1. Introducción

2. Abordaje quirúrgico

un. Disección

b. Transposición y sutura del colgajo

3. Z-Plasty y VY-Plasty

4. Segunda Z-Plasty

5. Observaciones postoperatorias

Se ha demostrado que la cicatrización hipertrófica después de lesiones por quemaduras ocurre en hasta el 70% de los pacientes, lo que puede causar morbilidad psicológica y física a largo plazo. Se observa que el aumento de las tasas de depresión y ansiedad surge de la insatisfacción estética, lo que afecta la rehabilitación del paciente y la posterior interacción social. La movilidad se ve comprometida por las contracturas que se desarrollan dentro del tejido dañado, lo que lleva a una disminución del rango de movimiento y la función del área. Ambas secuelas dejan al paciente con una disminución general de la calidad de vida. Las técnicas quirúrgicas que implican el reordenamiento local del tejido, incluida la Z-plastia y la VY-plastia se pueden emplear para mejorar tanto la función como los efectos cosméticos de las cicatrices de quemaduras. Esencialmente, estas técnicas provocan una disminución de la tensión a través de un alargamiento del tejido contraído de hasta el 50-70%, lo que permite una mejor alineación estática y una mayor movilidad sobre las superficies articulares. Este video muestra la combinación de ambas técnicas de reordenamiento tisular aplicadas a las contracturas cicatriciales hipertróficas resultantes de lesiones por quemaduras previas. Los autores consideran que estas técnicas son una parte invaluable de un arsenal de cirujanos reconstructivos cuando se acercan a la revisión de cicatrices.  


<h4>CAPÍTULO 1</h4>

Nuestro segundo paciente hoy es un joven de 18 años que hace 6 años estuvo involucrado en un asalto donde una persona descontenta intentaba agredir a su padre con ácido sulfúrico. Estaba en la puerta en ese momento, con su padre, y empujó a su padre fuera del camino y tomó la peor parte del ácido en su cuello derecho y cara y la parte posterior de su cuello.

Se ha sometido probablemente a una docena de operaciones en este momento y lo está haciendo extremadamente bien, excepto que algunas de sus cicatrices son extremadamente apretadas. En el área de la línea media de su cuello, tiene un área de piel normal donde el ácido no lo quemó y un área de piel muy anormal en su lado opuesto. Con el movimiento crónico de su cuello, ha causado hipertrofia de esa cicatriz, y reorganizar la cicatriz usando parte de la piel normal y transponiéndola a través de la piel de la cicatriz en una forma de Z-plastia permitirá una disminución en la tensión de la cicatriz y, con suerte, la remodelación de la hipertrofia. Eso también permitirá un mejor funcionamiento y movimiento a su cuello. Tiene un par de otras pequeñas áreas de cicatriz en la cara y el cuello, donde también habrá una mejora.

Es una operación relativamente pequeña, considerando lo que ha tenido en el pasado, incluidos muchos injertos de piel, pero en este momento, queremos tratar de hacerle un procedimiento más pequeño que sea muy eficaz. Esa será una técnica de plastia en Z y puede haber otra pequeña remodelación de tejidos que podamos efectuar de esa manera.

<h4>CAPÍTULO 2</h4>

Hay 2 diferentes Z-plastias que vamos a hacer aquí. Hay muchas cosas que este joven puede haber hecho, pero quería algo muy pequeño, y algo que pudiera ser un poco efectivo en términos de cuidar algunas de las contracturas en su cuello.

No puedes ver su cara aquí, pero esta es su barbilla, y esta es su clavícula, y este es su esternón. Gira la cabeza, todavía tiene un área un poco tensa aquí, y ha tenido algo de piel normal en el lado izquierdo de la cara y el cuello izquierdo, y si la piel normal más elástica del lado izquierdo podemos transferir a su lado derecho, menos tensión habrá, porque ese es el principal problema, es rigidez.

Entonces, una pequeña cosa aquí, dentro del área de la cicatriz puede hacer pequeñas plastias en Z que pueden ser muy efectivas para cuidar áreas pequeñas, siempre y cuando pueda tirar de ella desde cada dirección. Y luego el más grande que es de más interés está en el área de la línea media del cuello en la unión entre la cicatriz muy hipertrófica, casi queloide, y la anormal, la piel normal del cuello y la piel anormal del cuello. Entonces, si podemos cuidar parte de esa área apretada, aquí, esta banda apretada, entonces eso permitirá menos tensión, menos tensión en esa cicatriz y la cicatriz puede comenzar a derretirse por sí sola. Entonces, lo que tenemos que hacer es encontrar una manera de obtener algo de esta piel extra aquí para que se vea de esa manera.

Así que parece que pudo haber tenido anteplastias en Z en el pasado. Así que no los interrumpiremos. Podemos hacer una Z-plastia en esta región con cabello para tratar de llevar un poco de piel normal a través del cuello. Y aquí hay una plastia en Z anterior que tuvo aquí, también. Da un poco de forma en zigzag al final de todo.

Así que aquí hay una Z que vamos a crear aquí. Las extremidades deben colocarse tanto como sea posible a lo largo de las líneas de Langer, la naturaleza transversal. Entonces, la naturaleza de la rigidez, y luego cómo la vas a transponer. Así que eso se trasladará a ese lugar y eso a ese lugar. Este aquí, ya que fue una plastia en Z anterior, creo que queremos, así que podemos tomar prestada algo de esa piel, la elevaremos y la cruzaremos, y luego esto será algo más parecido a una Y, vea esa Y, y luego este consejo irá aquí y se convertirá en una V. Eso agregará longitud en esta dimensión, por lo tanto, hará un poco menos apretado. Así que una plastia en Z aquí y una plastia Y-V aquí. No hay laxitud real aquí, así que no podemos elevar esto de nuevo y tratar de transmitirlo.

¿Puedo tener unas tijeras Stevens, por favor?

Por lo tanto, las quemaduras con ácido en la cara a menudo dejan un lado perfectamente normal de la cara y un otro lado devastado de la cara. Afortunadamente, su rostro se ve bien. Fue principalmente la cara posterior de su cuerpo lo que se llevó la peor parte de todo.

Vamos a tener un poco más de local, por favor.

Pero el cuello estaba muy apretado, pero sus injertos de piel se curan excepcionalmente bien, por lo que no lo son, gracias. Con el anestésico local, puede entrar en un plano de tejido donde va a hacer la disección, y el líquido anestésico local puede hacer parte de la disección por usted. Así que es muy, facilita la rotación de elevación.

<h4>CAPÍTULO 3</h4>

Para la dermis normal: esta es la dermis normal, tendrá un plexo subdérmico. Ese plexo subdérmico será lo que suministre la piel. En el área donde se realiza el injerto de piel, el injerto de piel no tiene un plexo subdérmico normal. Así que ese otro injerto de piel en su lado derecho, tendrá que hacerse juiciosamente y tiene que ser relativamente pequeño para ver cómo va.

Así que incidiría la extremidad central. Levanta eso un poco. Transponer. Iré allí para poder hacer ese segundo corte ahora. Levanta esa esquina, por favor. Bien, bien. Cauterio. Gracias. Perfecto.

Entonces, a medida que tiramos de la barbilla, esto naturalmente se transpondrá un poco. Encuentra los puntos de anclaje y llévalos. Esto pasará de esa manera. El área cicatrizada no se transpone tan fácilmente porque no es tejido elástico flexible.

¿Tienes ese Prolene?

Por la forma en que esto se eleva y cruza, creo que puedo obtener unos milímetros más a través de la cicatriz. Como tengo la exposición, creo que voy a proceder a mi plastia V-Y, así que levantaré el colgajo de piel en el cuello a lo largo de aquí. Sí, recoge allí, por favor. Cicatriz muy densa. Se encontrará de esa manera.

Así que tomaremos el Prolene primero, por favor. Gracias. Así que primero haces las puntas de cada una de las Z-plastias. Así que aquí está la punta de esa V aquí. Tenemos algo más aquí, podríamos extirpar algo de esa cicatriz hipertrófica. Por lo general, trato de evitarlo, pero creo que será inevitable aquí. Y podemos llevar eso a través, ¿hasta dónde llegamos? Probablemente solo un centímetro, tal vez un poco más.

No sé si tenemos la sutura azul, que es algo agradable, así que no le cortamos todo el pelo.

¿Puedes levantar un poco más la barbilla, ahí vamos?

Bajar a través de la cicatriz hacia el tejido subcutáneo, no hacia el tejido profundo. Eso debería dar una buena liberación.

Sutura, por favor.

Bien, eso básicamente ha disminuido parte de la tensión, y quiero decir que traducirá la línea de tensión hasta el final de donde está. Puedes ver, todavía hay un poco de tensión, pero ha hecho que parte de esa tensión central sea un poco mejor.

¿Quieres cambiar - ?

Sí, por favor.

Así que hemos cambiado a una sutura azul, por lo que será menos difícil sacar la sutura y no le arrancaremos el pelo de la barba mientras lo hacemos.

Entonces, justo al borde es donde quieres hacerlo para que no hagas que la punta de la piel sea isquémica. Y luego lo engañas un poco hacia la punta para quitar la tensión de la punta. Eso va a ser difícil de diluir sin hacer que esta punta sea isquémica.

Así que tienes la puntada de punta y luego la puntada para aliviar la tensión y luego el resto de ellas simplemente tratas de equilibrarla, hacer que encaje bien y dejar que se cure, principalmente. Así que terminaremos eso en un momento una vez que descubramos cómo hacerlo un poco mejor.

¿Eliminarlo o dejarlo?

Sí, ¿impuestos especiales o permisos? Tal vez una inyección de esteroides en el futuro. Aliviar la tensión también podría hacer que se vuelva menos hipertrófica.

¿Steri-Strips?

Así que de nuevo, suturas para aliviar la tensión en esa punta. Está un poco en el lado isquémico, por lo que cualquier cosa que pueda hacer para eliminar la tensión con las suturas secundarias eliminará la tensión de la punta, que es la parte más isquémica. Una vez más, este tejido aquí tiene un plexo subdérmico normal, mientras que la cicatriz, puede estar lesionada.

Así que aquí tenemos, tratando de entrar en escena, creo que podemos hacer algo como esto. Un poco de sutura de colchón.

¿Qué va a pasar con eso? Creo que vamos a tener que dejar eso. No sé, tal vez, veamos.

Sí, se ve bastante herido. Podríamos volver más tarde con una inyección de esteroides, tratar de mejorarlo con eso.

Así que no voy a extirpar ese tejido porque ese puede ser el suministro de sangre a la punta de esa extremidad de plastia en Z. Así que puede ser un poco hipertrófico, pero puede calmarse porque la tensión se alivia. Y si no lo hace, entonces podemos inyectarlo con láser y / o inyectarlo con esteroides. O, secundariamente, cuando el suministro de sangre a esa punta de la piel mejora, extirparla, y de esa manera lo hará, la otra punta de la piel se habrá reparado. Si lo hacemos ahora, la punta de esa Z-plastia aquí no sobrevivirá.

Eh. Aunque es azul, no puedo verlo.

¿Tienes otra sutura azul lista para usar?

Algunas personas hacen diferentes técnicas en capas para la Z-plastia. Algunos usan como una sutura profunda de tipo monocrilo seguida de una crómica, que funciona bien. Creo que algo simple como una sutura permanente de monofilamento no es malo, ya que es mínimamente inflamatorio y saldrá en aproximadamente una semana a 2 semanas. A veces puede dejar pequeñas manchas de sutura, si lo dejas en tanto tiempo, aproximadamente donde estaba, así que esa es la desventaja. Pero debido a que estás cambiando tanto los colgajos de piel, es un poco difícil conseguir un cierre perfecto, y por lo tanto la sutura interrumpida es lo que recomiendo. A veces puedes salirte con la tuya con una sutura para correr, pero en este caso ciertamente no creo que ese sea el caso.

Si tiene un área de una banda cicatricial realmente significativa y la cicatriz es bastante hipertrófica, si coloca la plastia en Z dentro de la cicatriz y simplemente la lleva a la piel normal a ambos lados, eso puede ser suficiente sin tener que extirpar ninguna de las cicatrices hipertróficas. Porque si está debajo de un área de tensión y relajación crónica, y puedes imaginar una cicatriz en esta dirección en el cuello, tensión crónica y relajación, se volverá hipertrófica. Si alivia la tensión, los mediadores celulares que fomentan esa hipertrofia disminuyen significativamente, y es muy probable que se resuelva por sí sola sin extirparla. Así que eso es a lo que a menudo nos referimos como una rehabilitación de la cicatriz en lugar de una escisión de la cicatriz. También probé otras modalidades diferentes de cicatrices, incluido el láser, para ver si eso es algo que podría afectar la cicatrización general de la herida y mejorarla un poco.

La extremidad central de la Z-plastia realmente no tiene ninguna tensión, pero a veces puede involucionar, por lo que a veces tienes que colcharla si está tratando de doblarse sobre sí misma.

Entonces, ¿puedes pensar en otras formas de mejorar esta tensión de la cicatriz? ¿Tal vez algo más complicado que una pequeña plastia en Z? Probablemente pueda comenzar, así que creo que una buena cantidad de veces que tienes lesiones graves en un lado del cuello, puedes tener una cantidad bastante grande de piel normal aquí, por lo que la posibilidad que puedes considerar es colocar un expansor de tejido debajo de la piel normal del cuello para expandirla, Sin ninguna intención de llevarlo a la cara, sino llevarlo transversalmente a través del cuello para cuidar la tensión, romper el injerto de piel y traer tejido elástico normal para disminuir la contractura de la cicatriz, que es - la piel cicatrizada e injertada en la piel simplemente es más difícil de transponer.

Bien, eso es todo. ¿Por qué no vienes por este lado?

<h4>CAPÍTULO 4</h4>

Gracias. Estamos bien, iremos con la hoja 15 momentáneamente.

Así que esto está dentro de esta área de injerto de piel de antes, por lo que simplemente lo elevaremos en una forma relativamente menor. Las plastias en Z son un poco más obtusas, pero salimos en un ángulo de aproximadamente 90 ° y nos movemos rápidamente a un ángulo de 60 ° a lo largo del área de las extremidades. Eso evita que la punta de la Z-plastia sea demasiado delgada, ya que quiere contraerse y ser demasiado aguda. Así que comenzamos siendo 90 ° y luego nos movemos al ángulo de 60 ° que queremos.

La dirección de la Z-plastia es lo siguiente a considerar, y ya hemos decidido que la Z-plastia haría bien - usted quiere llegar a la grasa o - o tejido subcutáneo suelto, y luego, puede ver, la dirección en el cuello - la mejor dirección de la Z-plastia es esta dirección en comparación con la otra dirección, ya que dejaría una cicatriz más longitudinal en lugar de una cicatriz transversal, así que claramente la dirección de las Z-plastias, para esta Z-plastia, es esta, a diferencia de la Opuesta-Z-plastia.

Me gusta mantener intactas las puntas de la plastia en Z, excepto cuando se trata de cicatrices muy gruesas, como en el área de la parte superior del cuello que acabamos de hacer, que mantiene el control del área que estamos incidiendo. Una vez que has perdido la tensión en el área, pierdes un poco de control y es un poco más difícil hacer tus incisiones de la manera que deseas.

Una vez hecho esto, puede tomar un fórceps, levantarse debajo de esa punta, y luego simplemente incidirlo y lo abrirá, y con suerte nos lo permitirá: si la plastia en Z se diseñó correctamente, es de esperar que aparezca en la dirección correcta.

Sí, justo encima del platisma allí, creo que eso es, en realidad, sí, perfecto.

Sí, no quería profundizar.

Sí, perfecto. Puedes obtener ese, eso obtendrá una buena exposición.

Puede ver, con esto en el injerto de piel, no hay plexo subdérmico, realmente no se puede transponer tan fácilmente, y el tejido no es elástico, por lo que es un poco más difícil en un área de cicatrices significativas.

Profundicemos un poco más aquí. Creo. Sí. Un poco.

Aquí, no hay tejido subcutáneo clásico, se parece más o menos a un músculo platismático, por lo que no va a ser una clásica Z-plastia en el sentido en que se llega a la grasa subcutánea y luego se puede transponer. Bien. Bien. Nailon. Entonces, aunque esa banda de tensión ha mejorado, hay una falta general de tejido en muchas direcciones diferentes aquí, por lo que la plastia en Z, aquí, quieres ir allí ... Eso es como... La Z-plastia se vuelve un poco más difícil de transponer. A veces quieren transponerse, lo que siempre es muy agradable porque se necesita, significa que hay mucha menos tensión en el área.

Tomaré las tijeras.

Ella los tiene, gracias.

Así que básicamente hemos orientado la cicatriz longitudinal en un zigzag, lo que la deja en una cicatriz de tipo más transversal y, con suerte, habrá menos tensión o préstamos del diámetro transversal, que realmente no tiene mucho que dar aquí, por lo que los puntos son un poco más apretados. Y luego para los superiores aquí arriba.

Así que es un joven muy activo, por lo que poner un expansor de tejido en su cuello es un poco difícil, quiere asegurarse de que va a volver a la escuela y es muy activo en los deportes, por lo que los expansores de tejido en el cuello no están exentos de problemas significativos y complicaciones potenciales y los expansores de tejido tienden a estar, dondequiera que el área en la que vayan, Cuanta más movilidad haya, mayor será la tasa de complicaciones. Por lo tanto, los expansores de tejido del cuello tienen una tasa de complicaciones de aproximadamente el 25%.

¿Tenemos otro 4-0?

Seguro.

Quita la tensión de la punta de eso. Esa es la clave.

Así que ahora pueden ver que hemos tomado - hemos transpuesto una contractura de banda en esta dirección, ya no está allí, y ahora tenemos puntos de esquina, suturas para aliviar la tensión, y ahora voy a poner un par en la transversal intermedia, en medio de la Z-plastia. Miembro medio.

¿Salió una puntada?

Creo que salió uno. Puedes poner otro allí. Ahí está.

Una más.

Bien.

Muchas de estas suturas se colocan junto a la línea de sutura sin tomar grandes mordiscos, y eso es para evitar causar isquemia en esas puntas.

Bien. Y hemos terminado.

<h4>CAPÍTULO 5</h4>

Así que la operación final de hoy en nuestro joven con la lesión por quemadura ácida en la cara, tenía una cicatriz muy hipertrófica en la región de la línea media del cuello. Tenía un área muy grande de cicatrices que era como una bola de cicatriz que es posible que hayas podido discernir que era relativamente difícil de ver si debíamos extirpar eso o no. Opté por no hacer eso para mantener una buena viabilidad del tejido cicatricial restante para permitir una disminución de la tensión en el cuello. Con la remodelación y la disminución de la tensión, esto puede remodelarse hasta el punto en que ya no es hipertrófico y casi como un queloide. Así que creo que esto producirá una buena mejora en la tensión de su cuello, y espero que las cicatrices mejoren con ese cambio en la tensión.

Vea el artículo completo en video quirúrgico realizado y narrado por el Dr. Daniel Driscoll. Dos Z-Plasties y una VY-Plasty se realizan en un hombre de 18 años con cicatrices de quemaduras químicas hipertróficas de ácido sulfúrico para reducir la tensión en su piel.

Shriners Hospitals for Children - Boston

Reordenamiento tisular local para quemaduras químicas hipertróficas: Z-Plasty y VY-Plasty

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0261.2 - Driscoll - Z-plasty

Reordenamiento tisular local para quemaduras químicas hipertróficas: Z-Plasty y VY-Plasty | Journal of Medical Insight

DOI
Publication Date	2023/02/10
Article ID	261.2
Production ID	0261.2
Volume	2023
Issue	261.2
https://doi.org/10.24296/jomi/261.2

Reordenamiento tisular local para quemaduras químicas hipertróficas: Z-Plasty y VY-Plasty

Procedure Outline

Table of Contents

1. Introducción

2. Enfoque quirúrgico

3. Z-Plasty y VY-Plasty

4. Segunda Z-Plastia

5. Comentarios postoperatorios