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  • 1। परिचय
  • 2. सर्जिकल दृष्टिकोण
  • 3. जेड-प्लास्टी और वीवाई-प्लास्टी
  • 4. दूसरा जेड-प्लास्टिक
  • 5. पोस्ट-ऑप टिप्पणियां
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हाइपरट्रॉफिक केमिकल बर्न के लिए स्थानीय ऊतक पुनर्व्यवस्था: जेड-प्लास्टी और वीवाई-प्लास्टी

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Aleia M. Boccardi1;Daniel N. Driscoll, MD, FACS2; Lisa Gfrerer, MD, PhD3; Robert Dabek, MD4

1Touro University College of Osteopathic Medicine
2Shriners Hospitals for Children - Boston
3Harvard Plastic Surgery Combined Residency Program
4Massachusetts General Hospital

सार

जलने की चोटों के बाद हाइपरट्रॉफिक स्कारिंग 70% रोगियों में होता है, जो संभावित रूप से दीर्घकालिक मनोवैज्ञानिक और शारीरिक रुग्णता का कारण बनता है। अवसाद और चिंता की बढ़ी हुई दर सौंदर्य असंतोष से उत्पन्न होती है, जो रोगी के पुनर्वास और बाद में सामाजिक संपर्क को प्रभावित करती है। क्षतिग्रस्त ऊतक के भीतर विकसित होने वाले संकुचन से गतिशीलता खतरे में पड़ जाती है, जिससे क्षेत्र की गति और कार्य की सीमा कम हो जाती है। दोनों सीक्वेल रोगी को जीवन की समग्र गुणवत्ता में कमी के साथ छोड़ देते हैं। जेड-प्लास्टी और वीवाई-प्लास्टी सहित स्थानीय ऊतक पुनर्व्यवस्था से जुड़ी सर्जिकल तकनीकों को जले हुए निशानों के कार्य और कॉस्मेटिक प्रभाव दोनों को बेहतर बनाने के लिए नियोजित किया जा सकता है। अनिवार्य रूप से, ये तकनीकें 50-70% तक के अनुबंधित ऊतक की लंबाई के माध्यम से तनाव में कमी को अवैध बनाती हैं, जिससे बेहतर स्थिर संरेखण और संयुक्त सतहों पर गतिशीलता में वृद्धि होती है। यह वीडियो दोनों ऊतक पुनर्व्यवस्था तकनीकों के संयोजन को दर्शाता है, जैसा कि पहले जलने की चोटों के परिणामस्वरूप हाइपरट्रॉफिक निशान संकुचन पर लागू होता है। लेखक इन तकनीकों को निशान संशोधन के करीब आने पर पुनर्निर्माण सर्जनों के हथियार का एक अमूल्य हिस्सा पाते हैं।

केस अवलोकन

पार्श्वभूमि

अम्लीय एजेंटों से रासायनिक जलन, जैसा कि इस मामले में देखा गया है, जमावट परिगलन और साइटोटोक्सिसिटी के माध्यम से नुकसान का कारण बनता है। अधिक सामान्य थर्मल चोटों की तरह, यह प्रोटीन के विनाश की ओर जाता है और ऊतक में संरचनात्मक परिवर्तन सीधे रासायनिक द्वारा संपर्क किया जाता है। प्रारंभिक उपचार में एजेंट को पूरी तरह से हटाने और प्रसार को रोकने के लिए प्रभावित क्षेत्र की तत्काल, कम दबाव वाली सिंचाई शामिल है। एजेंट के प्रकार और चोट की सीमा के आधार पर परिशोधन में घंटों लग सकते हैं। तरल पदार्थ के पुनर्जीवन और हाइपोथर्मिया, संक्रमण और रबडोमायोलिसिस के लिए सावधानियों के साथ, रोगी को एक विशिष्ट जलने के मामले के रूप में माना जा सकता है। 1 देखभाल के मानक गहरे जलने में उपचार को बढ़ावा देने के लिए सर्जिकल प्रयास स्प्लिट-थिक स्किन ऑटोग्राफ़्ट के साथ प्रारंभिक छांटना और कवरेज का उपयोग करते हैं। 2 यह प्रबंधन संक्रमण के विकास के लिए प्रोफिलैक्सिस और गंभीर निशान को कम करने के साधन के रूप में दोगुना हो जाता है।

निशान गठन का रोगजनन तीन सटीक चरणों में आगे बढ़ता है: सूजन, प्रसार और रीमॉडेलिंग। 3 इनमें से किसी एक में परिवर्तन से उपचार प्रक्रिया में देरी हो सकती है। चरण एक कई दिनों तक रहता है जहां फाइब्रिन क्लॉट के निर्माण के माध्यम से प्रारंभिक हेमोस्टेसिस प्रबंधन प्राप्त किया जाता है। फिर साइटोकिन प्रतिक्रियाएं त्वचा की बाधा की बहाली के लिए जिम्मेदार प्रमुख सेल प्रकारों की भर्ती शुरू करती हैं। प्रोलिफ़ेरेटिव चरण गहरे त्वचीय फ़ाइब्रोब्लास्ट से सक्रियण के माध्यम से कोलेजन और मचान अणु गठन द्वारा प्रबल होता है। फाइब्रोब्लास्ट मायोफिब्रोब्लास्ट को भी उत्तेजित करते हैं, जो घाव के संकुचन के लिए जिम्मेदार होते हैं। उपकलाकरण इस समय और साथ ही संक्रमणकालीन बाह्य मैट्रिक्स पर सेल प्रवास से होता है। 4 परिपक्वता और रीमॉडेलिंग का अंतिम चरण वर्षों तक जारी रह सकता है और इसमें निशान गुणों में व्यक्तिगत भिन्नता की सबसे अधिक संभावना होती है।

एक रोगी के आनुवंशिकी और ऊतक के लक्षण दोनों असामान्य स्कारिंग प्रक्रियाओं में एक भूमिका निभाते हैं। हाइपरट्रॉफिक निशान वे होते हैं जो त्वचा के स्तर से ऊपर उठते हैं लेकिन त्वचा की चोट के मूल क्षेत्र में रहते हैं, जो आमतौर पर कोलेजन के अधिक उत्पादन के परिणामस्वरूप होता है। 5 वे विभिन्न प्रकार की त्वचीय चोटों के बाद उत्पन्न हो सकते हैं जिनमें जालीदार डर्मिस जैसे आघात, जलन, सर्जरी, त्वचा भेदी और संक्रामक रोग शामिल हैं। गठन के लिए उच्च जोखिम वाले क्षेत्रों में शरीर पर ऐसे स्थान शामिल हैं जो गतिशील तनाव या स्वाभाविक रूप से तंग त्वचा के क्षेत्रों का अनुभव करते हैं। हाइपरट्रॉफिक स्कारिंग गंभीर रूप से जले हुए रोगी में निशान ऊतक का सबसे आम प्रकार है और मुख्य रूप से व्यापक हो सकता है। हॉलमार्क टाइप I कोलेजन के साथ टाइप III के कम प्रतिस्थापन के साथ कोलेजन में एक विकृति है। अत्यधिक तंग कोलेजन बंडल, अनुपस्थित इलास्टिन के साथ - जलने के बाद लगभग 5 वर्षों तक - और प्रो-फ़ाइब्रोोटिक टी कोशिकाएं त्वचा की लचीलापन को कम करती हैं। 2 परिणामी निशान त्वचा का एक ऐसा क्षेत्र बनाता है जो मोटा, अनियमित रूप से समोच्च, कठोर, खुजलीदार और दर्दनाक होता है। 2 सामान्य तौर पर, जले को ठीक होने में जितना अधिक समय लगता है, पैथोलॉजिकल स्कारिंग का जोखिम उतना ही अधिक होता है।

रोगी का केंद्रित इतिहास

यहां हम एक अन्यथा स्वस्थ 18 वर्षीय पुरुष को पेश करते हैं, जिसके पिछले मेडिकल इतिहास में उसकी गर्दन के दाहिने और पीछे, और उसके चेहरे के दाहिने हिस्से में छह साल पुराने रासायनिक जलने का इतिहास है। इन हाइपरट्रॉफिक निशानों के लिए त्वचा के ग्राफ्ट और ऊतक पुनर्व्यवस्था सहित उनकी कई पूर्व सर्जरी हुई थीं। रोगी की मुख्य शिकायत उसकी गर्दन की मध्य रेखा पर निशान ऊतक में अत्यधिक जकड़न थी, विशेष रूप से मनोरंजक खेल गतिविधि के दौरान गतिशीलता को गंभीर रूप से सीमित करना। इस क्षेत्र में सामान्य और असामान्य दोनों तरह की त्वचा होती है जो पुरानी गति के परिणामस्वरूप अतिवृद्धि से गुज़री है।

संकेत

इस सर्जरी के लिए संकेत अनुबंधों की रिहाई, लैंगर लाइनों (प्राकृतिक त्वचा की सिलवटों) के साथ पुन: संरेखण, त्वचा के तनाव से राहत, गतिशीलता में वृद्धि, और निशान की अधिक कॉस्मेटिक रूप से मनभावन उपस्थिति बनाना है। 5 इस रोगी के व्यापक सर्जिकल इतिहास को ध्यान में रखते हुए, एक प्रभावी परिणाम के साथ एक छोटी सी प्रक्रिया का समर्थन किया गया था।

मतभेद

इस सर्जरी के लिए कोई पूर्ण मतभेद नहीं हैं। सबसे उपयुक्त सर्जिकल हस्तक्षेप (ओं) के आकलन के लिए प्रत्येक मामले का व्यक्तिगत रूप से मूल्यांकन किया जाता है। इस सर्जरी को करने से पहले, निम्नलिखित कारकों को ध्यान में रखना चाहिए: धूम्रपान, खराब ग्लाइसेमिक नियंत्रण, वर्तमान स्टेरॉयड का उपयोग, और हाइपरट्रॉफिक स्कारिंग या संवहनी रोग का इतिहास, जो पेरिऑपरेटिव रक्तस्राव और पोस्टऑपरेटिव उपचार में भूमिका निभा सकता है। 6 इसके अतिरिक्त, हस्तक्षेप से पहले रोगी की प्राथमिकताओं, आराम करने और ठीक होने की क्षमता, और अनुवर्ती कार्रवाई करने या अतिरिक्त प्रक्रियाओं से गुजरने की क्षमता पर विचार किया जाना चाहिए।

प्रक्रिया

उपयोग करने के लिए सर्वोत्तम स्थान और ऊतक का निर्धारण करने के लिए रोगी की गर्दन का सर्वेक्षण किया गया था। दाहिनी पूर्वकाल गर्दन पर एक छोटा क्षेत्र और पूर्वकाल मध्य रेखा गर्दन पर एक बड़ा क्षेत्र क्रमशः एक विशिष्ट जेड-प्लास्टी और जेड- और वीवाई-प्लास्टी के लिए सबसे फायदेमंद स्थानों के रूप में तय किया गया था। इन स्थानों को एक स्टेराइल मार्कर का उपयोग करके चिह्नित किया गया था और सही लैंगर लाइन संरेखण के लिए जाँच की गई थी। स्थानीय संवेदनाहारी को चिह्नित स्थलों के साथ घुसपैठ किया गया था। मिडलाइन साइट पर, केंद्रीय अंग में एक चीरा बनाया गया था, जिसमें दोनों प्लास्टिक प्रक्रियाओं के लिए विच्छेदन के विमान को चमड़े के नीचे के ऊतक में रखा गया था। रक्तस्राव पर नियंत्रण पाने और शल्य चिकित्सा क्षेत्र को साफ करने के लिए दाग़ना और चूषण का उपयोग किया गया था। मच्छर संदंश ने युक्तियों के स्थानान्तरण के लिए एक टीथर बिंदु का पता लगाने के लिए चमड़े के नीचे के ऊतक क्षेत्र को स्पष्ट रूप से विच्छेदित करने में मदद की। फिर शेष लाइनों के साथ चीरा लगाकर वीवाई-प्लास्टी शुरू की गई। प्लास्टी को बंद करने में, उचित संरेखण सुनिश्चित करने के लिए युक्तियों को सुरक्षित करने के लिए पहले मोनोफिलामेंट प्रोलीन टांके का उपयोग किया गया था। सरल बाधित टांके तब तनाव से राहत देने वाले टांके लगाने और तनाव को संतुलित करने वाले माध्यमिक टांके लगाने के लिए उपयोग किए जाते थे। दूसरा प्लास्टर एक स्किन ग्राफ्टिंग क्षेत्र के भीतर था, जिसमें कोण अनुप्रस्थ दिशा में अनुदैर्ध्य निशान को उन्मुख करने के लिए अधिक मोटे थे। निशान के साथ चीरा लगाने के बाद, संदंश का उपयोग फिर से चमड़े के नीचे के ऊतकों को कुंद करने के लिए किया जाता था, जिससे घाव खुल जाता था। उसी क्लोजर तकनीक का उपयोग किया गया था, पहले टिप और फिर तनाव से राहत देने वाले टांके।

विचार-विमर्श

हाइपरट्रॉफिक निशान को कम करने के लिए गैर-सर्जिकल उपचारों के विफल होने के बाद ही सर्जिकल हस्तक्षेप पर विचार किया जाता है। 3 घटना के लगभग एक वर्ष बाद तक प्रतीक्षा करना बेहतर होता है, जिससे निशान के परिपक्व होने में समय लगता है। 7 निशान की सापेक्षिक संवहनीता के कारण, रक्तस्राव की संभावना कम हो जाती है, ग्राफ्ट खराब हो जाता है, और आगे नुकसान होता है। अनुबंधों का इलाज आम तौर पर तत्काल, आकस्मिक रिलीज के माध्यम से पूरा किया जाना चाहिए। यह एक प्रक्रिया में त्वचा को ढंकने की आवश्यकता को कम करता है, और अधिक तत्काल परिणाम प्रदान करता है। एक बार जलने के बाद के संकुचन में रिहाई हासिल हो जाने के बाद, त्वचा को ढंकने के निर्णयों पर विचार किया जा सकता है। प्रमुख विकल्प स्प्लिट-स्किन ग्राफ्ट और स्किन फ्लैप हैं। पूर्व का उपयोग सभी अनुबंधों के लिए एक सामान्य नियम के रूप में किया जाता है, जिससे दाता साइट को प्राप्तकर्ता साइट से स्वतंत्र रूप से ठीक करने की अनुमति मिलती है। 8 त्वचा के फ्लैप का उपयोग अधिक सीमित है, केवल विशिष्ट स्थितियों में उपयोग किया जा रहा है जब खुले जोड़ों या कॉस्मेटिक चिंताओं को संबोधित करने की आवश्यकता होती है। स्थानीय फ्लैप्स पोस्ट-ग्राफ्ट परिपक्वता में सहायक होते हैं जब त्वचा के जंक्शन के चारों ओर सिकुड़ते बैंड बनते हैं, और घाव लैंगर की तनाव रेखाओं का पालन नहीं करता है, जो जोड़ों की गति की सामान्य सीमा को बाधित करता है। लंबी हड्डियों के विकास को समायोजित करने के लिए हाइपरट्रॉफिक निशान बढ़ने में असमर्थता के कारण बाल चिकित्सा जले हुए आबादी में यह स्थिति विशेष रूप से सच है।

इस मामले में दो उपयोग की जाने वाली फ्लैप प्रक्रियाएं जेड-प्लास्टी और वीवाई-प्लास्टी हैं। जेड-प्लास्टी प्रक्रियाएं निशान की लंबाई और अभिविन्यास को बदल देती हैं। आसपास की त्वचा और निशान ऊतक के साथ फिट होने के लिए चुने गए कॉन्फ़िगरेशन के साथ, विभिन्न प्रकार के Z-plasties होते हैं। सबसे बुनियादी संस्करण में तीन समान लंबाई वाले अंग होते हैं जो दो 60° त्रिकोणीय फ्लैप बनाते हैं (चित्र 1)। मध्य अंग निशान की धुरी के साथ स्थित है। यह सैद्धांतिक रूप से संकुचन को लगभग 75% और 90° तक पुनर्विन्यास की अनुमति देता है। 8 अंगों की लंबाई और कोण को समायोजित करके, निशान की बढ़ी हुई लंबाई प्राप्त की जा सकती है। हालांकि, बहुत बड़े या बहुत छोटे कोण फ्लैप के लिए और जटिलताएं पैदा करते हैं। 75° से बड़े कोण बहुत अधिक त्वचा तनाव का कारण बनते हैं, जबकि 45° से कम कोण युक्तियों में रक्त के प्रवाह में समझौता के कारण फ्लैप नेक्रोसिस के उच्च जोखिम से जुड़े होते हैं।

चित्रा 1: जेड-प्लास्टी। Z-प्लास्टी प्रक्रिया को दो फ्लैपों के स्थानान्तरण के साथ दिखाया गया है। प्रारंभिक रेखा लैंगर रेखाओं के लंबवत है। फ्लैप को विपरीत कोनों में काटकर और स्थानांतरित करके, निशान 90 ° घुमाता है, तनाव कम करता है।


VY-प्लास्टी का उपयोग छोटे दोषों को कवर करने और संरचनाओं को लंबा करने के लिए किया जा सकता है (चित्र 2)। दो प्रक्रियाओं के बीच मुख्य अंतर जटिलता जोखिम और आयामी विचारों के इर्द-गिर्द घूमता है। इस विन्यास में बनाए गए फ्लैप में अपने चमड़े के नीचे के पेडिकल को बनाए रखने के कारण संवहनी समझौता का कम जोखिम होता है, जिससे फ्लैप नेक्रोसिस का खतरा कम होता है। 2 इसलिए, छिड़काव विचारों के कारण आयामों को सीमित किए बिना, अधिक व्यक्तिगत आकार बनाए जा सकते हैं। मूल आधार, जिसे लीडिंग-एज कहा जाता है, त्रिभुज की ऊंचाई को निर्देशित करता है, आमतौर पर इसकी लंबाई 1.5 से 2 गुना। अभिविन्यास तय करते समय, त्रिभुज की नोक को संकुचन के अनुरूप रखा जाता है, जिसके परिणामस्वरूप संकुचन के अनुरूप अतिरिक्त ऊतक का स्थानान्तरण होता है।


चित्रा 2: वीवाई-प्लास्टी। वीवाई-प्लास्टी क्लोजर को यहां दर्शाया गया है। यह छोटे और मध्यम दोषों के लिए उपयोग किया जाने वाला एक संशोधित फ्लैप है, जो संवहनी आपूर्ति को संरक्षित करता है। एक त्रिकोणीय चीरा बनाया जाता है जो पार्श्व पक्षों को एक-दूसरे से जोड़कर और बनाए गए फ्लैप के माध्यम से तनाव को कम करता है।


ऑपरेशन से पहले, सर्जन को निशान का मूल्यांकन करना चाहिए, त्वचा की शिथिलता, मात्रा और अभिविन्यास का आकलन करना चाहिए। ये कारक उपयोग करने के लिए जेड-प्लास्टी का सबसे उपयुक्त प्रकार और सबसे लाभप्रद स्थान निर्धारित करते हैं। सर्जन को घाव स्थल के संक्रमण के जोखिम का भी आकलन करना चाहिए, संभावित रूप से रोगी को रोगनिरोधी एंटीबायोटिक दवाओं पर रखना चाहिए और अत्यधिक रक्तस्राव को रोकने के लिए थक्कारोधी या एंटीप्लेटलेट दवाओं को बंद करने की सलाह देनी चाहिए। अंत में, नियोजित चीरा का सावधानीपूर्वक पूर्व-संचालन अंकन फ्लैप के सही अभिविन्यास और संरेखण को सुनिश्चित करता है। प्रक्रिया के बाद, रोगी ओवर-द-काउंटर दर्द निवारक का उपयोग कर सकते हैं और उन्हें शायद ही कभी मादक दर्द से राहत की आवश्यकता होगी। सर्जिकल साइट की नैदानिक परीक्षा एक से दो दिनों के भीतर होनी चाहिए, और 2 सप्ताह के बाद टांके हटाए जा सकते हैं।

जेड-प्लास्टी और वीवाई-प्लास्टी प्रक्रियाओं के बाद होने वाली सबसे आम जटिलताओं में फ्लैप नेक्रोसिस, घाव संक्रमण, और एक उपकुशल हेमेटोमा का विकास शामिल है। 9 घाव का तनाव भी हो सकता है और निर्मित फ्लैप के खिसकने का कारण बन सकता है। ट्रैप-डोर घटना- जहां एक फ्लैप का केंद्रीय ऊतक आसपास के निशान के नीचे की ओर खींचने के कारण ऊंचा हो जाता है - यह भी एक सामान्य जटिलता है। 9 सावधानीपूर्वक योजना और सावधानीपूर्वक शल्य चिकित्सा तकनीक के साथ, अधिकांश जटिलताओं से बचा जा सकता है। 10 रोगियों को सहायक उपचार की संभावना और आगे की प्रक्रियाओं की आवश्यकता के बारे में सूचित करना महत्वपूर्ण है।

उपकरण

स्टीवन कैंची

#15 स्केलपेल ब्लेड

इलेक्ट्रोकॉटरी यूनिट

सक्शन डिवाइस

चिमटा

कुछ भाग को सुन्न करने वाला

4-0 और 5-0 प्रोलीन सिवनी

खुलासे

लेखकों के पास इस काम के संबंध में खुलासा करने के लिए कोई वित्तीय हित नहीं है।

सहमति का बयान

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माए जाने के लिए अपनी सूचित सहमति दे दी है और वह इस बात से अवगत है कि जानकारी और चित्र ऑनलाइन प्रकाशित किए जाएंगे।

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Publication DateN/A
Article ID261.2
Production ID0261.2
VolumeN/A
Issue261.2
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/261.2