Yara izi bırakma, kalıcı pigment transferi ve fraksiyonel CO2 lazer tedavisi için bölünmüş kalınlıkta deri grefti

Pediatrik yanıklar, dünya çapında çocukları etkileyen en yaygın yaralanma biçimlerinden biridir. Bunlardan, bu tür olayların% 80-90'ında el tutulumu görülür. Çocuklarda cilt zaten yetişkinlere göre vücutta yaygın olarak daha ince olduğundan, bu, sırt eli gibi doğal olarak daha ince cilde sahip bölgeler için özel bir zorluk yaratır. Orada, kutanöz doku, ekstansör tendonlar, sinirler ve damarlar gibi eldeki tam fonksiyona izin veren hayati yapılar için tek korumadır. Yaşamın erken dönemlerinde bu bölgenin yaralanması, hayatta kalanın fiziksel dünyayla nasıl etkileşime girdiği üzerinde zararlı bir etkiye sahip olabilir, bu da işlevsel kapasitelerini ve yaşam kalitelerini etkileyebilir. Bugün, 8 yaşında bir erkek çocuğun sağ elinde, sol dizi için bir pigment transfer grefti ve bilateral üst ekstremitelerinde hipertrofik skar dokusu alanları üzerinde fraksiyonel CO₂ lazer tedavisi ile birlikte bölünmüş kalınlıkta bir greft kullanılarak serbest bırakılacak bir yanık kontraktürü olgusunu sunuyoruz. Bölünmüş kalınlıktaki greft, yanık kontraktüründen oluşan gerilimi büyük ölçüde azaltırken, fraksiyonel CO₂ lazer prosedürü çevredeki yara izini yumuşatarak hafif yeniden şekillenme ve artan hareket açıklığına izin verebilir.

Plastik cerrahi; rekonstrüktif prosedürler; yara izi yeniden şekillenmesi; el cerrahisi; lazer tedavisi.

Yanıklar en yıkıcı yaralanmalar arasındadır ve %25'i 15 yaşın altındaki çocuklarda meydana gelen dördüncü en yaygın travmadır. ^1,2 Çocuklar çeşitli nedenlerle yanık yaralanmalarına karşı daha savunmasızdır. Oyundaki önemli bir faktör, vücut yüzey alanı arasındaki tutarsızlığı içerir. Yetişkinlere göre üç kat daha fazla vücut yüzey alanı/kütle oranına sahiptirler. ³ Bu sola kaymanın komplikasyonları arasında artan hacim ve sıvı kaybı oranı ve daha yüksek hipotermi potansiyeli bulunur. Cilt kalınlığı da katkıda bulunur. Çocukların cilt kalınlığı yetişkinlerin cilt kalınlığının yaklaşık %70'i kadardır ve bebeklikten ergenliğe kadar yaşlanma süreci boyunca dermal tabaka kalınlaşır. ³ Bu nedenle, bu demografi, bir yetişkinin benzer sıcaklıklarda yaşayacağından daha derin bir yanık yaralanması yaşar. Bu içsel özellikler, çocukların  yetişkin meslektaşlarına göre daha ciddi yanıklarla ortaya çıkma olasılığının daha yüksek olmasıyla sonuçlanır ve hem akut hem de kronik yaralanmaların zamanında yönetimini iyileşme için hayati hale getirir. Elektrolit dengesizliklerinin düzeltilmesi, hacim tükenmesi ve hava yolu bakımını içeren yanık kurbanlarının akut yönetiminden sonra, odak etkilenen bölgenin işlevselliğine kayar. Tedavi hedefleri, yanık kontraktürünü en aza indirmek, çevre dokudaki ikincil değişiklikleri ve nörovasküler yapıları korumak etrafında döner. ⁴ Olayların %80-90'ında meydana gelen yanıklar elleri etkilediğinde özel hususlar dikkate alınmalıdır. ⁵ El yanıklarının bu kadar büyük olması, el deformitelerinin oranı ile orantılıdır. El işlevi, dünyayla etkileşim kurma yeteneğimizin hayati bir yönü olduğundan, iyileşmeden sonra tam fayda hastanın yaşam kalitesiyle bağlantılıdır. Deformiteler birden fazla faktöre bağlı olarak ortaya çıkar, bunlardan biri bölgede meydana gelen yara iyileşme sürecinin türüdür. Yanıklar cildin yenilenmesi veya onarılması ile iyileşebilir. ⁶

Rejenerasyon, yanık yüzeysel veya hatta kısmi kalınlıkta ise meydana gelir ve özel epitel hücreleri içeren seviyeleri korur. Hayatta kalırlarsa, keratinositler çoğalmak ve farklılaşmak için deri dermal uzantılarından göç ederek kusuru iyileştirebilir. ⁷ Daha derin hakaretler için, iyileşme yaranın kenarlarında başlar ve bağ dokusu tabakası kaybedilen dokunun yerini almak üzere biriktirilir. ⁷ Kontraktürler, yaranın boyutunu azaltmak için miyofibroblastların uyarılması yoluyla normal iyileşme sürecinin bir parçası olarak ortaya çıkar. Bu, kusuru doldurmak için gereken epitelizasyon ve kollajen birikimi miktarını azaltır ve gevşek cilde sahip küçük alanlar için yeterlidir. ⁶ Zaten sıkı veya ince cilt bölgelerinde büyük hakaretlerin iyileştirilmesi gerektiğinde sorunlar ortaya çıkar. Bu mekanizmalar daha sonra cildin elastikiyetini bozar ve gerginliği artırarak fonksiyonel kayıplara yol açar.

Bu nedenle yönetim karmaşıktır ve yanık yaralanmasının derinliğine göre uyarlanmıştır: yüzeysel, derin kısmi kalınlık ve tam kalınlık. Yanık sonrası ilk tedavi kararları, hasta için maksimum, algılanabilir faydayı sağlamaya dayalı olarak verilmelidir. ⁸ Bu noktadan sonra, estetik deformiteler, kas ünitelerindeki ikincil değişiklikler ve düzeltme zamanlaması dikkatlice düşünülmelidir. ⁸ Zamanla, kontraktürler veya ödem kaynaklı gerginlik eklem sertleşmesine ve tendon kısalmasına neden olabilir. İhmal edilirse, el deformiteleri tam fonksiyonu kalıcı olarak engelleyebilir. Yanıkların hem akut hem de kronik tedavisi için en önemli tedavi seçeneklerinden biri deri greftidir: deri dokusunun vücudun bir bölgesinden açıkta kalan yaraya aktarılması. ⁹ Genel olarak deri grefti, plastik cerrahi ve dermatolojide önemli bir tekniktir. Travmatik yaralanmalar, kanserin çıkarılmasını takiben kusurlar, yanık onarımı, skar kontraktürlerinin serbest bırakılması, konjenital cilt eksiklikleri, saç replasmanı ve vitiligo tedavisi dahil olmak üzere geniş bir klinik durum yelpazesinde kullanılır. ¹⁴

Greftleme genellikle daha büyük yaraları kolayca iyileşecek bir bölgeden alınan deri ile kapatmak için kullanılır. Açıkta kalan yaraların erken kapatılması, çevre koruma, sıcaklık düzenlemesi ve daha az su kaybı sağlar. Deri greftleri, kendi kan kaynaklarına sahip olmadıkları için flep tekniklerinden farklıdır. Bu nedenle, başarılı bir çekim için yerleştirildikleri yara yatağının temiz ve iyi vaskülarize olması gerekir. Bölünmüş kalınlık ve tam kalınlık olmak üzere iki ana greft türü, yanığın konumuna ve boyutuna göre seçilir. Deri greftleme ve daha az hipertrofik skar bölgelerinde mikro gözenekler oluşturmak için lazer teknolojisinin kullanımı olgumuz için seçilen tedavi yöntemleriydi.

Burada, 2 yaşındayken sağ elinde derin bir haşlanma yanığı olan ve sağ dizinde ve sol elinde de küçük yara izleri olan 8 yaşındaki bir Honduras'lı çocuğu sunuyoruz. Hastanın en önemli şikayeti, sağ elindeki skar dokusunda artan gerginliktir. Elin sırtı, parmaklarında deformiteye neden olan ve hareket açıklığını engelleyen bir yanık kontraktürü içerir. Hasta ayrıca dizindeki bir hipopigmentasyon alanından da endişe duyuyor.

Aşılama tekniklerinin kullanımı duruma göre değerlendirilmelidir. Genel olarak, daha basit kapatma yöntemleri yeterli iyileşme sağlayamıyorsa, hastanın mevcut donör bölgeleri varsa ve alıcı bölge temiz ve iyi vaskülarize ise greftleme endikedir. ⁹ Spesifik olarak, bölünmüş kalınlıktaki greftler, derin kısmi kalınlıktaki kusurları, tam kalınlıktaki kusurları ve açıkta kalan kasları kapatmak için hem akut hem de kronik cilt kaybında kullanılabilir. ⁹ Daha geniş alanlar, beraberinde alınan dermisin küçük bir kısmı ve donör bölgenin yeniden epitelizasyon ile iyileşme kabiliyeti nedeniyle tam kalınlıkta greftlerin aksine bölünmüş kalınlıkta greftlerle kaplanabilir.

Mutlak kontrendikasyonlar arasında aktif enfeksiyonlar ve yara bölgesinde kanama veya yeterli vasküler tabaka olmadan açıkta kalan yapılar bulunur. ⁹ Dikkate alınması gereken göreceli kontrendikasyonlar, hareketliliği ve estetiği potansiyel olarak sınırlayabilecek eklemler veya anatomik yer işaretleri üzerindeki alıcı bölgelerdir. ⁹ Tütün, kronik steroid kullanımı ve hematolojik fonksiyon bozuklukları greft yetmezliği için risk faktörleridir ve tedavi planında dikkate alınmalıdır.

Ameliyattan önce el işaretlendi; orta dorsal yöndeki ana kontraktür boyunca birinci ve ikinci basamaklar arasındaki web boşluğuna yatay bir çizgide bir tane ve başparmak ağ boşluğunda ve ulnar kenarda çok sayıda küçük Z-plasti izleri. İlk kesi, önceden işaretlenmiş çizgilerin en büyüğündeki skar dokusundan yüzeysel olarak yapıldı. Daha sonra, ağ boşluğundan benzer bir kesi yapıldı ve yara izi elin palmar ve ulnar taraflarındaki normal dokuya bırakıldı. Tüm insizyon hatları boyunca tamamlanan baltalama, nihai greft bağlantısı için biraz daha büyük cilt kenarları sağladı. Alıcı bölgenin genişliği, doğru büyüklükteki greftin toplanmasına hazırlanırken ölçüldü. Greft toplama sırasında kanamayı azaltmak için açılan yaranın üzerine epinefrin ile ıslatılmış bir sünger yerleştirildi.

Greft için gerekli büyüklük sağ lateral bacakta işaretlendi. Epinefrin ile seyreltilmiş salin donör bölgeye enjekte edildi, daha sonra Betadin ile temizlendi ve mineral yağ ile dilimlendi. Grefti toplamak için 14 μm kalınlığa kalibre edilmiş ve 30-45 derecelik bir açıyla tutulan bir elektrikli dermatom kullanıldı. Grefti alıcı bölgeye yerleştirmeden önce, herhangi bir kanama koterize edildi. Başlangıçta karşı köşelere yerleştirilen basit dikişler, dikişlerin geri kalanı deri grefti yönünde el tarafına doğru kenarlar boyunca dikilirken yeni grefti sabit tuttu. Drenaj deliklerinin yerleştirilmesi, altında potansiyel kanama birikimini azalttı. İrrigasyondan sonra, greftin üzerine Xeroform ve pamuktan oluşan bir bağlama destek pansumanı yerleştirildi, bu da greft başarısı için gerekli kompresyon ve immobilizasyonu yaratırken aynı zamanda hipertrofik skar potansiyelini de azalttı.

İkinci prosedür, hastanın hipopigmente alanını kaplamak için daha küçük, daha ince bir greft elde etmek için azaltılmış bir kalınlığa ayarlanmış bir dermabratör kullandı. Epinefrin enjeksiyonundan sonra greft yerleştirildi ve Dermabond ile immobilize edildi. Donör bölge daha sonra Xeroform ile kaplandı, ardından Telfa ile kaplandı ve  kuru gazlı bezle sarıldı. 0.25 Marcaine ve adrenalinin anestezik bir kombinasyonu, lateral femoral kutanöz sinir ve yakın bölgedeki daha küçük sinir dallarının yakınına enjeksiyon yoluyla bölgeyi uyuşturdu. Kerlix pansuman greft bölgesinin etrafına sarıldı. Kalan anestezik karışım daha sonra dorsal bilek bloğu için kullanıldı.

Son prosedür, hastanın hipertrofik ön koluna ve sol el yara izine 25 mJ ve% 10 yoğunlukta fraksiyonel lazer tedavisini içeriyordu. Tedaviden oluşturulan mikro gözeneklere kenalog ve betametazon sürülür, ardından yara bir Vazelin gazlı bez ile sarılırdı.

Komplikasyonlar kısa süreli veya uzun süreli olarak kategorize edilebilir. Kısa vadede, greft ve deri yatağı arasındaki herhangi bir hareket, greft başarısızlığı olasılığını artırır. Bu nedenle, bölgede enfeksiyon, hematom, seroma veya kesme yaralanmalarından kaynaklanan sıvı birikimi eksik alıma neden olabilir. ⁹ Yara kontraktürleri veya pigment tutarsızlığı gibi sorunlar uzun vadeli komplikasyonların altında yer alır.

Olgumuzdaki hasta, iki yaşında devam eden yanık yaralanmasını takiben belirgin skar kontraktürü ile başvurdu. Büyüdükçe, derideki gerginlik, el işlevselliğinin bozulduğu noktaya kadar artmaya devam etti ve neredeyse bir tendon anormalliği gibi görünüyordu. İlk prosedürün odak noktası, bu biriken gerginliği, yara dokusu boyunca cilt kesisi yoluyla serbest bırakmak ve geniş bir maruz kalma alanı yaratmaktı. Serbest bırakmanın boyutları göz önüne alındığında, alanı kaplamak için bir deri grefti endike edildi. Bu, dorsal el üzerindeki gevşekliği artıracak ve uzantının hareketini serbest bırakacaktır. Tedavi için epidermisi ve dermisin küçük bir kısmını içeren bir  grefti ifade eden bölünmüş kalınlıkta bir greft seçildi. ⁹ Dermis kısımlarının greft içinde tutulması, epitelizasyonun meydana gelebileceği dermal ekleri içerdiğinden başarılı bir alım için hayati önem taşır. Bu, kenarlarda dikkate alınan küçük miktar hariç, donör greft içindeki kasılmaların büyük bir yüzdesini önler. Deri greftleri yanık sonrası ne kadar erken kullanılırsa, yara kasılmasının istenmeyen sekelini kontrol etmede o kadar başarılı olurlar. Hastamıza yanık anında bir deri grefti verildi ve bu da nörovasküler ve kaskülotendinöz ünitelerin kısalmasını ve eklem veya kemik deformitelerini önlemeye yardımcı oldu.

Bölünmüş kalınlıktaki greftler, burada kullanılan, elektrikle çalışan bir dermatom da dahil olmak üzere birkaç farklı yöntemle hasat edilebilir. Bu yöntemi seçmenin faydaları, grefti tek tip bir derinlikte hasat etme ve tutarlılık sağlama yeteneğinden gelir. Ayrıca, greft kalınlığı ayarlanabilir, bu da elektrikle çalışan dermatomu, birden fazla alıcı bölgenin greftlerinde değişen kalınlık gerektirdiği bizimki gibi durumlarda ideal hale getirir. Alındıktan ve alıcı yatağa yerleştirildikten sonra, greft alımının üç aşamadan geçmesine izin vermek için greft ameliyat sonrası 5-7 gün boyunca yerine sabitlenir: imbibisyon, aşılama ve revaskülarizasyon. ⁹ Birincisi, greftin iyi vaskülarize yara yatağından pasif emilim yoluyla oksijen ve besin elde etmesini içerir. ¹⁰ Aşılama sırasında, iki yüzey arasında bir vasküler ağ çoğalır ve greftin artık kendi kaynağına sahip olmasına ve pembeleşmesine neden olur. ¹¹ Son olarak revaskülarizasyon aşamasında, yara yatağından greft içine yeni damar büyümesi meydana gelir. Bu işlem tamamlandıktan sonra, greft alıcı yatağında olgunlaşmaya devam eder ve birkaç yıla kadar sürer. Olgunlaşan deri greftindeki değişiklikler pigmentasyon, düzleşme ve yumuşamayı içerebilir.  9

Depigmentasyon alanlarını düzeltmek için daha ince bölünmüş kalınlıkta greftler kullanılabilir. Bir yanık derin olduğunda, ciltteki pigmenti yaklaşık altı aydan bir yıla kadar bir süre boyunca etkileyebilir. Bununla birlikte, pigmentasyon normale dönmezse, yanık beklenenden daha derin olabilir ve düzeltme için müdahaleler planlanabilir. Hipopigmentasyon kusurları, cilt pigmenti üreten melanositlerden oluşan bazal hücre tabakasını içeren sadece epidermis gerektiğinden çok daha ince bir greft gerektirir. Sunulan vaka, hasar görmemiş cildin mevcudiyeti ve nihai yara iyileşme sürecini tek bir yerle sınırlı tutmak için el ile aynı donör bölgeyi kullandı. Greftin tutturulması Dermabond ile tamamlandı çünkü greftin inceliği yerine dikmeyi daha zor bir seçenek haline getirdi. 

Yara izinin hafif hipertrofi geçirdiği durumlarda lazer tedavileri yapılabilir. Böyle bir tedavi, cildi pikselli bir şekilde tedavi eden ve araya giren cildin sağlam kalmasını sağlayan fraksiyonel bir CO₂ lazerdir. ¹² Bu, tüm cildi tedavi eden ve hipo / hiperpigmentasyon ve kalıcı yara izinin uzun vadeli etkileri ile ilişkili olan önceki lazer teknolojisinden daha iyi tolere edilir. ¹² Fraksiyonel CO₂ tüm yüzeyi tedavi etmediğinden, bu olumsuz etkilerin şiddetini ortadan kaldırır veya azaltır. Atrofik akne izleri ve cilt gençleştirme dahil olmak üzere çeşitli tedavilerde kullanımı artmaktadır. ¹² Çalışmalar, yanık izlerinin tedavisinde etkinlik göstermeye başlamış, ağrı, kaşıntı ve yara sıkılığı ile ilgili iyileşme bildirmiştir. ¹³ Burada, cildi yumuşatmak için hastanın ön kolu ve sol eli boyunca hafif hipertrofik yara izlerinde kullandık. Topikal ajanlar, triamsinolon ve betametazon, tedaviden oluşturulan mikro gözeneklere sürülerek, steroidin yara dokusunu azaltmak için kollajen lifleri arasındaki bağları kırma hedefine ulaşması için cilde derinlemesine nüfuz etmesine izin verildi.

Bölünmüş kalınlıkta greftleme seçimine iki alternatif, tam kalınlıkta bir greft veya bölünmüş kalınlıkta bir ağ grefti kullanmaktır. Bu durumda, serbest bırakılan alanı kapatmak için gerekli greft boyutu nedeniyle tam kalınlıkta bir greft geçirildi. Tam kalınlıktaki greftler, normal cilt özelliklerinin daha fazla payını korurken ve kasılmaya karşı daha dirençli olurken, başarısızlık şansı daha yüksektir. ⁶ Kullanımları, genellikle yüz olmak üzere oldukça görünür alanlarda bulunan küçük kusurlarda en iyisidir. Ayrıca, bölünmüş kalınlıktaki donör bölgelerde görülen hızlı yeniden büyüme ve yeniden kullanılabilirlik yerine, bir kullanımdan sonra birincil kapatma ile iyileşmesi gereken donör bölgeleri de geride bırakırlar.

Bölünmüş kalınlıktaki greftlere ağ eklenmesi, mevcut donör bölge yara boyutundan daha küçük olduğunda endikedir. Meshing, deri boyunca değişen oranlarda delikler yerleştirilerek deri greftinin genişletilmesine izin verir ve kaplayabileceği yüzey alanını artırır. Bu delikler ayrıca katmanlar arasında sıvı birikmesini önleyerek greft yetmezliği olasılığını azaltır. ⁹ Bu durumda, hastada, ağ kullanımı gerektirmeden yeterince büyük bir deri grefti sağlayan hazır donör bölgeleri vardı.

Greft stabilitesinin elde edilmesi genellikle üç hafta sürer. ⁶ Ameliyat sonrası dönemde, splintlerin ve günlük fizik tedavinin bir kombinasyonunun kullanılması, greft alımının korunmasına ve tüm hareket açıklığının geri kazanılmasına yardımcı olur. Grefti alıcı alan üzerinde hareket ettirme ve çimdikleme yeteneği ile belirlendiği gibi, greftin olgunlaşması tamamlanana kadar fizik tedaviye devam edilmelidir. ⁶

Bu durumda, tedavi sonuçları hem ameliyattan önce hem de ameliyattan 6 ay sonra POSAS Hasta ve Gözlemci Yara İzi Değerlendirme ^{Ölçeği'nin15} 3.0 gözlemci jenerik ölçeği kullanılarak değerlendirildi. Bu değerlendirme, "değil, biraz, orta, çok ve aşırı" kelimeleriyle ilişkili olarak 1-5 arasında bir ölçekte (biri normal cilde benzer) tıbbi ve meslekten olmayan terimlerle benzer sonuç ölçümlerini kapsayan hem bir gözlemci hem de hasta bileşenine sahiptir. Bunlar arasında damarlanma, pigmentasyon, sertlik, yüzey dokusu ve seviyesi, gerginlik ve gözlemci kısmına yapışma ile hasta için renk, parlaklık, sertlik hissi, hassasiyet (ağrı, uyuşma, his, kaşıntı, yanma parestezileri), sıkılık, çekme, kırılganlık ve kuruluk gibi parametreler yer aldı. Daha sonra tüm cevaplardan sayısal bir puan toplanır. Olgumuz için skorlar şu şekildeydi: Sağ el bileğinin dorsal yüzeyi ameliyat öncesi 32 ve sonrası 23 skor idi; Sağ diz ameliyattan önce 22 ve sonrasında 14 puana sahipti; Sağ kol ve sol el ise ameliyattan önce 18, ameliyat sonrasında ise 12 puan aldı. Her toplam, ameliyattan önceki skorlardan iyileşme gösterdi ve hem hasta tarafından algılanan hem de tıbbi olarak değerlendirilen iyileşmeyi gösterdi.

• Betametazon
• Kenalog 10 mg / cc
• Mineral yağ
• Kerlix Belediyesi
• Zımba
• Anestezik (0.25 marcaine ve adrenalin)
• Dermabond (Dermabond)
• Ağır makas
• Webster iğne sürücüsü
• Pamuk
• Kseroform
• Adson doku forsepsleri
• 4-0 ipek sütürler
• Elektrikli dermatom
• Epinefrin ile ıslatılmış sünger

Şu anda yapılması gereken herhangi bir açıklama bulunmamaktadır.

Bu videoda adı geçen hastanın ebeveynleri, ameliyatın filme alınması için bilgilendirilmiş onamlarını vermişlerdir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındaydılar.