瘢痕の除去、永久色素移植、および部分CO2レーザー治療のためのスプリット厚膜皮膚移植

第1章

本日の最初の症例は8歳の幼い子どもです。彼はホンジュラス出身で、2歳の時に手、右手、右膝、左手に小さな傷跡ができたかなり深い熱傷を負いました。右手の火傷攣縮のため、かなりの治療をしなければなりません。成長するにつれて、この腱はどんどん硬くなり、ほとんど腱の異常のように見え、その右手の機能にも影響が出ています。そのため、傷跡を解放しますが、その大部分は大きな解放になるため、皮膚を足す必要があります。皮膚移植を使います。私はスプリットサイズの皮膚移植技術を使うと思います。これは、太ももの皮膚を皮膚を皮膚の部分で採取し、それを移植片で固定し、スプリントで固定するものです。その手術の第二段階は、もしZ形成が必要な部分があれば同時に行うかもしれませんが、彼には小さな部分が気になると思います。それはほとんど見た目の問題で、火傷による色素沈着の部分で、それはほとんど白斑のような低色素沈着の領域で、非常に色素低下で、ショートパンツを履くと気になります。そのため、小型の分割厚さ皮膚移植とダーマブレーションを用いて永久的な色素移送を行うことで、その状態を改善することができます。瘢痕を隠すために、少しだけ色素をその部分に永久に移します。そして最後に、手術の3つ目は、フラクショナルレーザーを用いて右手と左手の周囲の傷跡を柔らかくすることです。レーザーシステムを使って傷跡の部分に小さな穴を開け、そこにステロイドを塗り込むことで、傷跡を少しリモデリングして傷跡を少し柔らかくします。手術が終わると、右手に添え木をつけ、その手を2週間固定してから包帯を外します。火傷は上皮化と拘縮の組み合わせで治りますが、成長が続くにつれて手の背面にひどい拘束ができています。拳を握る?拳は作れるけど、ここでひどいバンド攣縮を起こしてるんだ。親指を最後まで引き抜くのも難しいので、収縮を緩めて皮膚移植を追加すれば、動きやすくなるでしょう。腱は、その拘縮があるだけで腱の異常があるように見えますが、実際にはその拘縮が指の動きの異常を引き起こしているのです。もし拘縮を治療すれば、手の動きは18歳のときにバスケットボールの周りに手を回し、手の正常な動きを許します。では、切開をする部分をいくつか印をつけます。手術室の中にいくつか切開を入れます。そこで移植片を放出して移植片を入れることができます。また、その方向にまで及ぶ可能性もあります。また、Zプラスティが必要な場合もあるので、方向を変えることで緊張が和らぐでしょう。一方の方向から借りると、もう一方の方向に長くなります。これが手の拘縮です。指の周辺に収縮に大きな問題があるように見えますが、実際には緊張を解いた皮膚はほぼ正常で、火傷の痕もほとんどありません。つまり、手の背側の拘縮が指の変形を引き起こしているのです。可動域が示すように。このバンドの拘束が原因で、彼にとっては非常に難しい問題です。これらは腱の問題ではなく皮膚の問題なので、皮膚を解放して治療すれば、手の可動域の問題も改善できるはずです。

第2章

通す際は、傷跡を通って正常な組織に深く入り込まないように注意してください。幸いにも手の下には非常に良い脂肪パッドがあり、組織をスムーズに滑らせることができます。非常に肥厚で早期の瘢痕を使う場合は、このスライドができず、手の下の正常な組織に切り谷ができやすくなり、問題を引き起こします。しかし、すでに非常に大きな欠陥があることがわかります。これは普通の手の背側に見られる標準的な静脈で、人々が視認して点滴をつけることで、比較的浅い火傷がこの大きな拘縮を引き起こしていることがわかります。私たちは彼が幼い頃に行われた以前の皮膚移植の部分を通っています。ここから上に行こう、一番上に。ありがとうございます。最初のウェブスペースを見ていきましょう。指を下に。ありがとうございます。これが最初のウェブスペースです。その部分にも拘縮があります。私たちは手掌側の正常組織に放出し、正常な組織や手掌組織にあまり入らないようにしながら、拘縮を完全に解放しようとしています。ここで待ってください。つまり、親指はほぼ正常な位置にいます。まだ少し拘束があります。さらに数ミリずつ正常な組織に入りすぎず、必要な解放を得る程度に進めてください。尺骨側にはまだバンド攣縮があります。ここで解放し、普通の方へ。傷跡に張力がかかるほど、その傷跡は厚くなります。だから、この傷跡が他の傷跡と比べて5〜10mmの厚さに見えるのは驚くことではありません。なぜなら、ここが一番張力がかかった傷だからです。ちょっと上がってきて。ずっと良くなった。そうだ、坊や。指をこうやって下に曲げて、引っ張ってくれる?火傷が非常に深く、以前に切除や移植片を行っている場合、すぐに腱や腱だけになってしまい、良い結果を得るために必要なスライドを取るのが非常に難しくなります。時には、皮膚移植の代わりに弁再建が必要になることもあります。皮移植ははるかに複雑で、術後の治療も多いです。この青みがかった色合いは、下腓骨筋です。皮膚移植を成功させるには、移植片下の出血をほとんど抑えない非常に良い止血が必要で、ステントが装着される約2週間はかなりの固定が必要です。そのため、指を動かさなければなりません。指の動きが強すぎると移植片の不動性を抑える能力が低下してしまうからです。あまり否定したくはありません。これだけの損壊の後で、その移植片、弱った皮膚がどれだけ生き残るのか、考えなければなりません。まあ、そこにあるものにかなり近いから、そうなると思う。少し削り直す必要があるエッジがいくつかあるかもしれませんが、それが基本的に必要なリリースです。これらの一部は将来的にZ形成術が必要になるかもしれません。今日は皮膚移植の結果を損なう可能性があるため避けたくありませんが、これらの擦過傷に沿ってさらにZ形成術を段階的に行う必要があるかもしれません。普通の手掌皮膚にあまり詳しく触れないと、手に暗い斑点ができてしまい、学校で手を上げると暗い斑点ができてとても恥ずかしがるからです。だから手のひら側に黒い斑点ができないように気をつけます。定規はありますか?時には、物を固定するために、接合部をKワイヤーで固定することもあります。子どもにはKワイヤーは避けたいです。基本的には、Kワイヤーが骨の成長板に干渉したり、感染したりする可能性があるからです。そして、すべての骨が正常な長さに成長するようにしたいからです。なので、ダーマトームには4インチのシムを使います。エピネフリンに浸したスポンジ。術後の手の出血を減らすために、エピネフリンを浸したスポンジを入れて出血を抑え、包帯で包みながら皮膚移植片の採取に集中します。横で受けてもいい?前の方からではなく、ショートラインより上に保ちたいなら、傷跡の問題が起きないようにするなら、もっと楽だと思います。止血帯を外せ。

第3章

なので、皮膚移植の部分はこれから移動します。収穫の部分。刃物をいただけますか?これは電気式皮膚腫です。空気駆動のものとは音が異なります。

ここで15番刃の光沢のある部分が見えれば、厚さを10μmで確認すればすぐに消えるはずです。10時だ。ただ消えてしまうのです。これはすでに校正されたものを調整する手助けの方法です。例えば16の高さに置くと、完全に落ちてしまいます。だからこそ、自分のキャリブレーションがうまくいくかどうかがわかるのです。そして彼、14μmの厚さでかなり強く押して、きれいなグラフトを取ろうと思います。術後の出血を少し減らし、治癒を少しでも良くするために、少量のエピネフリンを含む希釈した生理食塩水の注射を行います。また、クライスが移植片の収穫を助けるのも助けます。特に股関節の突出部のように少し不均一な部分で。外側大腿部は大腿骨に沿って走るため、最も良いドナー部位の一つです。大腿骨の長骨は、異常が非常に少ないので、きれいな移植片を取るのがずっと楽です。

ですので、前のベタジンは拭き取りましょう。収穫のために少し滑りやすくするためにミネラルオイルを使うのが好きです。皮膚に油がついた。

サイズは測られていて、必要な厚さになります。私は必要なエリアに沿って30度から45度程度の角度で進み、かなり強く押します。そして、素晴らしいアシスタントがいることはいつも助けになります。そして飛行機のように上昇する。そこ。そしてそれはかなり均等に受け入れられています。

第4章

ですので、先ほども述べたように、移植片の部位での止血は、移植片がうまく収まるために重要です。血管床がきれいなので、少し出血します。皮膚をください。

第5章

シルク。この若い男性の14歳で採取した皮膚移植片は、かなりの真皮がついていて、とても白いのがわかります。4-0シルク、いいか?4-0シルクをお願いします。少し巻き上がるよ。エラスチンが多いため、端が少し丸まってしまい、一次収縮が少しあります。このサイズの子どもで受け取れるのはほぼその厚さの移植片であり、移植片が厚ければ厚いほど、二次的な拘縮が起こりにくいのです。始めよう。マルチパックを2つお願いします。空き缶はここで欲しいの?もっと良いアドソンはありますか?マルチパック。ファナー・アドソン。ありがとうございます。少しとろけた感じがしたら、パイのクラストを塗るのもいいでしょう。パイクラストは少しだけ血液を排出させ、移植片の下で出血を防ぎ、術後まで血がかかってしまうリスクを減らせます。血が少し溜まる最も一般的な場所は角なので、もし問題があれば角にパイのかけらを塗るかもしれません。止血帯を外すときに、止血帯の影響で前の虚血から手に少し充血が出ることがあり、予想以上に出血が多くなることがあります。止血帯後の充血が少し落ち着くのを辛抱強く待つしかありません。できるだけ多く入れてください。そのように。ただ、丸まってほしくないだけなんだ。はい、その気持ちはわかります。全部必要になるよ。ちょっとカールしてるだけ。はい、もし少しカールしているなら、角にハーフマットレスを置いて、縫合線の端に吸い込むのも良いでしょう。写真を撮ってもいい?できるだけ多くの真皮を入れて、二次攣縮を抑えるのに役立ちます。入れるほど、収縮は少なくなります。ですから、術後直後の期間には両側に盛り上がったエッジが感じられます。それが患者さんを少し驚かせることもありますが、術後には二次拘縮を減らすために多くの治療を行います。そこが引っ込めて小さくなろうとする部分です。この子はとても従順だから、Kワイヤーで指を固定する必要はないと思う。しかし、特にMCP関節、つまり中手骨指節関節に多くの治療が必要な場合は、検討すべき選択肢です。次はスナップです。パチン。余剰がある場所はありますか?いや、あまり...君は厳しい立場だな?はい、でもウェブ分野でもっと多くを置いてほしいと思いませんか?だって、だって...いや、いい感じだよ。もしそういう意味なら、もう少しシルクが必要かもしれません。多分1、2枚くらいです。いずれ接ぎ木の下でも灌漑する予定です。生理食塩水だけでも大丈夫です。写真を撮ってもらえますか?またパチンと音が鳴った。また絹だ。私は普段、皮膚移植から手側に縫い付けるのが好きです。縫い付けが少し楽になるからです。通常の手側から皮膚移植に移すと、正確さを出すのは少し難しい傾向があります。パチン。スティーブンスハサミをいただけますか?パチン。シルクが欲しい?いや、スナップだ。少し漏れがあるかもしれないので、小さな排水穴をいくつか開けてください。できればあまり蓄積せず、きれいに回復できることを願っています。下にほとんど灌漑がありません。ゼロフォームはありますか?はい。

第6章

よく見たけど、下に大きな出血はない。ステント自体からのわずかな圧迫が、移植片の下で出そうとする滲出物を減らすのに役立ちます。綿はある?重いハサミをお願いします。空のニードルドライバーはありますか?ミネラルオイルを塗ったり、湿らせたりする人もいます。私は乾燥した綿を選びます。それはディーラーの選択で、あまり重要ではないと思います。私はかなりの量の綿を使う傾向があります。おそらく多くの人より多いかもしれませんが、みんな自分にぴったりで合うものを見つけています。よし、一番だらしない濡れ物を頼むよ。この小さな絹をこのドレッシングに結びつけて、固定して、指を添え木で固定します。私はこれにしようと思います。2週間後にこのドレッシングが剥がれて、移植片の効果がどれだけ良いか見てみましょう。熱やステントの動き、出血が多い場合はもちろん、早めに外して大丈夫か確認しますが、一般的には手術でできた傷が少しある場合は、もう一度試してみてください。 お願いします - 外科的に作られた、ええと—リリース。比較的無菌の創なので、例えば汚染された開放創を移植する際のように感染を心配する必要はありません。この二つを一緒に撮って、この変わったコーナーを仕上げます。さてと、どれかにしよう。中間を取る。さて、何があるか見てみよう。指を少しだけ下ろして、こうやって。私たちはWebsterのニードルドライバーを使いました。これはトレッドがほとんどないので、結びつける際にシルクが切れにくいです。だから、普通の針ドライバーで持つようにして、結び目の後に離そうとすると、時々ステッチが切れてしまうことがあります。重いハサミ。スポンジをもらえますか?指用にクリップをつけていないスポンジを用意して、クリングで包みます。残業は望みますか?はい、呼びますが、その後膝の小さな皮膚移植とダーマブレーションを取り除く予定です。その手術を見ましたか?見て下さい。しがみつく?はい。ありがとうございます。ああ、完璧です、ありがとうございます。だから繰り返しますが、きつすぎず、ぴったりと締め付けてください。MCPを少し曲げてみるのもいいです。次に、膝用の小さな皮膚移植片を取る。さて、これを降ろすにはどうすればいい?今回は、指先と親指先全体が見えるドレッシングをしていますが、その後、手首からMCPまで可動域を狭める添え木で添え木をします。PIPには多少の動きがあるかもしれませんが、その位置ではMCPが固定され、親指も動かなくなります。 したがって、固定は移植片が取るのに非常に有益であり、固定が必要です。

第7章

つまり、わずかな皮膚移植でその暗い部分に色素を永久に移すことができます。今あるものの隣に小さな部分を取って、そこに加えるだけで、顔料が永久に伝わって、少しだけマッチしやすくなり、サッカーをしているときに恥ずかしさが減るようになります。その色素沈着の部分にもう少し明るい照明を当ててください。これは通常、色素が回復しないかなり深い火傷の部分で起こります。ほとんどの色素は6ヶ月から1年で回復します。特に肌の色が濃い人ではですが、この場合は回復せず、明らかにより深い火傷や深い傷があったからです。

ダーマブレイダーは、ここで皮膚の表層を剥がす方法です。だから肌に塗って、上の層を剥がすだけです。ガーゼをいただけますか?それだけです。だからDermabraderは良いです。上層を剥がすだけで十分です。ここでは最小の小さな皮膚移植片を、14μmではなく8μm程度の薄いペースで取ります。

8つに減らしましょう。そのまま握って。だから、両側から押しましょう。もう着てるよ、ありがとう。自分の側で押して、私がこっち側を押すから、あなたはあっちに置いて。いいね。エピに浸したスポンジはありますか?

ここに非常に小さな皮膚移植をして、その色素を移して少し暗くします。これは前のものよりずっと薄く、前のものよりも白い部分がずっと少ないです。なぜなら、ほとんど表皮移植片で真皮がほとんどないからです。色素を移すだけなら、真皮は必要ありません。それにはシルクが必要ですか?いいえ、ヒストアクリルを使う予定です。大丈夫です。何を使うつもりなんだ?ヒストアクリル。ダーマボンド。ダーマボンドをください。とても小さくて薄い移植片なので、縫い付けるのが少し難しいんです。移植片がうまくいくか確認するために膝の固定を少ししないといけませんが、シアノアクリレート、あるいはダーマボンドやヒストアクリルと呼んでくるものを少し使って、いくつかの箇所を固定して完成させることができます。膝を包帯で巻いて固定すれば、移植片として受け取るはずです。もし完全に治ったとしても、とてもよく治るはずで、最終的にはその色素は、その部分に少しだけ濃い皮膚の印のような小さな斑点のように見えますが、その後は薄れて周囲の色と非常に似た色になり、目立ちにくくなります。そして、すでに大きなドナー部位から回復しなければならないので、この少しの余裕はごくわずかです。わかりました、ゼロフォームを少しください。

第8章

ドナー部位には、最も痛い部位なので大量の局所麻酔を注入します。また、超音波検査やランドマークによる外側大腿神経ブロックも可能です。それからゼロフォームを塗り、その後テルファ、最後に乾いたガーゼラップをして、明日それを下ろす予定です。クロミックが欲しいですか?包帯だけでかなり固定されてしまうので、必要ありません。つまり、外側大腿骨の皮膚神経の近くで、サトリウスの上部の鼠径靭帯の下を走り、ドナー部位の方へと下り、枝がドナー部位の領域に入るときに取り込むのです。神経の小枝。そして、使える範囲内でできるだけドナー部位に麻酔をかけます。マルケイン0.25mgとアドレナリンを約1cc/kgで止めています。残っているものを使って背側手首ブロックをします。レーザー以外は終わりだよね?無菌を破り始められるように。ケルリックスをください。ホチキスはありますか?はい。もらえますか?ありがとうございます。「このドレッシングは外さないで」と伝えるために、時々ホチキスを挟んで、ここはドナー部位ではなく移植部位であることを思い出させます。でも、この叱責は明日にしていい。私たちは通常、皮膚移植の患者さんの多くを一晩入院させて、痛みのコントロールがしっかりしているようにしています。テープ持ってる?

第9章

つまり、背側手のリリースはかなり大きな移植片で、MCPを固定する必要があるので、そこが適切な位置です。MCPは約70°で、親指で。ボーラーと背側固定、どちらがいいですか?手首やMCPが動くのは嫌だと思う...大丈夫です。移植片はここにあるから、君がどう思おうと――ボーラーをやるかもしれない、ただ...大丈夫です。それが...うん、いいね。ボーラースプリントが完璧です。そうですね。ありがとうございます。そして膝には固定装置か膝伸筋が必要だ。プレハブの膝のイモビライザーならおそらく効果的でしょう。了解致しました。ありがとうございます。おそらく小さな成虫だろう。大丈夫です。

第10章

さて、手の甲の火傷の傷跡にレーザーを少し照射します。少し肥大しているけど、そんなにひどくはない。それから左手の練習を少しします。考慮すべき重要な点の一つはレーザーの安全性だと思います。エアハンドラーは動かしていて、少しうるさいかもしれませんが、手術で使ったステントがあるので、可燃性なので隠したいんです。そして彼の後ろには、これも濡れたカーテンがかかっている。この2つの問題は減少し、レーザーの安全性向上に役立ちます。レーザー自体は、今日は深部の施術を行います。時にはCPGや浅い処理も可能ですが、今回は彼に一回だけレーザーを施したいと思います。傷跡を柔らかくして少し良くしてくれる傾向があります。私たちはいつもテストをして正しくできているか確認します。周りの人はみんなゴーグルをかけています。そしてそれをクローズアップで撮ると、四角い模様が見えて、その模様にはたくさんの小さな穴が開いています。これはフラクセルレーザーで、非常に深く治療しますが、一度に治療されるのは皮膚のごく一部だけです。エネルギーが高いほど深く入りますが、その場合は密度を下げる必要があります。この場合、比較的軽度の瘢痕、25 mJ、密度10%の傷跡で進めても十分安全です。もし非常に肥厚性であれば、100 mJ、あるいは約3%の密度でそれ以上のSCAAR FXに増やすことを検討します。操作を助けるフットペダルが付いています。治療後は異なる外用薬を使います。肌にマイクロポアをたくさん設置しているので、ケナログやトリアムシノロンステロイドを少しマッサージすると、傷跡を和らげるのに役立つかもしれないと感じています。アクアフォーやワセリンガーゼの代わりに少量のベタメタゾンを使っていますが、それはご希望次第で別の選択肢です。では、今から彼の左手に焦点を当てます。ケナログ。次にやるのは、この小さな毛穴に少しケナログを塗り込むことです。これら複数の小さな毛穴を含み、ケナログは10mg/ccです。ちょっとだけ滴らせるよ、滅菌手袋してるから。清潔な処置で無菌ではありませんが、ポスト蜂窩織炎の可能性を最小限に抑えるようにしたいと思っています。これはかなり珍しいことです。ケナログを少し塗ってみて。それから包帯を塗る。少し上の方に。これらはあまり肥大性の瘢痕ではありませんが、これで少し柔らかくなります。そして、子どもたちはいつも改善があると思っていて、追加の処置を喜んでいるようです。これは子どもが処置を望むのはかなり珍しいことです。ええいいです。そうですね。少しだけベタメタゾンを試してみたんだ。そのまま渡してくれればいいよ、ありがとう。完ぺきですね。だからベタメタゾン軟膏を少しだけ入れて...それはあくまで個人的な好みで、人それぞれ好みは少し違います。そして5日間、ワセリンガーゼドレッシングを塗ります。それだけです。すごい。ありがとう、ドレッシングは君に任せるよ。

第11章

最初のケースでは、子どもの手の背面、右手で大きな解放を得ることができました。その締まりを引き起こしていた拘縮全体は、皮下組織のレベルまで緩和されましたが、脂肪には入りませんでした。リリースは非常に早かったです。8x8cmの欠損があり、傷跡や以前の皮膚移植片は切除せず、太ももから皮膚移植片を採取し、しっかりと固定して縫合しました。Z形成術は必要ない、あるいは現時点では必要とは思えませんでした。第二に、それが正当化される場合もあります。手術の第二段階は、膝の小さな色素沈着部分に小さな皮膚移植をして固定するもので、うまくいきました。そして最後に3回目の処置では、意図通り両側上肢の部分にレーザーを照射しました。傷の部分にはステロイドが塗られていたので、柔らかい傷跡に影響が出ることを願っています。彼は2週間動けずに過ごし、皮膚移植の経過や機能の改善が2週間後に明らかになる予定です。