires doivent être prises en compte avant l’intervention.

Le cou du patient a été examiné afin de déterminer le meilleur emplacement et le meilleur tissu à utiliser. Une petite zone sur la partie antérieure droite du cou et une zone plus grande sur la ligne médiane antérieure du cou ont été choisies comme les emplacements les plus avantageux pour une plastie en Z typique et une plastie en Z et en VY, respectivement. Ces emplacements ont été marqués à l’aide d’un marqueur stérile et vérifiés pour s’assurer que l’alignement correct des lignes de Langer était correct. Un anesthésique local a été infiltré le long des sites marqués. Au site médian, une incision dans le membre central a été pratiquée, le plan de dissection pour les deux procédures de plastie étant dans le tissu sous-cutané. La cautérisation et l’aspiration ont été utilisées pour contrôler le saignement et dégager le champ opératoire. Les pinces à moustiques ont permis de disséquer brutalement la zone du tissu sous-cutané afin de localiser un point d’attache pour la transposition des pointes. Ensuite, la VY-plastie a commencé en créant des incisions le long des lignes restantes. Lors de la fermeture de la plastie, les premières sutures monofilament Prolene ont été utilisées pour fixer les pointes afin d’assurer un alignement approprié. De simples sutures interrompues ont ensuite été utilisées pour la mise en place de points de suture soulageant la tension et de sutures secondaires équilibrant la tension. La deuxième plastie a été réalisée dans une zone de greffe de peau, avec les angles plus obtus pour orienter la cicatrice longitudinale dans la direction transversale. Après l’incision le long des marques, des pinces ont de nouveau été utilisées pour disséquer brutalement le tissu sous-cutané, permettant à la plaie de s’ouvrir. La même technique de fermeture a été utilisée, en plaçant d’abord l’embout puis les sutures de soulagement.

Les interventions chirurgicales ne sont envisagées qu’après l’échec des thérapies non chirurgicales visant à réduire la cicatrice hypertrophique. ³ Il est préférable d’attendre environ un an après l’événement, ce qui laisse le temps à la maturation de la cicatrice. ⁷ En raison de l’avascularisation relative de la cicatrice, il y a un risque réduit de saignement, une mauvaise prise de greffe et d’autres dommages. Le traitement des contractures doit généralement être complété par une libération incisionnelle immédiate. Cela réduit la nécessité d’un couvre-peau en une seule procédure, ce qui permet d’obtenir des résultats plus immédiats. Une fois que la libération a été obtenue dans une contracture post-brûlure, des décisions de couverture cutanée peuvent être envisagées. Les principales options sont les greffes de peau fendue et les lambeaux de peau. Le premier est utilisé pour toutes les contractures en règle générale, permettant au site donneur de guérir indépendamment du site receveur. ⁸ L’utilisation de lambeaux cutanés est plus limitée, n’étant utilisée que dans des situations spécifiques lorsque des articulations ouvertes ou des problèmes esthétiques doivent être traités. Les lambeaux locaux sont utiles après la maturation post-greffe lorsque des bandes de contraction se forment autour de la jonction cutanée et que la plaie ne suit pas les lignes de tension de Langer, ce qui entrave l’amplitude de mouvement normale des articulations. Cette situation est particulièrement vraie dans la population pédiatrique brûlée en raison de l’incapacité des cicatrices hypertrophiques à se développer pour s’adapter à la croissance des os longs.

Les deux procédures de lambeau utilisées, dans ce cas, sont la plastie Z et la plastie VY. Les procédures de plastie Z modifient la longueur et l’orientation d’une cicatrice. Il existe une variété de différents types de plasties Z, avec une configuration choisie adaptée pour s’adapter à la peau environnante et au tissu cicatriciel. La version la plus basique se compose de trois membres de longueur égale qui forment deux lambeaux triangulaires à 60° (Figure 1). Le membre moyen est situé le long de l’axe de la cicatrice. Cela permet théoriquement un allongement de la contracture d’environ 75 % et une réorientation de 90°. ⁸ En ajustant la longueur et l’angle des membres, on peut obtenir un allongement accru de la cicatrice. Cependant, des angles trop grands ou trop petits créent d’autres complications pour le volet. Les angles supérieurs à 75° provoquent une tension cutanée trop importante, tandis que les angles inférieurs à 45° sont liés à un risque plus élevé de nécrose du lambeau en raison d’un flux sanguin compromis vers les pointes.

Figure 1 : Z-Plastie. La procédure Z-Plasty illustrée par la transposition des deux lambeaux. La ligne initiale est perpendiculaire aux lignes de Langer. En incisant et en transposant les rabats aux coins opposés, la cicatrice subit une rotation de 90°, diminuant la tension.

La plastie VY peut être utilisée pour couvrir les petits défauts et allonger les structures (Figure 2). Les principales différences entre les deux procédures tournent autour du risque de complication et de considérations dimensionnelles. Le lambeau créé dans cette configuration présente un risque plus faible d’atteinte vasculaire en raison du maintien de son pédicule sous-cutané, réduisant ainsi le risque de nécrose du lambeau. ² Par conséquent, sans que les dimensions ne soient limitées pour des raisons de perfusion, des tailles plus individualisées peuvent être créées. La base d’origine, appelée bord d’attaque, guide la hauteur du triangle, généralement de 1,5 à 2 fois sa longueur. Lors de la décision d’orientation, la pointe du triangle est placée dans l’alignement de la contracture, ce qui entraîne la transposition de tissu supplémentaire dans l’alignement de la contracture.

Figure 2 : Plastie VY. La fermeture VY-Plasty est représentée ici. Il s’agit d’un lambeau modifié utilisé pour les petits et moyens défauts, qui préserve l’approvisionnement vasculaire. Une incision triangulaire est pratiquée qui soulage la tension en suturant les côtés latéraux l’un à l’autre et au lambeau créé. 

Avant l’opération, le chirurgien doit évaluer la cicatrice, en évaluant la laxité, la quantité et l’orientation de la peau. Ces facteurs déterminent la variante de plastie en Z la plus appropriée à utiliser et l’emplacement le plus avantageux. Le chirurgien doit également évaluer le risque d’infection du site de la plaie, en plaçant potentiellement le patient sous antibiotiques prophylactiques et en conseillant l’arrêt des anticoagulants ou des antiagrégants plaquettaires pour prévenir les saignements excessifs. Enfin, un marquage préopératoire méticuleux de l’incision prévue assure une orientation et un alignement corrects des volets. Après la procédure, les patients peuvent utiliser des analgésiques en vente libre et auraient rarement besoin d’un soulagement de la douleur narcotique. L’examen clinique du site chirurgical doit avoir lieu dans un délai d’un à deux jours, et les sutures peuvent être retirées après 2 semaines.

Les complications les plus courantes survenant après les procédures de plastie Z et de plastie VY comprennent la nécrose du lambeau, l’infection de la plaie et le développement d’un hématome sous-cutané. ⁹ Une tension de la plaie peut également se produire et provoquer une desquamation du lambeau créé. Le phénomène de la trappe, c’est-à-dire que le tissu central d’un lambeau s’élève en raison de la traction vers le bas de la cicatrice environnante, est également une complication courante. ⁹ Avec une planification minutieuse et une technique chirurgicale méticuleuse, la plupart des complications peuvent être évitées. ¹⁰ Il est important d’informer les patients de la possibilité de traitements adjuvants et de la nécessité d’autres procédures.

Ciseaux Steven

#15 Lame de scalpel

Unité d’électrocautérisation

Dispositif d’aspiration

Forceps

Anesthésie locale

Suture Prolene 4-0 et 5-0

Les auteurs n’ont aucun intérêt financier à divulguer en relation avec ce travail.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.