用于瘢痕释放、永久性色素转移和 CO2 点阵激光治疗的分层皮肤移植物

小儿烧伤是全世界影响儿童的最常见损伤形式之一。其中，80-90% 的此类事件发生在手部受累中。由于儿童的皮肤已经比成人全身扩散性更薄，这对于自然皮肤较薄的区域（例如手背）提出了特殊的挑战。在那里，皮肤组织是手部重要结构的唯一保护，这些结构可以充分发挥功能，例如伸肌腱、神经和血管。生命早期该区域的损伤会对幸存者与物理世界的互动方式产生不利影响，影响他们的功能能力和生活质量。今天，我们介绍了一个 8 岁男孩右手烧伤挛缩的病例，该病例将使用分层移植物进行释放，同时对他的左膝进行色素转移移植物和对双侧上肢增生性疤痕组织区域的 CO₂ 激光治疗。分层移植物将大大降低烧伤挛缩所产生的张力，而点阵 CO₂ 激光手术可以软化周围的疤痕，允许轻度重塑和增加运动范围。

整形外科;重建程序;疤痕重塑;手部手术;激光疗法。

烧伤是最具破坏性的伤害之一，也是第四大最常见的创伤，其中 25% 发生在 15 岁以下的儿童中。^1,2 由于各种原因，儿童更容易受到烧伤。一个主要因素涉及体表面积之间的差异。它们的体表面积质量比是成人的三倍。³ 这种左移的并发症包括液体丢失量和速度增加以及体温过低的可能性增加。皮肤厚度也有影响。儿童的皮肤厚度约为成人的 70%，从婴儿期到青春期的整个衰老过程中，真皮层会增厚。³ 因此，这一人群的烧伤深度比成年人在类似温度下所经历的更大。这些内在特征最终导致儿童 比成人更有可能出现更严重的烧伤，因此及时处理急性和慢性损伤对康复至关重要。在对烧伤患者进行紧急处理后，包括纠正电解质失衡、血容量不足和气道护理，重点转移到受累区域的功能上。治疗目标围绕尽量减少烧伤挛缩、周围组织的继发性变化和保留神经血管结构。⁴ 当烧伤影响手部时，需要考虑特别的考虑，这发生在 80-90% 的事件中。⁵ 手部烧伤的发生率与手部畸形的发生率成正比。因为手部功能是我们与世界互动能力的一个重要方面，所以康复后的全部效用与患者的生活质量有关。畸形的出现取决于多种因素，其中之一是该部位发生的伤口愈合过程类型。烧伤可以通过皮肤再生或修复来愈合。⁶

如果烧伤是浅表的甚至部分厚度的，就会发生再生，而保留了含有特殊上皮细胞的水平。如果它们存活下来，角质形成细胞可以从皮肤真皮附属物迁移以增殖和分化，从而治愈缺陷。⁷ 对于更深的损伤，愈合从伤口边缘开始，结缔组织层沉积以替换丢失的组织。⁷ 挛缩是正常愈合过程的一部分，通过刺激肌成纤维细胞来减小伤口的大小。这减少了填充缺损所需的上皮化和胶原蛋白沉积量，并且足以用于皮肤松弛的小区域。⁶ 当需要治愈已经紧绷或薄薄的皮肤区域的大面积侮辱时，就会出现问题。然后，这些机制会损害皮肤的弹性并增加张力，从而导致功能丧失。

因此，治疗很复杂，并且根据烧伤的深度进行调整：浅表、深II.度烧伤和II.度烧伤。最初的烧伤后治疗决策应基于为患者提供最大的、可感知的益处。⁸ 从那里开始，必须仔细考虑美学畸形、肌肉肌腱单位的继发性变化和矫正时间。⁸ 随着时间的推移，挛缩或水肿引起的紧张会导致关节僵硬和肌腱缩短。如果忽视，手部畸形会永久阻止全部功能。烧伤急性和慢性治疗的主要治疗选择之一是皮肤移植：将皮肤组织从身体的一个区域转移到暴露的伤口。⁹ 一般来说，皮肤移植是整形外科和皮肤病学中必不可少的技术。它用于广泛的临床情况，包括外伤、癌症切除后的缺陷、烧伤修复、疤痕挛缩的释放、先天性皮肤缺陷、头发更换和白癜风治疗。¹⁴

移植通常用于用容易愈合区域的皮肤覆盖较大的伤口。早期覆盖暴露的伤口可提供环境保护、温度调节和减少水分流失。皮肤移植与皮瓣技术的不同之处在于它们没有自己的血液供应。因此，放置它们的伤口床必须清洁且血管丰富才能成功服用。两种主要类型的移植物，分层和全层，是根据烧伤的位置和大小选择的。皮肤移植以及使用激光技术在增生性较弱的疤痕部位引入微孔是我们案例选择的治疗方法。

在这里，我们介绍一位来自洪都拉斯的 8 岁儿童，他在 2 岁时右手被严重烫伤，右膝和左手也有小面积的疤痕。患者的主要抱怨是右手疤痕组织的张力增加。手背有烧伤挛缩，导致他的手指畸形并抑制活动范围。患者还担心膝盖上的色素减退区域。

嫁接技术的使用需要根据具体情况进行考虑。一般来说，如果更简单的闭合方法不能提供足够的愈合，患者有可用的供体部位，并且受体部位干净且血管化良好，则需进行移植。⁹ 具体来说，分层移植物可用于急性和慢性皮肤缺损，以覆盖深部部分层缺损、全层缺损和裸露的肌肉。⁹ 较大的区域能够被分层厚度的移植物覆盖，而不是全层移植物，因为与它一起服用的真皮很小，而且供体部位能够通过再上皮化愈合。

绝对禁忌症包括活动性感染和伤口部位出血或没有足够血管层的暴露结构。⁹ 要考虑的相对禁忌症是关节上方的受体部位或解剖标志，这可能会限制活动性和美学。⁹ 烟草、长期使用类固醇和血液功能障碍是移植物失败的危险因素，应在治疗计划中加以考虑。

手术前，手被标记;一个在水平线上穿过背中侧的主挛缩到第一和第二个手指之间的网空间，以及拇指网间隙和尺侧边缘的多个小 Z 成形术描记。第一次切割是通过疤痕组织在最大的预先标记线中进行的。接下来，通过蹼间隙进行类似的切割，将疤痕释放到手掌和尺侧的正常组织中。沿所有切口线完成的破坏为最终的移植物连接提供了稍大的皮肤边缘。测量受体部位的宽度，为收获合适大小的嫁接物做准备。在移植物采集过程中，将浸有肾上腺素的海绵放在打开的伤口上以减少出血。

移植物所需的尺寸标在右外侧腿上。将含有肾上腺素的稀释盐水注射到供体部位，然后用 Betadine 清洁并用矿物油涂抹。使用校准为 14 μm 厚度并保持 30-45 度角的电动皮节来收获移植物。在将移植物铺设在受体部位之前，对任何出血物进行烧灼。最初放置在对角的简单缝合线可保持新移植物的稳定性，因为其余的缝线沿皮肤移植物到手侧的方向沿边缘缝合。放置引流孔减少了下方潜在的出血积聚。冲洗后，在移植物顶部放置 Xeroform 和棉花的捆绑垫层，形成移植成功所需的压缩和固定，同时也减少了增生性疤痕的可能性。

第二个程序使用厚度减小的皮肤移植物来获得更小、更薄的移植物，以覆盖患者的色素减退区域。注射肾上腺素后，放置移植物并用 Dermabond 固定。然后用 Xeroform 覆盖供体部位，然后用 Telfa 覆盖并 用干纱布包裹。0.25 马卡因和肾上腺素的麻醉剂组合通过在股外侧皮神经附近和附近区域的较小神经分支附近注射麻醉该部位。Kerlix 敷料包裹在移植部位周围。然后将剩余的麻醉剂混合物用于手腕背侧阻滞。

最后的手术涉及 25 mJ 和 10% 密度的点阵激光治疗患者肥大的前臂和左手疤痕。将 Kenalog 和倍他米松擦入治疗产生的微孔中，然后用凡士林纱布包扎伤口。

并发症可分为短期或长期。在短期内，移植物和皮肤床之间的任何移动都会增加移植物失败的可能性。因此，该区域感染、血肿、血清肿或剪切损伤引起的液体积聚可导致不完全服用。⁹ 伤口挛缩或色素不一致等问题属于长期并发症。

我们案例中的患者在两岁时遭受烧伤后出现明显的疤痕挛缩。随着他的成长，皮肤内的紧张感持续增加，以至于他的手部功能受损，几乎看起来像肌腱异常。第一个手术的重点是通过疤痕组织切开皮肤来释放这种积聚的张力，从而形成大面积的暴露区域。考虑到释放的尺寸，表明皮肤移植物覆盖该区域。这将增加背手的松弛度，从而释放附件的运动。选择分层移植物进行治疗，它是指 包含表皮和一小部分真皮的移植物。⁹ 保留移植物内的真皮部分对于成功取出至关重要，因为它包括可以发生上皮化的真皮附属物。这可以防止供体移植物内出现很大比例的收缩，不包括边缘处考虑的少量收缩。烧伤后越早使用皮肤移植物，它们在控制伤口收缩的不良后遗症方面就越成功。我们的患者在烧伤时接受了皮肤移植，有助于防止神经血管和肌肉肌腱单位的缩短以及关节或骨骼畸形。

分层厚度的移植物可以通过几种不同的方法收获，包括这里使用的方法，电动皮节。选择这种方法的好处在于它能够在均匀的深度收获嫁接物，从而提供一致性。此外，移植物的厚度可以调整，使电动皮区成为像我们这样的情况下的理想选择，因为多个受体部位的移植物需要不同的厚度。收获并放置在受体床上后，移植物在术后固定到位 5-7 天，以使移植物通过三个阶段进行：吸收、接种和血运重建。⁹ 第一个涉及移植物通过从血管良好的伤口床被动吸收来获取氧气和营养。¹⁰ 在接种过程中，一个维管网络在两个表面之间增殖，导致移植物现在有自己的供应并粉红色。¹¹ 最后，在血运重建阶段，新的血管从伤口床生长到移植物中。一旦这个过程完成，移植物将继续成熟到受体床中，持续长达数年。成熟皮肤移植物的变化可能包括色素沉着、变平和软化。  9

较薄的分层移植物可用于纠正色素脱失区域。当烧伤很深时，它会在大约六个月到一年的时间内影响皮肤中的色素。但是，如果色素沉着没有恢复正常，烧伤可能比预期的更深，并且可以计划进行矫正干预措施。色素脱退缺陷需要更薄的移植物，因为只需要表皮，包含由产生皮肤色素的黑色素细胞组成的基底细胞层。所介绍的病例使用了与手相同的供体部位，因为有未受损的皮肤，并将最终的伤口愈合过程限制在一个位置。移植物的附着是用 Dermabond 完成的，因为它很薄，因此将其缝合到位是一个更困难的选择。 

在疤痕发生轻度肥大的情况下，可以进行激光治疗。一种这样的治疗方法是点阵 CO₂ 激光，它以像素化模式治疗皮肤，使中间的皮肤保持完整。¹² 这比以前治疗整个皮肤的激光技术耐受性更好，并且与色素沉着减退/过度和永久性疤痕的长期影响有关。¹² 由于分馏 CO₂ 不会处理整个表面，因此它会抵消或降低这些不利影响的严重程度。它在各种治疗中的使用一直在增长，包括萎缩性痤疮疤痕和皮肤年轻化。¹² 项研究已开始显示治疗烧伤疤痕的疗效，报告了疼痛、瘙痒和疤痕紧绷的改善。¹³ 我们在这里用它来治疗病人前臂和左手的轻度增生性疤痕，以软化皮肤。将外用药物曲安奈德和倍他米松擦入治疗产生的微孔中，使类固醇能够深入皮肤，以实现其打破胶原纤维之间键以减少疤痕组织的目标。

选择分层厚度移植物的两种选择是使用全层移植物或分层厚度网状移植物。在这种情况下，由于闭合释放区域所需的移植物大小，因此跳过了全层移植物。全层移植物虽然保留了更多的正常皮肤特征并且更耐收缩，但失败的几率更高。⁶ 它们最适合用于位于高度可见区域（通常是面部）的小缺陷。它们还会留下供体部位，这些部位需要在一次使用后通过一期闭合愈合，而不是在分层供体部位中看到的快速再生和可重复使用性。

当可用的供体部位小于伤口大小时，需要向分层厚度移植物添加网状物。网格划分允许通过在整个皮肤上以不同的比例放置孔来扩展皮肤移植物，从而增加它可以覆盖的表面积。这些孔还可以防止液体在各层之间积聚，从而降低移植失败的机会。⁹ 在这种情况下，患者有现成的供体部位，这些部位提供了足够大的皮肤移植物，而无需使用网片。

移植物稳定性通常需要三周才能达到。⁶ 在术后期间，使用夹板和日常物理治疗的组合有助于保留移植物的吸收和恢复整个活动范围。物理治疗应持续到移植物完全成熟，这取决于移植物在受体区域移动和捏住的能力。⁶

在这种情况下，使用 POSAS 患者和观察者疤痕评估量表的 3.0 观察者通用量表 ¹⁵ 评估治疗结果，在手术前和术后 6 个月进行评估。该评估包括观察者部分和患者部分，涵盖医学与外行术语的相似结果测量，评分范围为 1-5（一个类似于正常皮肤），与“不是、一点点、适度、非常和极度”相关。这些包括血管分布、色素沉着、硬度、表面纹理和水平、张力和观察者部分的粘附性以及颜色、光泽、硬感、敏感性（疼痛、麻木、感觉、瘙痒、灼热感觉异常）、紧绷、拉扯、脆性和患者的干燥。然后从所有答案中得出数字分数。对于我们的病例，评分如下：右手腕背表面术前评分 32 分，术后 23 分;右膝关节术前评分为 22 分，术后评分为 14 分;右臂和左手术前评分为 18 分，术后评分为 12 分。每个总分都显示出与手术前的分数相比有所改善，表明患者感知和医学评估的改善。

• 倍他米松
• Kenalog 10 毫克/毫升
• 矿物油
• 凯利克斯
• 订书机
• 麻醉剂（0.25 马卡因和肾上腺素）
• Dermabond 皮肤胶
• 重型剪刀
• 韦伯斯特针式驱动器
• 棉花
• 干形
• Adson 组织镊子
• 4-0 丝线缝合线
• 电动皮刀
• 肾上腺素浸泡海绵

目前不需要进行披露。

本视频中提到的患者的父母已同意拍摄手术，并知道信息和图像将在网上发布。