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  • 1. Introducción
  • 2. Abordaje quirúrgico
  • 3. Plastia Z y Plastia VY
  • 4. Segundo Z-Plásticos
  • 5. Comentarios postoperatorios
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Reordenamiento tisular local para quemaduras químicas hipertróficas: plastia Z y plastia VY

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Aleia M. Boccardi1;Daniel N. Driscoll, MD, FACS2; Lisa Gfrerer, MD, PhD3; Robert Dabek, MD4

1Touro University College of Osteopathic Medicine
2Shriners Hospitals for Children - Boston
3Harvard Plastic Surgery Combined Residency Program
4Massachusetts General Hospital

Resumen

Se ha demostrado que la cicatrización hipertrófica después de las lesiones por quemaduras ocurre en hasta el 70% de los pacientes, lo que puede causar morbilidad física y psicológica a largo plazo. Se considera que el aumento de las tasas de depresión y ansiedad surge de la insatisfacción estética, lo que afecta la rehabilitación del paciente y la posterior interacción social. La movilidad se ve comprometida por las contracturas que se desarrollan dentro del tejido dañado, lo que conduce a una disminución del rango de movimiento y función del área. Ambas secuelas dejan al paciente con una calidad de vida disminuida en general. Las técnicas quirúrgicas que implican la reorganización del tejido local, incluidas la plastia en Z y la plastia en V, se pueden emplear para mejorar tanto la función como los efectos estéticos de las cicatrices de quemaduras. Esencialmente, estas técnicas provocan una disminución de la tensión a través de un alargamiento del tejido contraído de hasta un 50 a 70%, lo que permite una mejor alineación estática y una mayor movilidad sobre las superficies articulares. Este video muestra la combinación de ambas técnicas de reordenamiento de tejido aplicadas a contracturas de cicatrices hipertróficas que resultan de lesiones por quemaduras previas. Los autores consideran que estas técnicas son una parte invaluable del armamento de los cirujanos reconstructivos cuando se acercan a la revisión de cicatrices.

Descripción general del caso

Fondo

Las quemaduras químicas por agentes ácidos, como se ve en este caso, causan daño por necrosis de coagulación y citotoxicidad. Al igual que las lesiones térmicas más comunes, esto conduce a la destrucción de proteínas y cambios estructurales en el tejido directamente en contacto con el químico. El tratamiento inicial implica irrigación inmediata a baja presión del área afectada para eliminar completamente el agente y evitar la propagación. La descontaminación puede llevar horas según el tipo de agente y la extensión de la lesión. El paciente puede entonces ser tratado como un caso típico de quemadura, con reanimación con líquidos y precauciones para hipotermia, infección y rabdomiólisis. 1 Los esfuerzos quirúrgicos estándar de atención para promover la cicatrización en quemaduras profundas utilizan la escisión temprana y la cobertura con autoinjerto de piel de espesor parcial. 2 Este manejo se duplica como una profilaxis para el desarrollo de infecciones y un medio para la reducción de cicatrices severas.

La patogenia de la formación de cicatrices progresa en tres fases precisas: inflamación, proliferación y remodelación. 3 La alteración en cualquiera de estos puede retrasar el proceso de curación. La etapa uno tiene una duración de varios días y se logra un manejo temprano de la hemostasia mediante la creación de un coágulo de fibrina. Luego, las reacciones de las citocinas inician el reclutamiento de los principales tipos de células responsables de la restauración de la barrera cutánea. La fase proliferativa está dominada por la formación de moléculas de colágeno y andamiaje a través de la activación de los fibroblastos dérmicos profundos. Los fibroblastos también estimulan los miofibroblastos, que son responsables de la contracción de la herida. La epitelización también se produce en este momento a partir de la migración celular sobre la matriz extracelular de transición. 4 La fase final de maduración y remodelación puede continuar durante años y tiene el mayor potencial de variación individual en las cualidades de la cicatriz.

Tanto la genética de un paciente como las características del tejido juegan un papel en los procesos de cicatrización anormal. Las cicatrices hipertróficas son aquellas que se elevan por encima del nivel de la piel pero permanecen dentro del área original de la lesión de la piel, generalmente como resultado de una sobreproducción de colágeno. 5 Pueden surgir después de una variedad de lesiones cutáneas que involucran la dermis reticular, como traumatismos, quemaduras, cirugía, perforación de la piel y enfermedades infecciosas. Las áreas de alto riesgo para la formación incluyen lugares del cuerpo que experimentan tensión dinámica o áreas de piel naturalmente tensa. La cicatrización hipertrófica es el tipo más común de tejido cicatricial en un paciente con quemaduras graves y puede estar predominantemente extendida. El sello distintivo es una desregulación en el colágeno con el reemplazo reducido del tipo III con colágeno tipo I. Los haces de colágeno excesivamente apretados, junto con la ausencia de elastina (durante aproximadamente 5 años después de una quemadura) y las células T profibróticas reducen la maleabilidad de la piel. 2 La cicatriz resultante crea un área de piel gruesa, de contorno irregular, rígida, que pica y duele. 2 En general, cuanto más tiempo tarda en sanar una quemadura, mayor es el riesgo de cicatrización patológica.

Historia enfocada del paciente

Aquí presentamos a un hombre de 18 años, por lo demás sano, con antecedentes médicos de quemaduras químicas de seis años ubicadas en la parte derecha y posterior de su cuello, y en el lado derecho de su cara. Tuvo múltiples cirugías previas, incluidos injertos de piel y reordenamientos de tejido para estas cicatrices hipertróficas. La queja principal del paciente era una tirantez extrema en el tejido cicatricial en la línea media del cuello que limitaba severamente la movilidad, particularmente durante la actividad deportiva recreativa. El área contiene piel normal y anormal que ha sufrido hipertrofia como resultado del movimiento crónico.

Indicaciones

Las indicaciones para esta cirugía son la liberación de contracturas, la realineación a lo largo de las líneas de Langer (pliegues naturales de la piel), el alivio de la tensión de la piel, el aumento de la movilidad y la creación de una apariencia estéticamente más agradable de la cicatriz. 5 Teniendo en cuenta el extenso historial quirúrgico de este paciente, se favoreció un procedimiento pequeño con un resultado efectivo.

Contraindicaciones

No existen contraindicaciones absolutas para esta cirugía. Cada caso se evalúa individualmente para evaluar la(s) intervención(es) quirúrgica(s) más adecuada(s). Antes de realizar esta cirugía, se deben tener en cuenta los siguientes factores: tabaquismo, mal control glucémico, uso actual de esteroides y antecedentes de cicatrización hipertrófica o enfermedad vascular, que pueden desempeñar un papel en el sangrado perioperatorio y la cicatrización posoperatoria. 6 Además, antes de la intervención se deben considerar las prioridades del paciente, la capacidad de descanso y recuperación, y la capacidad de seguimiento o de someterse a procedimientos adicionales.

Procedimiento

Se inspeccionó el cuello del paciente para determinar la mejor ubicación y tejido a utilizar. Se decidió que un área pequeña en el cuello anterior derecho y un área más grande en la línea media anterior del cuello eran las ubicaciones más ventajosas para una plastia en Z típica y una plastia en Z y VY, respectivamente. Estas ubicaciones se marcaron con un marcador estéril y se comprobó la alineación correcta de la línea de Langer. Se infiltró anestésico local a lo largo de los sitios marcados. En el sitio de la línea media, se realizó una incisión en el miembro central, con el plano de disección para ambos procedimientos de plastia en el tejido subcutáneo. Se utilizó cauterización y succión para controlar el sangrado y despejar el campo quirúrgico. Las pinzas de mosquito ayudaron a realizar una disección sin rodeos del área del tejido subcutáneo para ubicar un punto de anclaje para la transposición de las puntas. Luego se inició la plastia VY creando incisiones a lo largo de las líneas restantes. En el cierre de la plastia, primero se utilizaron suturas monofilamento Prolene para asegurar las puntas para asegurar una alineación adecuada. Luego se usaron suturas simples interrumpidas para la colocación de puntos de alivio de tensión y suturas secundarias para equilibrar la tensión. La segunda plastia se realizó dentro de un área de injerto de piel, con los ángulos más obtusos para orientar la cicatriz longitudinal en dirección transversal. Después de la incisión a lo largo de las marcas, se usaron nuevamente fórceps para diseccionar sin rodeos el tejido subcutáneo, lo que permitió que la herida se abriera. Se utilizó la misma técnica de cierre, colocando primero la punta y luego las suturas descontracturantes.

Discusión

Las intervenciones quirúrgicas se consideran solo después de que hayan fallado las terapias no quirúrgicas para reducir la cicatriz hipertrófica. 3 Se prefiere esperar aproximadamente un año después del evento, dando tiempo a la maduración de la cicatriz. 7 Debido a la relativa avascularidad de la cicatriz, existe una posibilidad reducida de sangrado, mal agarre del injerto y daño adicional. El tratamiento de las contracturas generalmente debe completarse mediante la liberación incisional inmediata. Esto disminuye el requisito de una cubierta de piel en un procedimiento, brindando resultados más inmediatos. Una vez lograda la liberación en una contractura posquemadura, se pueden contemplar decisiones de cobertura cutánea. Las principales opciones son los injertos de piel dividida y los colgajos de piel. El primero se usa para todas las contracturas como regla general, permitiendo que el sitio donante cicatrice independientemente del sitio receptor. 8 El uso de colgajos de piel es más limitado y solo se usa en situaciones específicas cuando es necesario abordar las articulaciones abiertas o los problemas estéticos. Los colgajos locales son útiles después de la maduración del injerto cuando se forman bandas de contracción alrededor de la unión de la piel y la herida no sigue las líneas de tensión de Langer, lo que impide el rango normal de movimiento de las articulaciones. Esta situación es particularmente cierta en la población pediátrica con quemaduras debido a la incapacidad de las cicatrices hipertróficas de crecer para adaptarse al crecimiento de los huesos largos.

Los dos procedimientos de colgajo utilizados, en este caso, son la plastia en Z y la plastia en V. Los procedimientos de plastia en Z cambian la longitud y la orientación de una cicatriz. Hay una variedad de diferentes tipos de plastias en Z, con una configuración elegida adaptada para adaptarse a la piel circundante y al tejido cicatricial. La versión más básica consta de tres extremidades de igual longitud que forman dos aletas triangulares de 60° (Figura 1). La extremidad media se sitúa a lo largo del eje de la cicatriz. Esto permite un alargamiento de la contractura teóricamente de alrededor del 75% y una reorientación de 90°. 8 Al ajustar la longitud y el ángulo de las extremidades, se puede obtener un mayor alargamiento de la cicatriz. Sin embargo, los ángulos que son demasiado grandes o demasiado pequeños crean más complicaciones para el colgajo. Los ángulos de más de 75° provocan demasiada tensión en la piel, mientras que los ángulos de menos de 45° están relacionados con un mayor riesgo de necrosis del colgajo debido al compromiso del flujo sanguíneo hacia las puntas.

Figura 1: Plastia en Z. Se muestra el procedimiento Z-Plasty con la transposición de los dos colgajos. La línea inicial es perpendicular a las líneas de Langer. Al incidir y transponer los colgajos a las esquinas opuestas, la cicatriz sufre una rotación de 90°, disminuyendo la tensión.


La plastia VY se puede utilizar para cubrir pequeños defectos y alargar estructuras (Figura 2). Las principales diferencias entre los dos procedimientos giran en torno al riesgo de complicaciones y las consideraciones dimensionales. El colgajo creado en esta configuración tiene menor riesgo de compromiso vascular por haber mantenido su pedículo subcutáneo, por lo que se reduce el riesgo de necrosis del colgajo. 2 Por lo tanto, sin que las dimensiones estén limitadas por consideraciones de perfusión, se pueden crear tamaños más individualizados. La base original, llamada borde de ataque, guía la altura del triángulo, generalmente de 1,5 a 2 veces su longitud. Al decidir la orientación, la punta del triángulo se coloca en línea con la contractura, lo que da como resultado la transposición de tejido extra en línea con la contractura.


Figura 2: Plastia VY. Aquí se muestra el cierre de VY-Plasty. Es un colgajo modificado utilizado para defectos pequeños y medianos, que preserva el suministro vascular. Se realiza una incisión triangular que alivia la tensión mediante la sutura de los lados laterales entre sí y el colgajo creado.


Antes de la operación, el cirujano debe evaluar la cicatriz, evaluando la piel en cuanto a laxitud, cantidad y orientación. Estos factores determinan la variante más adecuada de plastia en Z a utilizar y la ubicación más ventajosa. El cirujano también debe evaluar el riesgo de infección en el sitio de la herida, lo que podría indicar al paciente antibióticos profilácticos y aconsejar el cese de los anticoagulantes o fármacos antiplaquetarios para evitar el sangrado excesivo. Finalmente, el marcado preoperatorio meticuloso de la incisión planificada asegura la orientación y alineación correctas de los colgajos. Después del procedimiento, los pacientes pueden usar analgésicos de venta libre y rara vez requieren analgésicos narcóticos. El examen clínico del sitio quirúrgico debe realizarse dentro de uno o dos días, y las suturas se pueden retirar después de 2 semanas.

Las complicaciones más comunes que ocurren después de los procedimientos de plastia en Z y plastia en V incluyen necrosis del colgajo, infección de la herida y desarrollo de un hematoma subcutáneo. 9 La tensión de la herida también puede ocurrir y provocar el desprendimiento del colgajo creado. El fenómeno de la trampilla, donde el tejido central de un colgajo se eleva debido al tirón hacia abajo de la cicatriz circundante, también es una complicación común. 9 Con una planificación cuidadosa y una técnica quirúrgica meticulosa, se pueden evitar la mayoría de las complicaciones. 10 Es importante informar a los pacientes sobre la posibilidad de tratamientos adyuvantes y la necesidad de procedimientos adicionales.

Equipo

tijeras steven

hoja de bisturí #15

Unidad de electrocauterio

Dispositivo de succión

Pinzas

Anestesia local

Sutura Prolene 4-0 y 5-0

Divulgaciones

Los autores no tienen intereses financieros que revelar en relación con este trabajo.

Declaración de consentimiento

El paciente al que se hace referencia en este artículo de video ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Citations

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Article Information
Publication DateN/A
Article ID261.2
Production ID0261.2
VolumeN/A
Issue261.2
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/261.2