Lokale Gewebeumlagerung für hypertrophe chemische Verbrennungen: Z-Plastik und VY-Plastik

Hypertrophe Narben nach Brandverletzungen treten nachweislich bei bis zu 70% der Patienten auf und können sowohl langfristige psychische als auch physische Morbidität verursachen. Erhöhte Raten von Depressionen und Angstzuständen entstehen als Folge ästhetischer Unzufriedenheit, die sich auf die Rehabilitation der Patienten und die anschließende gesellschaftliche Interaktion auswirkt. Die Mobilität ist durch Kontrakturen gefährdet, die sich innerhalb des beschädigten Gewebes entwickeln, was zu einer verminderten Bewegungsfreiheit und Funktion des Bereichs führt. Beide Folgeerscheinungen hinterlassen beim Patienten eine insgesamt verminderte Lebensqualität. Chirurgische Techniken mit lokaler Gewebeumlagerung, einschließlich Z-Plastik und VY-Plastik, können eingesetzt werden, um sowohl die Funktion als auch die kosmetischen Wirkungen von Brandnarben zu verbessern. Im Wesentlichen ermöglichen diese Techniken eine Abnahme der Spannung durch eine Verlängerung des kontrahierten Gewebes um bis zu 50-70%, was eine bessere statische Ausrichtung und eine erhöhte Beweglichkeit über Gelenkflächen ermöglicht. Dieses Video zeigt die Kombination beider Gewebeumlagerungstechniken, wie sie auf hypertrophe Narbenkontrakturen angewendet werden, die aus früheren Brandverletzungen resultieren. Die Autoren halten diese Techniken für einen unschätzbaren Teil der Bewaffnung eines rekonstruktiven Chirurgen, wenn sie sich der Narbenrevision nähern.

Chemische Verbrennungen durch saure Mittel, wie in diesem Fall gesehen, verursachen Schäden durch Gerinnungsnekrose und Zytotoxizität. Ähnlich wie bei häufigeren thermischen Verletzungen führt dies zu Proteinzerstörung und strukturellen Veränderungen im Gewebe, die direkt von der Chemikalie kontaktiert werden. Die Erstbehandlung umfasst eine sofortige Niederdruckbewässerung des betroffenen Bereichs, um das Mittel vollständig zu entfernen und die Ausbreitung zu verhindern. Die Dekontamination kann je nach Art des Mittels und Ausmaß der Verletzung Stunden dauern. Der Patient kann dann als typischer Verbrennungsfall behandelt werden, mit Flüssigkeitswiederbelebung und Vorsichtsmaßnahmen für Unterkühlung, Infektion und Rhabdomyolyse. ¹ Standardmäßige chirurgische Bemühungen zur Förderung der Heilung bei tiefen Verbrennungen verwenden eine frühe Exzision und Abdeckung mit Split-Dicke-Hautautotransplantat. ² Dieses Management dient sowohl als Prophylaxe für die Entwicklung einer Infektion als auch als Mittel zur Verringerung der schweren Narbenbildung.

Die Pathogenese der Narbenbildung verläuft in drei präzisen Phasen: Entzündung, Proliferation und Umbau. ³ Eine Veränderung in einem von ihnen kann den Heilungsprozess verzögern. Stadium eins dauert mehrere Tage, in denen ein frühes Hämostase-Management durch die Bildung eines Fibringerinnsels erreicht wird. Dann initiieren Zytokinreaktionen die Rekrutierung der wichtigsten Zelltypen, die für die Wiederherstellung der Hautbarriere verantwortlich sind. Die proliferative Phase wird von der Bildung von Kollagen- und Gerüstmolekülen durch Aktivierung durch tiefe dermale Fibroblasten dominiert. Die Fibroblasten stimulieren auch Myofibroblasten, die für die Wundkontraktion verantwortlich sind. Die Epithelisierung erfolgt zu diesem Zeitpunkt auch durch die Zellmigration über die extrazelluläre Übergangsmatrix. ⁴ Die letzte Phase der Reifung und des Umbaus kann jahrelang andauern und hat das größte Potenzial für individuelle Variationen der Narbenqualitäten.

Sowohl die Genetik eines Patienten als auch die Merkmale des Gewebes spielen eine Rolle bei abnormalen Narbenbildungsprozessen. Hypertrophe Narben sind solche, die über dem Hautniveau angehoben werden, aber im ursprünglichen Bereich der Hautverletzung verbleiben, was typischerweise auf eine Überproduktion von Kollagen zurückzuführen ist. ⁵ Sie können nach einer Vielzahl von Hautverletzungen auftreten, die die retikuläre Dermis betreffen, wie Trauma, Verbrennungen, Operationen, Hautpiercing und Infektionskrankheiten. Zu den Risikobereichen für die Bildung gehören Stellen am Körper, an denen eine dynamische Spannung herrscht, oder Bereiche mit natürlich straffer Haut. Hypertrophe Narbenbildung ist die häufigste Art von Narbengewebe bei einem schwer verbrannten Patienten und kann überwiegend weit verbreitet sein. Das Kennzeichen ist eine Dysregulation des Kollagens mit dem reduzierten Ersatz von Typ III durch Kollagen Typ I. Übermäßig enge Kollagenbündel, zusammen mit fehlendem Elastin - für etwa 5 Jahre nach einer Verbrennung - und profibrotischen T-Zellen verringern die Formbarkeit der Haut. ² Die resultierende Narbe erzeugt einen Hautbereich, der dick, unregelmäßig konturiert, steif, juckend und schmerzhaft ist. ² Im Allgemeinen gilt: Je länger eine Verbrennung dauert, um zu heilen, desto größer ist das Risiko für pathologische Narbenbildung.

Hier stellen wir einen ansonsten gesunden 18-jährigen Mann mit einer Vorgeschichte von sechsjährigen chemischen Verbrennungen vor, die sich rechts und hinten in seinem Nacken und auf der rechten Seite seines Gesichts befinden. Er hatte mehrere frühere Operationen, einschließlich Hauttransplantationen, und Gewebeumlagerungen für diese hypertrophen Narben. Die Hauptbeschwerde des Patienten war ein extremes Engegefühl im Narbengewebe an der Mittellinie seines Halses, das die Beweglichkeit stark einschränkte, insbesondere bei Freizeitsportaktivitäten. Der Bereich enthält sowohl normale als auch abnormale Haut, die infolge chronischer Bewegung einer Hypertrophie unterzogen wurde.

Indikationen für diese Operation sind das Lösen von Kontrakturen, die Neuausrichtung entlang der Langer-Linien (natürliche Hautfalten), die Hautspannungen lindert, die Beweglichkeit erhöht und ein kosmetisch angenehmeres Erscheinungsbild der Narbe schafft. ⁵ In Anbetracht der umfangreichen Operationsgeschichte dieses Patienten wurde ein kleines Verfahren mit einem effektiven Ergebnis bevorzugt.

Es gibt keine absoluten Kontraindikationen für diese Operation. Jeder Fall wird individuell bewertet, um die am besten geeigneten chirurgischen Eingriffe zu beurteilen. Vor der Durchführung dieser Operation sollte man die folgenden Faktoren berücksichtigen: Rauchen, schlechte glykämische Kontrolle, aktuelle Steroidverwendung und Geschichte von hypertrophen Narben oder Gefäßerkrankungen, die eine Rolle bei perioperativen Blutungen und postoperativer Heilung spielen können. ⁶ Darüber hinaus sollten vor der Intervention die Prioritäten der Patienten, die Fähigkeit zur Ruhe und Genesung sowie die Fähigkeit, nachzufassen oder sich zusätzlichen Verfahren zu unterziehen, berücksichtigt werden.

Der Hals des Patienten wurde untersucht, um den besten Ort und das beste Gewebe zu bestimmen. Ein kleiner Bereich am rechten vorderen Hals und ein größerer Bereich am vorderen Mittellinienhals wurden als die vorteilhaftesten Standorte für eine typische Z-Plastik bzw. eine Z- bzw. VY-Plastik gewählt. Diese Stellen wurden mit einem sterilen Marker markiert und auf korrekte Langer-Linienausrichtung überprüft. Lokalanästhetikum wurde entlang der markierten Stellen infiltriert. An der Mittellinienstelle wurde ein Schnitt in der zentralen Extremität vorgenommen, wobei die Dissektionsebene für beide plastischen Eingriffe im Unterhautgewebe lag. Kauterisation und Absaugung wurden verwendet, um die Kontrolle über die Blutung zu erlangen und das Operationsfeld zu reinigen. Moskitozangen halfen, den Bereich des Unterhautgewebes stumpf zu sezieren, um einen Haltepunkt für die Transposition der Spitzen zu finden. Dann wurde die VY-Plastik begonnen, indem Einschnitte entlang der verbleibenden Linien erstellt wurden. Beim Verschluss der Plastik wurden erste monofile Prolene-Nähte verwendet, um die Spitzen zu sichern, um eine angemessene Ausrichtung zu gewährleisten. Einfache unterbrochene Nähte wurden dann für die Platzierung von spannungslösenden Stichen und sekundären Nähten verwendet, die die Spannung ausgleichen. Die zweite Plastik befand sich innerhalb eines Hauttransplantationsbereichs, wobei die Winkel stumpfer waren, um die Längsnarbe in Querrichtung auszurichten. Nach dem Einschnitt entlang der Markierungen wurde die Pinzette wieder verwendet, um das Unterhautgewebe stumpf zu sezieren, so dass sich die Wunde öffnen konnte. Es wurde die gleiche Verschlusstechnik verwendet, bei der zuerst die Spitze und dann die spannungslösenden Nähte platziert wurden.

Chirurgische Eingriffe werden erst in Betracht gezogen, nachdem nicht-chirurgische Therapien zur Verringerung der hypertrophen Narbe fehlgeschlagen sind. ³ Es wird bevorzugt, etwa ein Jahr nach dem Ereignis zu warten, um Zeit für die Narbenreifung zu haben. ⁷ Aufgrund der relativen Avaskularität der Narbe besteht ein reduziertes Blutungspotenzial, eine schlechte Transplantataufnahme und weitere Schäden. Die Behandlung von Kontrakturen sollte im Allgemeinen durch sofortige, inzisionelle Freisetzung abgeschlossen werden. Dies verringert den Bedarf an einer Hautbedeckung in einem Eingriff und liefert unmittelbarere Ergebnisse. Sobald die Freisetzung in einer Post-Burn-Kontraktur erreicht wurde, können Entscheidungen über die Hautbedeckung in Betracht gezogen werden. Die wichtigsten Optionen sind Split-Skin-Transplantate und Hautlappen. Ersteres wird in der Regel für alle Verträge verwendet, so dass der Spenderstandort unabhängig vom Empfängerstandort heilen kann. ⁸ Die Verwendung von Hautlappen ist begrenzter und wird nur in bestimmten Situationen verwendet, in denen offene Gelenke oder kosmetische Bedenken angesprochen werden müssen. Lokale Lappen sind hilfreich bei der Reifung nach dem Transplantat, wenn sich Kontraktionsbänder um die Hautverbindung bilden, und die Wunde folgt nicht den Langerschen Spannungslinien, was den normalen Bewegungsumfang der Gelenke behindert. Diese Situation gilt insbesondere für die pädiatrische Verbrennungspopulation, da hypertrophe Narben nicht wachsen können, um das Wachstum langer Knochen aufzunehmen.

Die beiden verwendeten Klappenverfahren sind in diesem Fall die Z-Plastik und die VY-Plastik. Z-plastische Verfahren verändern die Länge und Ausrichtung einer Narbe. Es gibt eine Vielzahl von verschiedenen Arten von Z-Plastiken, mit ausgewählter Konfiguration, die auf die umgebende Haut und das Narbengewebe zugeschnitten ist. Die einfachste Version besteht aus drei gleich langen Gliedmaßen, die zwei 60 ° dreieckige Klappen bilden (Abbildung 1). Das mittlere Glied befindet sich entlang der Achse der Narbe. Dies ermöglicht eine theoretische Verlängerung der Kontraktur um rund 75% und eine Neuorientierung um 90°. ⁸ Durch die Anpassung der Länge und des Winkels der Gliedmaßen kann eine erhöhte Verlängerung der Narbe erreicht werden. Zu große oder zu kleine Winkel führen jedoch zu weiteren Komplikationen für die Klappe. Winkel größer als 75 ° verursachen zu viel Hautspannung, während Winkel von weniger als 45 ° mit einem höheren Risiko für Lappennekrose aufgrund einer beeinträchtigten Durchblutung der Spitzen verbunden sind.

Abbildung 1: Z-Plastik. Das Z-Plasty-Verfahren wurde mit der Transposition der beiden Lappen gezeigt. Die Anfangslinie verläuft senkrecht zu den Langer-Linien. Durch Einschneiden und Transponieren der Klappen in die gegenüberliegenden Ecken erfährt die Narbe eine 90°-Drehung, wodurch die Spannung abnimmt. 

Die VY-Plastik kann verwendet werden, um kleine Defekte abzudecken und Strukturen zu verlängern (Abbildung 2). Die Hauptunterschiede zwischen den beiden Verfahren drehen sich um das Komplikationsrisiko und Dimensionsüberlegungen. Die in dieser Konfiguration erzeugte Klappe hat ein geringeres Risiko einer Gefäßkompromittierung, da sie ihren subkutanen Stiel beibehalten hat, wodurch das Risiko einer Lappennekrose verringert wird. ² Ohne dass die Abmessungen aufgrund von Perfusionsüberlegungen begrenzt werden, können daher individuellere Größen erstellt werden. Die ursprüngliche Basis, die als Vorderkante bezeichnet wird, führt die Höhe des Dreiecks, normalerweise das 1,5- bis 2-fache seiner Länge. Bei der Entscheidung über die Ausrichtung wird die Spitze des Dreiecks in einer Linie mit der Kontraktur platziert, was zur Transposition von zusätzlichem Gewebe in Übereinstimmung mit der Kontraktur führt.

Abbildung 2: VY-Plastik. VY-Plasty Verschluss ist hier dargestellt. Es ist eine modifizierte Klappe, die für kleine und mittlere Defekte verwendet wird und die Gefäßversorgung bewahrt. Es wird ein dreieckiger Schnitt gemacht, der die Spannung lindert, indem die seitlichen Seiten zueinander und die erzeugte Klappe genäht werden. 

Präoperativ sollte der Chirurg die Narbe beurteilen und die Haut auf Laxheit, Menge und Orientierung untersuchen. Diese Faktoren bestimmen die am besten geeignete Variante der Z-Plastik und den vorteilhaftesten Standort. Der Chirurg sollte auch das Risiko einer Wundinfektion beurteilen, den Patienten möglicherweise auf prophylaktische Antibiotika setzen und empfehlen, die Antikoagulanzien oder Thrombozytenaggregationshemmer zu beenden, um übermäßige Blutungen zu verhindern. Schließlich sorgt eine sorgfältige präoperative Markierung des geplanten Schnitts für eine korrekte Ausrichtung und Ausrichtung der Klappen. Nach dem Eingriff können Patienten rezeptfreie Schmerzmittel verwenden und benötigen selten eine narkotische Schmerzlinderung. Die klinische Untersuchung der Operationsstelle sollte innerhalb von ein bis zwei Tagen erfolgen, und die Nähte können nach 2 Wochen entfernt werden.

Zu den häufigsten Komplikationen, die nach Z-plastischen und VY-plastischen Verfahren auftreten, gehören Lappennekrose, Wundinfektion und die Entwicklung eines subkutanen Hämatoms. ⁹ Es kann auch eine Wundspannung auftreten und zu einem Abblättern der erzeugten Klappe führen. Das Falltürphänomen, bei dem das zentrale Gewebe einer Klappe aufgrund des Abwärtszugs der umgebenden Narbe erhöht wird, ist ebenfalls eine häufige Komplikation. ⁹ Mit sorgfältiger Planung und sorgfältiger Operationstechnik können die meisten Komplikationen vermieden werden. ¹⁰ Es ist wichtig, die Patienten über die Möglichkeit adjuvanter Behandlungen und die Notwendigkeit weiterer Verfahren zu informieren.

Steven Schere

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Die Autoren haben keine finanziellen Interessen in Bezug auf diese Arbeit offenzulegen.

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.