비대성 화학 화상을위한 국소 조직 재 배열 : Z- Plasty 및 VY- Plasty

화상 부상 후 비후성 흉터는 환자의 최대 70%에서 발생하는 것으로 나타났으며, 이는 잠재적으로 장기적인 심리적 및 신체적 이환율을 유발할 수 있습니다. 우울증과 불안의 증가율은 심미적 인 불만으로 인해 발생하여 환자 재활 및 후속 사회적 상호 작용에 영향을 미치는 것으로 보입니다. 이동성은 손상된 조직 내에서 발생하는 구축으로 인해 위태로워져 해당 부위의 운동 범위와 기능이 감소합니다. 두 후유증 모두 환자에게 전반적인 삶의 질 저하를 남깁니다. Z-성형술 및 VY-성형술을 포함한 국소 조직 재배열을 포함하는 수술 기술을 사용하여 화상 흉터의 기능과 미용 효과를 모두 개선할 수 있습니다. 본질적으로, 이러한 기술은 수축 된 조직을 최대 50-70 %까지 연장하여 장력을 감소시켜 관절 표면에 대한 더 나은 정적 정렬과 이동성 증가를 허용합니다. 이 비디오는 이전 화상 손상으로 인한 비후성 흉터 구축에 적용되는 두 조직 재배열 기술의 조합을 보여줍니다. 저자는 이러한 기술이 흉터 수정에 접근 할 때 재건 외과 의사의 무기고에서 귀중한 부분임을 알게됩니다.

이 경우에서 볼 수 있듯이 산성 제제의 화학 화상은 응고 괴사 및 세포 독성을 통해 손상을 일으 킵니다. 더 일반적인 열 손상과 마찬가지로 이것은 화학 물질에 직접 접촉하는 조직의 단백질 파괴 및 구조적 변화로 이어집니다. 초기 치료에는 약제를 완전히 제거하고 확산을 방지하기 위해 감염된 부위의 즉각적인 저압 관개가 포함됩니다. 오염 제거는 약제의 유형과 부상 정도에 따라 몇 시간이 걸릴 수 있습니다. 그런 다음 환자는 유체 소생술과 저체온증, 감염 및 횡문근 융해증에 대한 예방 조치와 함께 전형적인 화상 사례로 치료할 수 있습니다. ¹ 심한 화상의 치유를 촉진하기 위한 표준 치료 외과 노력은 분할 두께 피부 자가 이식을 통한 조기 절제 및 커버리지를 활용합니다. ² 이 관리는 감염 발병을 예방하고 심각한 흉터를 줄이는 수단으로도 사용됩니다.

흉터 형성의 병인은 염증, 증식 및 리모델링의 세 가지 정확한 단계로 진행됩니다. ³ 이들 중 어느 하나라도 변경하면 치유 과정이 지연될 수 있습니다. 1 단계는 피브린 응고 생성을 통해 조기 지혈 관리가 이루어지는 며칠 동안 지속됩니다. 그런 다음 사이토 카인 반응은 피부 장벽의 복원을 담당하는 주요 세포 유형의 모집을 시작합니다. 증식 단계는 깊은 피부 섬유 아세포의 활성화를 통한 콜라겐 및 스캐 폴딩 분자 형성에 의해 우세합니다. 섬유 아세포는 또한 상처 수축을 담당하는 근 섬유 아세포를 자극합니다. 상피화는 이 시기에도 전이 세포외 기질을 통한 세포 이동으로 인해 발생합니다. ⁴ 성숙과 리모델링의 마지막 단계는 수년간 계속될 수 있으며 흉터 특성의 개인변이 가능성이 가장 크다.

환자의 유전학과 조직의 특성은 모두 비정상적인 흉터 과정에서 중요한 역할을합니다. 비후성 흉터는 피부 수준 이상으로 올라갔지만 일반적으로 콜라겐 과잉 생산으로 인해 피부 손상의 원래 영역 내에 남아 있는 흉터입니다. ⁵ 그들은 외상, 화상, 수술, 피부 피어싱 및 전염병과 같은 망상 진피를 포함하는 다양한 피부 손상 후에 발생할 수 있습니다. 형성 위험이 높은 영역에는 역동적 인 긴장을 경험하는 신체 부위 또는 자연적으로 단단한 피부 부위가 포함됩니다. 비후성 흉터는 심하게 화상을 입은 환자에서 가장 흔한 유형의 흉터 조직이며 주로 널리 퍼질 수 있습니다. 특징은 III 형을 I 형 콜라겐으로 대체하는 콜라겐의 조절 장애입니다. 지나치게 단단한 콜라겐 다발과 함께 엘라스틴이 없으면 화상 후 약 5 년 동안 전 섬유화 성 T 세포가 피부 가단성을 감소시킵니다. ² 그 결과로 생긴 흉터는 두껍고, 불규칙하게 윤곽이 잡히고, 뻣뻣하고, 가렵고, 고통스러운 피부 부위를 만든다. ² 일반적으로, 화상이 치유되는 데 더 오래 걸릴수록, 병리학적 흉터의 위험이 더 커진다.

여기에서 우리는 목의 오른쪽과 뒤쪽, 그리고 얼굴의 오른쪽에 위치한 6 살짜리 화학 화상의 과거 병력이있는 건강한 18 세 남성을 제시합니다. 그는 피부 이식과 이러한 비대성 흉터에 대한 조직 재배열을 포함하여 여러 번의 이전 수술을 받았습니다. 환자의 주요 불만은 특히 레크리에이션 스포츠 활동 중에 이동성을 심각하게 제한하는 목 정중선의 흉터 조직의 극심한 압박감이었습니다. 이 부위에는 만성 운동의 결과로 비대를 겪은 정상 및 비정상 피부가 모두 포함되어 있습니다.

이 수술의 적응증은 구축의 방출, 랑거 라인(자연적인 피부 주름)을 따른 재정렬, 피부 긴장 완화, 이동성 증가, 흉터의 미용적으로 더 보기 좋은 외관을 만드는 것입니다. ⁵ 이 환자의 광범위한 수술 이력을 고려할 때, 효과적인 결과를 가져오는 작은 시술이 선호되었다.

이 수술에는 절대 금기 사항이 없습니다. 가장 적절한 외과적 개입을 평가하기 위해 각 사례를 개별적으로 평가합니다. 이 수술을 수행하기 전에 흡연, 혈당 조절 불량, 현재 스테로이드 사용, 수술 전후 출혈 및 수술 후 치유에 역할을 할 수있는 비후성 흉터 또는 혈관 질환의 병력을 고려해야합니다. ⁶ 또한 개입 전에 환자의 우선 순위, 휴식 및 회복 능력, 후속 조치 또는 추가 절차를 받을 수 있는 능력을 고려해야 합니다.

환자의 목을 조사하여 사용하기에 가장 좋은 위치와 조직을 결정했습니다. 오른쪽 앞쪽 목의 작은 영역과 앞쪽 정중선 목의 더 큰 영역이 각각 전형적인 Z- 성형술과 Z- 및 VY 성형술에 가장 유리한 위치로 결정되었습니다. 이러한 위치는 멸균 마커를 사용하여 표시하고 올바른 Langer 라인 정렬을 확인했습니다. 표시된 부위를 따라 국소 마취제가 침투되었습니다. 정중선 부위에서 중앙 사지를 절개했으며 두 성형 시술을위한 해부 평면은 피하 조직에있었습니다. Cautery와 흡입은 출혈을 통제하고 수술 부위를 청소하는 데 사용되었습니다. 모기 집게는 피하 조직 영역을 무뚝뚝하게 해부하여 팁의 전위를위한 밧줄 지점을 찾는 데 도움이되었습니다. 그런 다음 나머지 라인을 따라 절개를 만들어 VY 성형술을 시작했습니다. 성형술의 폐쇄에서, 첫 번째 모노 필라멘트 Prolene 봉합사는 적절한 정렬을 보장하기 위해 팁을 고정하는 데 사용되었습니다. 그런 다음 장력 완화 스티치와 장력 평형을 이루는 2 차 봉합사를 배치하기 위해 간단한 중단 봉합사를 사용했습니다. 두 번째 성형술은 피부 이식 영역 내에 있었으며 세로 흉터를 가로 방향으로 향하게하기 위해 각도가 더 둔했습니다. 표시를 따라 절개 한 후 집게를 다시 사용하여 피하 조직을 뭉툭하게 해부하여 상처가 열리도록했습니다. 동일한 폐쇄 기술이 사용되어 팁을 먼저 배치 한 다음 장력 완화 봉합사를 배치했습니다.

외과 적 개입은 비대성 흉터를 줄이기위한 비수술 적 요법이 실패한 후에 만 고려됩니다. ³ 흉터가 성숙 될 시간을 허용하면서 사건 후 약 1 년을 기다리는 것이 바람직합니다. ⁷ 흉터의 상대적인 무성 때문에, 출혈의 가능성이 감소하고, 이식편 채취가 불량하며, 추가 손상이 있다. 구축 치료는 일반적으로 즉각적인 절개 방출을 통해 완료되어야 합니다. 이것은 한 번의 절차로 피부 커버에 대한 요구 사항을 줄여 보다 즉각적인 결과를 제공합니다. 일단 방출이 화상 후 구축에서 달성되면, 피부 커버 결정이 고려될 수 있다. 주요 옵션은 분할 피부 이식편과 피부 플랩입니다. 전자는 일반적으로 모든 구축에 사용되어 기증자 부위가 수혜자 부위와 독립적으로 치유 될 수 있도록합니다. ⁸ 피부 플랩의 사용은 더 제한적이며 열린 관절이나 미용 문제를 해결해야 하는 특정 상황에서만 사용됩니다. 국소 플랩은 피부 접합부 주위에 수축 밴드가 형성되고 상처가 랑거의 장력 선을 따르지 않아 관절의 정상적인 운동 범위를 방해할 때 이식 후 성숙에 도움이 됩니다. 이러한 상황은 긴 뼈의 성장을 수용하기 위해 비후성 흉터가 자랄 수 없기 때문에 소아 화상 인구에서 특히 그렇습니다.

이 경우 사용되는 두 가지 플랩 절차는 Z- 성형술과 VY 성형술입니다. Z- 성형술 절차는 흉터의 길이와 방향을 변경합니다. Z-성형술에는 다양한 유형이 있으며, 주변 피부 및 흉터 조직에 맞게 맞게 선택한 구성이 있습니다. 가장 기본적인 버전은 두 개의 60° 삼각형 플랩을 만드는 3개의 동일한 길이의 팔다리로 구성됩니다(그림 1). 중간 다리는 흉터의 축을 따라 위치합니다. 이를 통해 이론적으로 구축을 약 75% 연장하고 방향을 90° 변경할 수 있습니다. ⁸ 팔다리의 길이와 각도를 조정하면 흉터가 길어질 수 있습니다. 그러나 각도가 너무 크거나 작 으면 플랩에 더 많은 합병증이 생깁니다. 75°보다 큰 각도는 피부 장력을 너무 많이 유발하는 반면, 45° 미만의 각도는 팁으로의 혈류 손상으로 인한 플랩 괴사의 위험이 더 높습니다.

그림 1: Z-플라스티. Z-Plasty 절차는 두 플랩의 전치와 함께 표시됩니다. 초기 선은 랑거 선에 수직입니다. 플랩을 절개하고 반대쪽 모서리로 바꾸면 흉터가 90° 회전하여 장력이 감소합니다. 

VY 성형술은 작은 결함을 덮고 구조를 늘리는 데 사용할 수 있습니다(그림 2). 두 절차의 주요 차이점은 합병증 위험과 차원 고려 사항을 중심으로 이루어집니다. 이 구성에서 생성 된 플랩은 피하 척추를 유지했기 때문에 혈관 손상 위험이 낮아 플랩 괴사의 위험을 줄입니다. ² 따라서, 관류 고려사항으로 인해 치수가 제한되지 않고, 보다 개별화된 크기가 생성될 수 있다. 앞쪽 가장자리라고 하는 원래 밑면은 삼각형의 높이를 안내하며 일반적으로 길이의 1.5배에서 2배입니다. 방향을 결정할 때 삼각형의 끝이 구축과 일직선으로 배치되어 구축에 따라 여분의 조직이 전위됩니다.

그림 2: VY-플라스티. VY-Plasty 폐쇄가 여기에 묘사되어 있습니다. 중소 결함에 사용되는 수정 된 플랩으로 혈관 공급을 보존합니다. 삼각형 절개가 이루어지며 측면과 생성 된 플랩을 봉합하여 긴장을 완화합니다. 

수술 전 외과의 사는 흉터를 평가하고 피부의 느슨 함, 양 및 방향을 평가해야합니다. 이러한 요소는 사용하기에 가장 적합한 Z- 성형술 변형과 가장 유리한 위치를 결정합니다. 외과의는 또한 상처 부위 감염의 위험을 평가하여 잠재적으로 환자에게 예방 항생제를 투여하고 과도한 출혈을 예방하기 위해 항응고제 또는 항 혈소판제의 중단을 조언해야합니다. 마지막으로, 계획된 절개의 세심한 수술 전 마킹은 플랩의 올바른 방향과 정렬을 보장합니다. 시술 후 환자는 처방전 없이 살 수 있는 진통제를 사용할 수 있으며 마약성 진통제가 거의 필요하지 않습니다. 수술 부위의 임상 검사는 1-2 일 이내에 이루어져야하며 봉합사는 2 주 후에 제거 할 수 있습니다.

Z- 성형술 및 VY- 성형술 절차 후에 발생하는 가장 흔한 합병증으로는 피판 괴사, 상처 감염 및 피하 혈종 발생이 있습니다. ⁹ 상처 장력이 발생하여 생성 된 플랩이 벗겨 질 수도 있습니다. 주변 흉터가 아래로 당겨져 플랩의 중앙 조직이 높아지는 트랩 도어 현상도 일반적인 합병증입니다. ⁹ 주의 깊이 계획하고 세심한 수술 기술을 사용한다면, 대부분의 합병증을 피할 수 있다. ¹⁰ 환자에게 보조 치료의 가능성과 추가 절차의 필요성을 알리는 것이 중요합니다.

스티븐 가위

#15 메스 블레이드

전기 소작 장치

흡입 장치

집게

국소 마취제

4-0 및 5-0 프롤렌 봉합사

저자는이 작업과 관련하여 공개 할 재정적 이해 관계가 없습니다.

이 비디오 기사에 언급된 환자는 정보에 입각한 동의로 촬영에 동의했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.