Enxerto de pele de espessura parcial para liberação de cicatrizes, transferência permanente de pigmento e terapia a laser de CO2 fracionado

As queimaduras pediátricas são uma das formas mais comuns de lesão que afetam crianças em todo o mundo. Destes, o envolvimento da mão ocorre em 80-90% desses incidentes. Com a pele das crianças já difusamente mais fina em todo o corpo do que os adultos, isso representa um desafio particular para áreas que possuem naturalmente pele mais fina, como a mão dorsal. Lá, o tecido cutâneo é a única proteção para estruturas vitais da mão que permitem o pleno funcionamento, como tendões extensores, nervos e vasos. A lesão nessa área no início da vida pode ter um impacto prejudicial na forma como o sobrevivente interage com o mundo físico, afetando sua capacidade funcional e qualidade de vida. Hoje apresentamos um caso de contraturas de queimaduras na mão direita de um menino de 8 anos que será liberado usando um enxerto de espessura parcial, juntamente com um enxerto de transferência de pigmento para o joelho esquerdo e terapia fracionada com laser de CO₂ sobre áreas de tecido cicatricial hipertrófico em suas extremidades superiores bilaterais. O enxerto de espessura parcial diminuirá muito a tensão acumulada a partir da contratura da queimadura, enquanto o procedimento com laser de CO₂ fracionado pode suavizar a cicatriz circundante, permitindo uma remodelação leve e maior amplitude de movimento.

Cirurgia plástica; procedimentos reconstrutivos; remodelação cicatricial; cirurgia da mão; laserterapia.

As queimaduras estão entre as lesões mais devastadoras e são o quarto trauma mais comum, com 25% ocorrendo em crianças menores de 15 anos. ^1,2 As crianças são mais vulneráveis a queimaduras por vários motivos. Um fator importante em jogo envolve a discrepância entre a área da superfície corporal. Eles têm três vezes a área da superfície corporal em relação à proporção de massa do que os adultos. ³ As complicações desse deslocamento para a esquerda incluem um aumento do volume e da taxa de perda de fluidos e um maior potencial de hipotermia. A espessura da pele também contribui. A espessura da pele das crianças é aproximadamente 70% da dos adultos, com a camada dérmica engrossando ao longo do processo de envelhecimento, desde a infância até a puberdade. ³ Esse grupo demográfico, portanto, experimenta uma profundidade maior de queimaduras do que um adulto teria experimentado em temperaturas semelhantes. Essas características intrínsecas culminam em crianças com  maior probabilidade de apresentar queimaduras mais graves do que suas contrapartes adultas, tornando o manejo oportuno de lesões agudas e crônicas vital para a recuperação. Após o manejo agudo de vítimas de queimaduras, envolvendo correção de desequilíbrios eletrolíticos, depleção de volume e cuidados com as vias aéreas, o foco muda para a funcionalidade da área afetada. Os objetivos do tratamento giram em torno de minimizar a contratura da queimadura, alterações secundárias no tecido circundante e preservar as estruturas neurovasculares. ⁴ Considerações especiais precisam ser levadas em consideração quando as queimaduras afetam as mãos, o que ocorre em 80-90% dos incidentes. ⁵ Essa grande ocorrência de queimaduras nas mãos é proporcional à taxa de deformidades nas mãos. Como a função da mão é um aspecto vital de nossa capacidade de interagir com o mundo, a utilidade total após a recuperação está ligada à qualidade de vida do paciente. As deformidades surgem dependendo de vários fatores, sendo um deles o tipo de processo de cicatrização de feridas que ocorre no local. As queimaduras podem cicatrizar tanto pela regeneração da pele quanto pelo reparo. ⁶

A regeneração ocorre se a queimadura for superficial ou mesmo parcial, poupando os níveis contendo células epiteliais especializadas. Se sobreviverem, os queratinócitos podem migrar dos apêndices dérmicos da pele para proliferar e se diferenciar, curando o defeito. ⁷ Para insultos mais profundos, a cicatrização começa nas bordas da ferida, com a camada de tecido conjuntivo depositada para substituir o tecido perdido. ⁷ As contraturas ocorrem como parte do processo normal de cicatrização por meio da estimulação de miofibroblastos para diminuir o tamanho da ferida. Isso reduz a quantidade de epitelização e deposição de colágeno necessária para preencher o defeito e é adequado para pequenas áreas com pele solta. ⁶ Os problemas surgem quando grandes insultos precisam ser curados em áreas de pele já esticada ou fina. Esses mecanismos prejudicam a elasticidade da pele e aumentam a tensão, levando à perda funcional.

O manejo, portanto, é complexo e adaptado à profundidade da lesão por queimadura: superficial, espessura parcial profunda e espessura total. As decisões iniciais de tratamento pós-queimadura devem ser tomadas com base no fornecimento do benefício máximo e perceptível para o paciente. ⁸ A partir daí, deformidades estéticas, alterações secundárias nas unidades musculotendíneas e tempo de correção devem ser cuidadosamente considerados. ⁸ Com o tempo, contraturas ou tensão induzida por edema podem causar enrijecimento articular e encurtamento do tendão. Se negligenciadas, as deformidades da mão podem impedir permanentemente o funcionamento completo. Uma das principais opções de tratamento para o tratamento agudo e crônico de queimaduras é o enxerto de pele: a transferência de tecido cutâneo de uma área do corpo para a ferida exposta. ⁹ A enxertia de pele em geral é uma técnica essencial em cirurgia plástica e dermatologia. É utilizado em um amplo espectro de situações clínicas, incluindo lesões traumáticas, defeitos após a remoção do câncer, reparo de queimaduras, liberação de contraturas cicatriciais, deficiências congênitas da pele, substituição capilar e tratamento de vitiligo. ¹⁴

O enxerto é geralmente usado para cobrir feridas maiores com pele de uma área que cicatrizará facilmente. A cobertura precoce de feridas expostas fornece proteção ambiental, regulação da temperatura e diminuição da perda de água. Os enxertos de pele são diferentes das técnicas de retalho, pois não têm seu próprio suprimento sanguíneo. Portanto, o leito da ferida em que são colocados deve estar limpo e bem vascularizado para uma tomada bem-sucedida. Os dois principais tipos de enxertos, espessura parcial e espessura total, são escolhidos com base na localização e tamanho da queimadura. O enxerto de pele, juntamente com o uso da tecnologia laser para introduzir microporos em locais de cicatrizes menos hipertróficas, foram os métodos de tratamento escolhidos para o nosso caso.

Aqui apresentamos uma criança de 8 anos de Honduras que, aos 2 anos de idade, sofreu uma queimadura profunda na mão direita, juntamente com pequenas áreas de cicatrizes no joelho direito e na mão esquerda também. A principal queixa do paciente é o aumento da tensão no tecido cicatricial da mão direita. O dorso da mão contém uma contratura de queimadura que está causando deformidade de seus dedos e inibindo a amplitude de movimento. O paciente também está preocupado com uma área de hipopigmentação no joelho.

O uso de técnicas de enxerto precisa ser considerado caso a caso. Em geral, o enxerto é indicado se métodos mais simples de fechamento não proporcionarem cicatrização adequada, se o paciente tiver áreas doadoras disponíveis e se a área receptora estiver limpa e bem vascularizada. ⁹ Especificamente, os enxertos de espessura parcial podem ser usados na perda de pele aguda e crônica para cobertura de defeitos profundos de espessura parcial, defeitos de espessura total e músculo exposto. ⁹ Áreas maiores podem ser cobertas com enxertos de espessura parcial em oposição à espessura total devido à pequena porção de derme retirada com ela e à capacidade da área doadora de cicatrizar por reepitelização.

As contraindicações absolutas incluem infecções ativas e sangramento no local da ferida ou estruturas expostas sem uma camada vascular adequada. ⁹ As contra-indicações relativas a serem consideradas são os locais receptores sobre as articulações ou pontos de referência anatômicos que podem limitar a mobilidade e a estética. ⁹ O tabaco, o uso crônico de corticosteróides e as disfunções hematológicas são fatores de risco para falha do enxerto e devem ser levados em consideração no plano de tratamento.

Antes da cirurgia, a mão foi marcada; um em uma linha horizontal através da contratura principal no aspecto médio-dorsal até o espaço da teia entre o primeiro e o segundo dedos, e vários pequenos traçados de zetaplastia no espaço da teia do polegar e na borda ulnar. O primeiro corte foi feito superficialmente através do tecido cicatricial na maior das linhas pré-marcadas. Em seguida, um corte semelhante foi feito através do espaço da teia, liberando a cicatriz no tecido normal nos lados palmar e ulnar da mão. O descolamento concluído ao longo de todas as linhas de incisão forneceu bordas de pele ligeiramente maiores para eventual conexão do enxerto. A largura do local receptor foi medida em preparação para a colheita do enxerto do tamanho certo. Durante a coleta do enxerto, uma esponja embebida em epinefrina foi colocada na ferida aberta para diminuir o sangramento.

O tamanho necessário para o enxerto foi marcado na perna lateral direita. Solução salina diluída com epinefrina foi injetada na área doadora, que foi então limpa com Betadine e lambida com óleo mineral. Um dermátomo elétrico, calibrado para 14 μm de espessura e mantido em um ângulo de 30 a 45 graus, foi usado para colher o enxerto. Antes de colocar o enxerto no local receptor, todos os sangradores foram cauterizados. Suturas simples colocadas inicialmente nos cantos opostos mantiveram o novo enxerto estável, pois o restante dos pontos foi costurado ao longo das bordas na direção do enxerto de pele para o lado da mão. A colocação de orifícios de drenagem diminuiu o acúmulo potencial de sangramento por baixo. Após a irrigação, um curativo de Xeroform e algodão foi colocado no topo do enxerto, criando a compressão e a imobilização necessárias para o sucesso do enxerto, ao mesmo tempo em que reduzia o potencial de cicatrizes hipertróficas.

O segundo procedimento utilizou um dermabrator ajustado em uma espessura reduzida para obter um enxerto menor e mais fino para cobertura da área hipopigmentada do paciente. Após a injeção de epinefrina, o enxerto foi colocado e imobilizado com Dermabond. A área doadora foi então coberta com Xeroform seguido de Telfa e  envolto em gaze seca. Uma combinação anestésica de 0,25 Marcaína e adrenalina anestesiava o local por meio de injeção perto do nervo cutâneo femoral lateral e ramos nervosos menores na área imediata. O curativo Kerlix foi enrolado ao redor do local do enxerto. A mistura anestésica restante foi então usada para um bloqueio dorsal do punho.

O procedimento final envolveu tratamento com laser fracionado a 25 mJ e densidade de 10% no antebraço hipertrófico do paciente e na cicatriz da mão esquerda. Kenalog e betametasona foram esfregados nos microporos criados a partir do tratamento, após o que a ferida foi tratada com uma gaze de vaselina.

As complicações podem ser categorizadas em curto ou longo prazo. Em curto prazo, qualquer movimento entre o enxerto e o leito cutâneo aumenta a probabilidade de falha do enxerto. Portanto, o acúmulo de líquido de infecção, hematoma, seroma ou lesões por cisalhamento na área pode levar à ingestão incompleta. ⁹ Problemas como contraturas de feridas ou inconsistência de pigmento se enquadram em complicações de longo prazo.

O paciente em nosso caso apresentou contratura cicatricial significativa após uma queimadura sofrida aos dois anos de idade. À medida que crescia, a tensão dentro da pele continuava a aumentar até o ponto em que a funcionalidade de sua mão ficava prejudicada, quase parecendo uma anormalidade no tendão. O foco do primeiro procedimento foi liberar essa tensão acumulada por meio da incisão na pele através do tecido cicatricial, criando uma extensa área de exposição. Dadas as dimensões da liberação, foi indicado enxerto de pele para cobertura da área. Isso aumentaria a frouxidão sobre a mão dorsal, liberando o movimento do apêndice. Um enxerto de espessura parcial, que se refere a um  enxerto contendo a epiderme e uma pequena porção da derme, foi escolhido para o tratamento. ⁹ A retenção de porções dérmicas dentro do enxerto é vital para o sucesso da retirada, pois inclui os apêndices dérmicos a partir dos quais pode ocorrer epitelização. Isso evita uma grande porcentagem de contrações dentro do enxerto doador, excluindo a pequena quantidade levada em consideração nas bordas. Quanto mais cedo os enxertos de pele forem usados após a queimadura, mais bem-sucedidos serão no controle da sequela indesejada da contração da ferida. Nosso paciente recebeu um enxerto de pele no momento de sua queimadura, ajudando a evitar encurtamentos de unidades neurovasculares e musculotendíneas e deformidades articulares ou ósseas.

Os enxertos de espessura parcial podem ser colhidos por meio de vários métodos diferentes, incluindo o usado aqui, um dermátomo elétrico. Os benefícios da escolha deste método vêm de sua capacidade de colher o enxerto em uma profundidade uniforme, proporcionando consistência. Além disso, a espessura do enxerto pode ser ajustada, tornando o dermátomo elétrico ideal em casos como o nosso, onde vários locais receptores requerem espessura variável em seus enxertos. Uma vez colhido e colocado no leito receptor, o enxerto é fixado no lugar no pós-operatório por 5 a 7 dias para permitir que o enxerto progrida em três fases: embebição, inosculação e revascularização. ⁹ A primeira envolve a obtenção de oxigênio e nutrientes pelo enxerto por meio de absorção passiva do leito da ferida bem vascularizada. ¹⁰ Durante a inosculação, uma rede vascular prolifera entre as duas superfícies, fazendo com que o enxerto tenha seu próprio suprimento e fique rosado. ¹¹ Finalmente, durante a fase de revascularização, ocorre o crescimento de novos vasos no enxerto a partir do leito da ferida. Uma vez concluído esse processo, o enxerto continua a amadurecer no leito receptor, durando até vários anos. Alterações no enxerto de pele em maturação podem incluir pigmentação, achatamento e amolecimento.  9

Enxertos mais finos de espessura parcial podem ser usados para corrigir áreas de despigmentação. Quando uma queimadura é profunda, pode afetar o pigmento da pele por um período de cerca de seis meses a um ano. No entanto, se a pigmentação não normalizar, a queimadura pode ser mais profunda do que o esperado e intervenções para correção podem ser planejadas. Os defeitos de hipopigmentação requerem um enxerto muito mais fino, pois é necessária apenas a epiderme, contendo a camada de células basais composta pelos melanócitos que produzem o pigmento da pele. O caso apresentado utilizou o mesmo local doador da mão devido à disponibilidade de pele não danificada e para manter o eventual processo de cicatrização confinado a um local. A fixação do enxerto foi concluída com Dermabond, pois a espessura do mesmo tornava a costura no lugar uma opção mais difícil. 

Nos casos em que a cicatriz sofreu hipertrofia leve, tratamentos a laser podem ser realizados. Um desses tratamentos é um laser de CO₂ fracionado que trata a pele em um padrão pixelado, permitindo que a pele intermediária permaneça intacta. ¹² Isso é mais bem tolerado do que a tecnologia de laser anterior que tratava toda a pele e foi associada a efeitos de longo prazo de hipo / hiperpigmentação e cicatrizes permanentes. ¹² Como o CO₂ fracionado não trata toda a superfície, ele anula ou diminui a gravidade desses efeitos adversos. Seu uso vem crescendo em uma variedade de tratamentos, incluindo cicatrizes atróficas de acne e rejuvenescimento da pele. ¹² Estudos começaram a mostrar eficácia no tratamento de cicatrizes de queimaduras, relatando melhora em relação à dor, coceira e rigidez da cicatriz. ¹³ Nós o usamos aqui nas cicatrizes levemente hipertróficas do paciente ao longo do antebraço e da mão esquerda para amolecer a pele. Os agentes tópicos, triancinolona e betametasona, foram esfregados nos microporos criados a partir do tratamento, permitindo uma penetração profunda na pele para que o esteróide atingisse seu objetivo de quebrar as ligações entre as fibras de colágeno para reduzir o tecido cicatricial.

Duas alternativas para a escolha do enxerto de espessura parcial são o uso de um enxerto de espessura total ou um enxerto de malha de espessura parcial. Um enxerto de espessura total foi preterido neste caso devido ao tamanho do enxerto necessário para fechar a área liberada. Os enxertos de espessura total, embora preservem uma maior distribuição de características normais da pele e sejam mais resistentes à contração, têm maiores chances de falha. ⁶ Seu uso é melhor em pequenos defeitos localizados em áreas altamente visíveis, geralmente o rosto. Eles também deixam para trás os locais doadores que precisam cicatrizar por fechamento primário após um uso, em vez do rápido crescimento e reutilização observados em locais doadores de espessura dividida.

A adição de tela aos enxertos de espessura parcial é indicada quando a área doadora disponível é menor que o tamanho da ferida. A malha permite que o enxerto de pele seja expandido através da colocação de orifícios em toda a pele em proporções variadas, aumentando a área de superfície que pode cobrir. Esses orifícios também evitam o acúmulo de líquido entre as camadas, diminuindo a chance de falha do enxerto. ⁹ Nesse caso, o paciente tinha áreas doadoras prontamente disponíveis que forneciam um enxerto de pele grande o suficiente sem a necessidade do uso de malhas.

A estabilidade do enxerto geralmente leva três semanas para ser alcançada. ⁶ No período pós-operatório, o uso de uma combinação de talas e fisioterapia diária ajuda a preservar a retirada do enxerto e restaurar toda a amplitude de movimento. A fisioterapia deve ser continuada até que a maturação do enxerto esteja completa, conforme determinado pela capacidade de mover e pinçar o enxerto sobre a área receptora. ⁶

Nesse caso, os resultados do tratamento foram avaliados por meio da escala genérica de 3,0 observadores da POSAS The Patient and Observer Scar Assessment ^Scale,15 tanto antes da cirurgia quanto 6 meses após a operação. Esta avaliação tem uma parte do observador e um componente do paciente cobrindo medidas de resultados semelhantes em termos médicos versus leigos em uma escala de 1 a 5 (sendo um semelhante à pele normal) correlacionando-se com as palavras "não, um pouco, moderadamente, muito e extremamente". Estes incluíram vascularização, pigmentação, firmeza, textura e nível da superfície, tensão e aderência na porção do observador e parâmetros como cor, brilho, sensação dura, sensibilidade (dor, dormência, sensação, coceira, parestesias em queimação), aperto, tração, fragilidade e ressecamento para o paciente. Uma pontuação numérica é então adicionada a partir de todas as respostas. Para o nosso caso, os escores foram os seguintes: a superfície dorsal do punho direito apresentava escore de 32 antes da cirurgia e 23 após; o joelho direito tinha escore de 22 antes da cirurgia e 14 depois; e o braço direito e a mão esquerda tinham uma pontuação de 18 antes da cirurgia e 12 depois. Cada total mostrou melhora em relação às pontuações anteriores à cirurgia, demonstrando melhora percebida pelo paciente e avaliada clinicamente.

• Betametasona
• Kenalog 10 mg/cc
• Óleo mineral
• Kerlix
• Grampeador
• Anestésico (0,25 marcaína e adrenalina)
• Dermabond
• Tesoura pesada
• Chave de agulha Webster
• Algodão
• Xerofórmio
• Pinça de tecido Adson
• 4-0 suturas de seda
• Dermatoma elétrico
• Esponja embebida em epinefrina

Não há divulgações que precisem ser feitas neste momento.

Os pais do paciente referido neste vídeo deram seu consentimento informado para que a cirurgia fosse filmada e estavam cientes de que informações e imagens serão publicadas online.