1. Einleitung

2. Chirurgischer Ansatz

ein. Dissektion

b. Klappentransposition und Naht

3. Z-Plastik und VY-Plastik

4. Zweite Z-Plastik

5. Bemerkungen nach dem Op

Hypertrophe Narben nach Brandverletzungen treten nachweislich bei bis zu 70% der Patienten auf und können sowohl langfristige psychische als auch physische Morbidität verursachen. Erhöhte Raten von Depressionen und Angstzuständen entstehen als Folge ästhetischer Unzufriedenheit, die sich auf die Rehabilitation der Patienten und die anschließende gesellschaftliche Interaktion auswirkt. Die Mobilität ist durch Kontrakturen gefährdet, die sich innerhalb des beschädigten Gewebes entwickeln, was zu einer verminderten Bewegungsfreiheit und Funktion des Bereichs führt. Beide Folgeerscheinungen hinterlassen beim Patienten eine insgesamt verminderte Lebensqualität. Chirurgische Techniken mit lokaler Gewebeumlagerung, einschließlich Z-Plastik und VY-Plastik, können eingesetzt werden, um sowohl die Funktion als auch die kosmetischen Wirkungen von Brandnarben zu verbessern. Im Wesentlichen ermöglichen diese Techniken eine Abnahme der Spannung durch eine Verlängerung des kontrahierten Gewebes um bis zu 50-70%, was eine bessere statische Ausrichtung und eine erhöhte Beweglichkeit über Gelenkflächen ermöglicht. Dieses Video zeigt die Kombination beider Gewebeumlagerungstechniken, wie sie auf hypertrophe Narbenkontrakturen angewendet werden, die aus früheren Brandverletzungen resultieren. Die Autoren finden diese Techniken einen unschätzbaren Teil eines rekonstruktiven Chirurgenarsenals, wenn sie sich der Narbenrevision nähern.  


<h4>KAPITEL 1</h4>

Unser zweiter Patient heute ist ein 18-jähriger junger Mann, der vor 6 Jahren in einen Überfall verwickelt war, bei dem eine verärgerte Person versuchte, seinen Vater mit Schwefelsäure anzugreifen. Er war zu dieser Zeit mit seinem Vater in der Tür und stieß seinen Vater aus dem Weg und nahm die Hauptlast der Säure auf seinen rechten Hals und sein Gesicht und seinen Nacken.

Er hat zu diesem Zeitpunkt wahrscheinlich ein Dutzend Operationen hinter sich und es geht ihm sehr gut, außer dass einige seiner Narben extrem eng sind. Im Bereich der Mittellinie seines Halses hat er einen Bereich mit normaler Haut, in dem die Säure ihn nicht verbrannt hat, und einen Bereich mit sehr abnormaler Haut auf seiner gegenüberliegenden Seite. Mit der chronischen Bewegung seines Halses hat es zu einer Hypertrophie dieser Narbe geführt, und die Neuanordnung der Narbe, indem ein Teil der normalen Haut verwendet und in einer Z-Plastik-Manier über die Narbenhaut übertragen wird, ermöglicht eine Verringerung der Spannung der Narbe und hoffentlich eine Remodellierung der Hypertrophie. Das ermöglicht auch eine bessere Funktion und Bewegung seines Halses. Er hat noch ein paar andere kleine Narbenbereiche im Gesicht und am Hals, wo es auch eine Besserung geben wird.

Es ist eine relativ kleine Operation, wenn man bedenkt, was er in der Vergangenheit hatte, einschließlich vieler Hauttransplantationen, aber zum jetzigen Zeitpunkt wollen wir versuchen, einen kleineren Eingriff an ihm durchzuführen, der sehr effektiv sein wird. Das wird eine Z-Plastik-Technik sein, und es kann andere kleine Gewebeumbauten geben, die wir auf diese Weise durchführen können.

<h4>KAPITEL 2</h4>

Es gibt 2 verschiedene Z-Plastiken, die wir hier machen werden. Es gibt viele Dinge, die dieser junge Mann hätte tun können, aber er wollte etwas sehr Kleines und etwas, das ein wenig effektiv sein könnte, um einige der Kontrakturen an seinem Hals zu behandeln.

Man kann sein Gesicht hier nicht sehen, aber das ist sein Kinn, und das ist sein Schlüsselbein, und das ist sein Brustbein. Er dreht seinen Kopf, er hat hier immer noch eine etwas gestraffte Stelle, und er hatte etwas normale Haut auf der linken Seite seines Gesichts und am linken Hals, und wenn wir die elastischere normale Haut von der linken Seite auf seine rechte Seite übertragen können, desto weniger Enge wird es geben, denn das ist das Hauptproblem. ist Dichtheit.

Also, eine Kleinigkeit hier, innerhalb des Bereichs der Narbe können Sie kleine Z-Plasties durchführen, die sehr effektiv bei der Pflege kleiner Bereiche sein können, solange Sie sie aus jeder Richtung ziehen können. Und dann ist die größere, die von größerem Interesse ist, im Bereich der Mittellinie des Halses an der Verbindungsstelle zwischen der sehr hypertrophen, fast keloidartigen Narbe und der abnormen - der normalen Haut des Halses und der abnormen Haut des Halses. Wenn wir uns also um einen Teil dieses verspannten Bereichs kümmern können - hier, dieses enge Band - dann wird das weniger Enge und weniger Spannung auf dieser Narbe zulassen und die Narbe kann von selbst wegschmelzen. Was wir also tun müssen, ist, einen Weg zu finden, etwas von dieser zusätzlichen Haut hier zu bekommen, um auf diese Weise rüberzukommen.

Es sieht also so aus, als hätte er in der Vergangenheit frühere Z-Plastiken gehabt. Also werden wir diese nicht stören. Wir können eine Z-Plastik in diesem haartragenden Bereich durchführen, um zu versuchen, etwas normale Haut über den Hals zu bringen. Und hier ist eine frühere Z-Plastik, die er auch hier hatte. Gibt am Ende eine kleine Zickzackform.

Hier ist also ein Z, das wir hier entwerfen werden. Die Gliedmaßen sollten so weit wie möglich entlang der Langerschen Linien, der Quernatur, platziert werden. Also, die Art der Enge und dann, wie Sie sie umsetzen werden. Das wird also auf diese Stelle übertragen und jene auf diese Stelle. Diese hier, da es eine frühere Z-Plastik war, denke ich, dass wir wollen - also können wir uns etwas von dieser Haut ausleihen, wir werden sie anheben und rüberbringen, und dann wird das eher so etwas wie ein Y sein - sehen Sie, dass Y - und dann wird dieser Tipp hierher gehen und es wird sich in ein V verwandeln. Das erhöht die Länge in dieser Dimension und macht es daher etwas weniger eng. Also eine Z-Plastik hier und eine Y-V-Plastik hier. Hier gibt es keine wirkliche Laxheit, also können wir das nicht noch einmal erhöhen und versuchen, das rüberzubringen.

Kann ich bitte eine Stevens-Schere haben?

So hinterlassen Säureverbrennungen im Gesicht oft eine völlig normale Gesichtshälfte und eine verwüstete andere Gesichtshälfte. Zum Glück sieht sein Gesicht gut aus. Es war vor allem der hintere Teil seines Körpers, der die Hauptlast von allem trug.

Lasst uns bitte ein bisschen mehr Lokales haben.

Aber der Hals war wirklich eng, aber seine Hauttransplantate heilen außergewöhnlich gut, also sind sie es nicht - Danke. Mit dem Lokalanästhetikum können Sie in eine Gewebeebene gelangen, in der Sie die Sektion durchführen werden, und die lokale Anästhesieflüssigkeit kann tatsächlich einen Teil der Dissektion für Sie übernehmen. Es ist also sehr - es erleichtert die Höhendrehung.

<h4>KAPITEL 3</h4>

Bei normaler Dermis - dies ist eine normale Dermis, sie hat einen subdermalen Plexus. Dieser subdermale Plexus versorgt die Haut. In dem Bereich, in dem es sich um ein Hauttransplantat handelt, hat das Hauttransplantat keinen normalen subdermalen Plexus. Die andere Hauttransplantation auf seiner rechten Seite muss also mit Bedacht durchgeführt werden und relativ klein sein, um zu sehen, wie das ablaufen wird.

Also würde ich das mittlere Glied einschneiden. Heben Sie das ein wenig an. Transponieren. Ich komme da rüber, damit ich jetzt den zweiten Schnitt machen kann. Heben Sie diese Ecke bitte an. Okay, gut. Kauterisation. Vielen Dank. Perfekt.

Wenn wir also sozusagen am Kinn hochziehen, wird sich dies natürlich ein wenig transponieren. Finden Sie die Anbindepunkte und bringen Sie sie rüber. Das wird irgendwie so rübergehen. Der vernarbte Bereich transponiert nicht so leicht, da es sich nicht um flexibles, elastisches Gewebe handelt.

Du verstehst diese Prolene?

Durch die Art und Weise, wie sich das anhebt und kreuzt, denke ich, dass ich noch ein paar Millimeter über die Narbe bekomme. Da ich die Belichtung habe, denke ich, dass ich mit meiner V-Y-Plastik fortfahren werde, also werde ich den Hautlappen im Hals hier entlang anheben. Ja, bitte dort abholen. Sehr dichte Narbe. Es wird so rüberkommen.

Also nehmen wir bitte zuerst die Prolene. Danke. Zuerst machst du also die Spitzen der einzelnen Z-Plastiken. Hier ist also die Spitze dieses V hier. Wir haben hier noch etwas mehr, vielleicht können wir etwas von dieser hypertrophen Narbe entfernen. Normalerweise versuche ich, es zu vermeiden, aber ich denke, es wird hier unvermeidlich sein. Und wir können das irgendwie rüberbringen, wie weit rüber? Wahrscheinlich nur einen Zentimeter, vielleicht ein bisschen mehr.

Ich weiß nicht, ob wir die blaue Naht haben, die irgendwie nett ist, also schneiden wir ihm nicht alle Haare aus.

Kannst du ein bisschen mehr am Kinn hochziehen - los geht's.

Durch die Narbe in das Unterhautgewebe gelangen, nicht in das tiefe Gewebe. Das sollte eine schöne Befreiung geben.

Naht, bitte.

Okay, das hat im Grunde genommen einen Teil der Spannung verringert, und ich meine, es wird die Spannungslinie bis zum Ende dorthin übersetzen, wo sie ist. Man sieht, es gibt immer noch ein bisschen Spannung, aber es hat einen Teil dieser zentralen Spannung ein bisschen besser gemacht.

Möchten Sie wechseln - ?

Ja bitte.

Also haben wir auf eine blaue Naht umgestellt, damit es weniger schwierig ist, die Naht zu ziehen, und wir werden dabei nicht an seinen Barthaaren zupfen.

Sie möchten es also bis zum Rand tun, damit die Hautspitze nicht ischämisch wird. Und dann schummeln Sie es ein wenig in Richtung Spitze, um die Spannung von der Spitze zu nehmen. Das wird schwer auszudünnen sein, ohne diese Spitze ischämisch zu machen.

Sie haben also den Spitzenstich und dann den spannungslösenden Stich und dann den Rest von ihnen, Sie versuchen einfach, es auszugleichen, es gut anzupassen und es heilen zu lassen, in erster Linie. Wir werden das also gleich beenden, sobald wir herausgefunden haben, wie wir das ein wenig besser machen können.

Verbrauchen oder belassen?

Ja, Verbrauchsteuer oder Urlaub? Vielleicht eine Steroidspritze in der Zukunft. Wenn Sie die Spannung lösen, kann es auch weniger hypertroph werden.

Steri-Streifen?

Also wieder spannungslösende Nähte an dieser Spitze. Es ist ein wenig auf der ischämischen Seite, so dass alles, was Sie tun können, um die Spannung mit den sekundären Nähten zu entfernen, die Spannung von der Spitze nimmt, die der ischämischste Teil ist. Auch dieses Gewebe hat hier einen normalen subdermalen Plexus, während die Narbe verletzt sein kann.

Hier haben wir also - wenn wir versuchen, hier ins Bild zu kommen - ich denke, wir können so etwas tun. Ein wenig Matratzennaht.

Was wird damit passieren? Ich denke, das müssen wir lassen. Ich weiß es vielleicht nicht - mal sehen.

Ja, es sieht ziemlich verletzt aus. Wir könnten später mit einer Steroidinjektion zurückkommen und versuchen, es damit besser zu machen.

Ich werde dieses Gewebe also nicht herausschneiden, weil dies die Blutversorgung der Spitze dieses Z-plastischen Gliedes sein könnte. Es kann also ein wenig hypertroph sein, aber es kann sich beruhigen, weil die Spannung abgebaut wird. Und wenn dies nicht der Fall ist, können wir es entweder lasern und/oder mit Steroiden injizieren. Oder, sekundär, wenn sich die Blutversorgung zu dieser Hautspitze verbessert - entfernen Sie sie, und auf diese Weise wird die andere Hautspitze repariert sein. Wenn wir es jetzt tun, wird die Spitze dieser Z-Plastik hier drüben nicht überleben.

Hä. Obwohl es blau ist, kann ich es nicht sehen.

Hast du ein weiteres blaues Nahtmaterial parat?

Manche Menschen wenden verschiedene Schichttechniken für die Z-Plastik an. Einige verwenden eine tiefe Monocryl-Naht, gefolgt von einer Chromnaht, die gut funktioniert. Ich denke, etwas Einfaches wie eine monofile permanente Naht ist nicht schlecht, da sie ziemlich wenig entzündlich ist und in etwa einer Woche bis 2 Wochen herauskommen wird. Es kann manchmal kleine Nahtstellen hinterlassen, wenn Sie es so lange drin lassen, ungefähr dort, wo es war, also ist das der Nachteil. Aber weil man die Hautlappen so oft verändert, ist es ziemlich schwierig, einen perfekten Verschluss zu bekommen, und deshalb empfehle ich die unterbrochene Naht. Manchmal kann man mit einer laufenden Naht davonkommen, aber in diesem Fall glaube ich nicht, dass das der Fall ist.

Wenn Sie einen Bereich von - einem wirklich signifikanten Narbenband haben und die Narbe ziemlich hypertroph ist, wenn Sie die Z-Plastik in die Narbe stecken und sie nur auf die normale Haut auf beiden Seiten der Narbe bringen, kann das ausreichen, ohne dass Sie eine der hypertrophen Narben entfernen müssen. Denn wenn es sich unter einem Bereich chronischer Anspannung und Entspannung befindet, und Sie sich eine Narbe in dieser Richtung am Hals, chronische Verspannungen und Entspannung vorstellen können, wird es hypertroph. Wenn Sie die Spannung lösen, nehmen die Zellmediatoren, die diese Hypertrophie fördern, deutlich ab, und es ist sehr wahrscheinlich, dass sie sich von selbst auflöst, ohne sie zu entfernen. Das ist es, was wir oft als Rehabilitation der Narbe bezeichnen, anstatt als eine Entfernung der Narbe. Ich habe auch andere verschiedene Narbenmodalitäten ausprobiert, einschließlich Laser, um zu sehen, ob das etwas ist, das die allgemeine Wundheilung beeinflussen und sie ein wenig besser machen könnte.

Das zentrale Glied der Z-Plastik hat keine wirkliche Spannung, kann sich aber manchmal einwickeln, so dass Sie es manchmal matratzen müssen, wenn es versucht, sich in sich selbst zu falten.

Können Sie sich also andere Möglichkeiten vorstellen, um diese Narbenspannung zu verbessern? Vielleicht etwas Komplizierteres als eine kleine Z-Plastik? Ich kann wahrscheinlich einfach damit anfangen, also denke ich, dass man in den meisten Fällen schwere Verletzungen auf einer Seite des Halses bekommt, man kann hier drüben eine ziemlich große Menge normaler Haut haben, also ist die Möglichkeit, die man in Betracht ziehen kann, einen Gewebeexpander unter die normale Halshaut zu legen, um sie zu erweitern, ohne die Absicht, es auf das Gesicht zu bringen, sondern es quer über den Hals zu bringen, um sich um die Spannung zu kümmern, das Hauttransplantat aufzubrechen und elastisches normales Gewebe einzubringen, um die - die Narbenkontraktur, das heißt - die vernarbte und hauttransplantierte Haut zu verringern, ist einfach schwieriger zu transponieren.

Okay, das war's. Kommen Sie doch mal auf dieser Seite vorbei.

<h4>KAPITEL 4</h4>

Vielen Dank. Wir sind gut, wir werden uns für einen Moment mit der 15er Klinge entscheiden.

Dies liegt also in diesem Bereich der Hauttransplantation von früher, also werden wir es nur in einer relativ geringen Form erhöhen. Es gibt - die Z-Plastiken sind etwas stumpfer, aber wir kommen in einem Winkel von etwa 90° heraus und bewegen uns schnell in einem 60°-Winkel entlang des Bereichs der Gliedmaßen. Dadurch wird verhindert, dass die Spitze der Z-Plastik zu dünn ist, da sie sich zusammenziehen und zu scharf sein möchte. Wir beginnen also mit 90° und bewegen uns dann zu dem gewünschten 60°-Winkel.

Die Richtung der Z-Plastik ist das nächste, was zu berücksichtigen ist, und wir haben bereits entschieden, dass die Z-Plastik gut funktionieren würde - Sie möchten etwa Fett oder - oder lockeres Unterhautgewebe erreichen, und dann, können Sie sehen, die Richtung am Hals - die bessere Richtung der Z-Plastik ist diese Richtung im Vergleich zur anderen Richtung, da es eine Längsnarbe anstelle einer Quernarbe hinterlassen würde, ist die Richtung der Z-Plastiken für diese Z-Plastik eindeutig diese, im Gegensatz zur gegenüberliegenden Z-Plastik.

Ich mag es, die Spitzen der Z-Plastik intakt zu lassen - außer wenn es sich um eine sehr dicke Narbe handelt, wie im Bereich des oberen Halses, den wir gerade gemacht haben -, die die Kontrolle über den Bereich behält, den wir einschneiden. Sobald Sie die Spannung in diesem Bereich verloren haben, verlieren Sie ein wenig die Kontrolle und es ist etwas schwieriger, Ihre Einschnitte so zu machen, wie Sie es möchten.

Sobald das erledigt ist, können Sie eine Pinzette nehmen, unter diese Spitze steigen und sie dann einfach einschneiden, und sie wird sie öffnen, und es wird uns hoffentlich erlauben - wenn die Z-Plastik richtig entworfen wurde, wird sie hoffentlich in die richtige Richtung springen.

Ja, direkt auf dem Platysma dort, ich denke, das ist - eigentlich, ja, perfekt.

Ja, ich wollte nicht tiefer gehen.

Ja, perfekt. Sie können das bekommen, das wird eine gute Belichtung bekommen.

Sie können sehen, dass es im Hauttransplantat keinen subdermalen Plexus gibt, man kann nicht so leicht transponieren und das Gewebe ist nicht elastisch, so dass es in einem Bereich mit signifikanter Narbenbildung etwas schwieriger ist.

Lassen Sie uns hier etwas tiefer durchgehen. Ich denke. ja. Ein bisschen.

Hier gibt es kein klassisches Unterhautgewebe, es sieht ziemlich wie ein platysmatischer Muskel aus, also wird es keine klassische Z-Plastik in dem Sinne sein, bei der man zum Unterhautfett kommt und es dann transponieren kann. Okay. Gut. Nylon. Während sich das Spannband also verbessert hat, fehlt es hier allgemein an Gewebe in viele verschiedene Richtungen, also die Z-Plastik - hier, da will man hinüber... Das ist wie... Die Z-Plastik wird etwas schwieriger zu transponieren. Manchmal wollen sie sich selbst transponieren, was immer sehr schön ist, weil es dauert - es bedeutet, dass es viel weniger Spannung in der Gegend gibt.

Ich nehme die Schere.

Sie hat sie, danke.

Also haben wir die Längsnarbe im Grunde genommen in einem Zickzack ausgerichtet, was sie in einer eher quer verlaufenden Narbe belässt und es hoffentlich weniger Spannung oder Anleihen durch den Querdurchmesser gibt, der hier nicht wirklich viel zu geben hat, so dass die Stiche etwas fester sind. Und dann für die oberen hier oben.

Er ist also ein sehr aktiver junger Mann, daher ist es etwas schwierig, einen Taschentuchexpander in seinen Hals zu stecken, er möchte sicherstellen, dass er wieder zur Schule geht und er ist sehr aktiv im Sport, also - Gewebeexpander im Nacken sind nicht ohne erhebliche Probleme und potenzielle Komplikationen und die Gewebeexpander neigen dazu, sich zu befinden, wo auch immer in den Bereich, in den sie gehen, Je mehr Mobilität vorhanden ist, desto höher ist die Komplikationsrate. Die Halsgewebeexpander haben also eine Komplikationsrate von etwa 25%.

Haben wir noch ein 4:0?

Sicher.

Nehmen Sie die Spannung von der Spitze. Das ist der Schlüssel.

Jetzt können Sie sehen, dass wir genommen haben - wir haben eine Bandkontraktur in diese Richtung transponiert, die nicht mehr da ist, und jetzt haben wir Eckstiche, spannungslösende Nähte, und jetzt setze ich einfach ein paar in die dazwischenliegende Querlinie, in der Mitte der Z-Plastik. Mittlere Extremität.

Ist ein Stich herausgekommen?

Ich glaube, das ist herausgekommen. Sie können dort einen anderen platzieren. Da ist es.

Noch eins.

Okay.

Viele dieser Nähte werden alle neben der Nahtlinie platziert, ohne große Bisse zu nehmen, und das dient dazu, eine Ischämie an diesen Spitzen zu vermeiden.

Gut. Und wir sind fertig.

<h4>KAPITEL 5</h4>

Bei der letzten Operation heute an unserem jungen Mann mit der Säurebrandverletzung im Gesicht hatte er eine sehr hypertrophe Narbe im Bereich der Mittellinie des Halses. Er hatte eine sehr große Narbenfläche, die wie eine Narbenkugel aussah, die man vielleicht erkennen konnte, die relativ schwer zu erkennen war, ob wir sie herausschneiden sollten oder nicht. Ich habe mich dagegen entschieden, um eine gute Lebensfähigkeit des verbleibenden Narbengewebes zu erhalten und eine Verringerung der Spannung am Hals zu ermöglichen. Mit dem Umbau und der Abnahme der Spannung kann sich dies bis zu dem Punkt umgestalten, an dem es nicht mehr hypertroph und fast wie ein Keloid ist. Ich denke also, dass dies eine schöne Verbesserung der Spannung seines Halses bewirken wird, und hoffentlich werden sich die Narben mit dieser Änderung der Spannung verbessern.

Sehen Sie sich den chirurgischen Videoartikel in voller Länge an, der von Dr. Daniel Driscoll durchgeführt und erzählt wird. Zwei Z-Plastiken und eine VY-Plastik werden an einem 18-jährigen Mann mit hypertrophen chemischen Brandnarben aus Schwefelsäure durchgeführt, um die Spannung in seiner Haut zu reduzieren.

Shriners Hospitals for Children - Boston