瘢痕の除去、永久色素移植、および部分CO2レーザー治療のためのスプリット厚膜皮膚移植

小児火傷は、世界中の子どもに最も多いけがの一つです。そのうち、手の関与は80〜90%の事故で発生しています。子どもの皮膚はすでに大人よりも全身的に散らばって薄いため、背側手のように自然に薄い皮膚を持つ部位にとっては特に課題となります。そこでは、皮膚組織が伸筋腱、神経、血管など、手の重要な構造を完全に機能させる唯一の保護となります。この部位の早期損傷は、生存者の物理的世界との関わり方に悪影響を及ぼし、機能的能力や生活の質に影響を与えます。本日は、8歳の男の子の右手の火傷攣縮の症例を紹介します。これは分割厚の移植片、左膝の色素移送移植片、そして両側上肢の肥厚瘢痕組織に部分的な_CO2 レーザー療法を施して解放されます。分割厚グラフトは火傷攣縮による緊張を大幅に軽減し、フラクショナル_CO2 レーザー手技は周囲の瘢痕を柔らかくし、軽度の再形成や可動域の拡大を可能にします。

美容外科、再建手術;傷跡の再編成;手の手術;レーザー療法。

火傷は最も壊滅的なけがの一つであり、4番目に多い外傷で、15歳未満の子どもで25%が発生します。^1,2 子どもは様々な理由で火傷によるけがに対してより脆弱です。大きな要因の一つは、体表面積の不一致です。成体の表面積と質量の比率は3倍です。³ この左傾の合併症には、体液の量と速度の増加、低体温症のリスク上昇が含まれます。皮膚の厚さも影響します。子どもの皮膚の厚さは成人の約70%であり、乳児期から思春期にかけて加齢過程で真皮層が厚くなります。^{したがって} 、この層は成人が同様の温度で経験したよりも火傷の深さが大きい。これらの本質的な特性により、子ども は成人よりも重度の火傷を負いやすくなり、急性・慢性のけがの迅速な対応が回復に不可欠です。電解質のバランスの改善、体積減少、気道ケアを含む急性の火傷患者の管理の後、焦点は影響を受けた部位の機能に移ります。治療の目標は、火傷攣縮の最小化、周囲組織の二次的な変化、神経血管構造の保存にあります。⁴ 手に火傷が影響する場合、特に80〜90%の事故で発生する場合に特別な注意が必要です。⁵ この手の火傷の発生率は手の変形率に比例しています。手の機能は世界と関わる能力の重要な側面であるため、回復後の完全な有用性は患者の生活の質と結びついています。変形は複数の要因によって生じますが、その一つは部位で起こる創傷治癒の過程の種類です。火傷は皮膚の再生または修復によって治癒します。⁶

再生は、火傷が表面的または部分的な厚さであれば起こり、特殊な上皮細胞を含むレベルを残します。もし生き残れば、ケラチノサイトは皮膚の皮の付属肢から移動して増殖し、分化して欠損を治癒します。⁷ より深い傷の場合は、傷口の縁から治癒が始まり、失われた組織を補う結合組織層が堆積します。⁷ 収縮は、筋原維芽細胞の刺激による通常の治癒過程の一部として、創傷の大きさを小さくします。これにより欠損を埋めるために必要な上皮化やコラーゲン沈着が減少し、たるんだ皮膚のある小さな部分には十分です。⁶ 問題は、すでに硬い皮膚や薄い皮膚の部分で大きな侮辱を癒す必要がある場合に発生します。これらの機構は皮膚の弾力を損ない、緊張を増大させて機能の喪失を引き起こします。

したがって、管理は複雑で、火傷の深さに応じて調整されます:表層、深層部分厚、全層。火傷後の初期の治療判断は、患者に最大限の、可視可能な利益を提供することを前提に行うべきです。⁸ そこからは、美的変形、筋肉の二次的変化、矯正のタイミングを慎重に考慮する必要があります。⁸ 時間が経つにつれて、拘縮や浮腫による緊張は関節の硬直や腱の短縮を引き起こすことがあります。放置すると、手の変形は完全な機能を永久に妨げることがあります。急性および慢性の火傷治療における主要な治療法の一つが皮膚移植です。これは、身体の一部位から露出した傷口へ皮膚組織を移植することです。^一般的に 、皮膚移植は形成外科や皮膚科において不可欠な技術です。外傷、がん除去後の欠損、火傷修復、瘢痕攣縮の解放、先天性皮膚不全、毛髪置換、白斑症治療など、幅広い臨床状況で使用されています。¹⁴

移植は一般的に、大きな傷を治りやすい部位の皮膚で覆うために使われます。露出した傷を早期に覆うことで、環境保護、温度調節、水分損失の減少につながります。皮膚移植は、フラップ技術とは異なり、独自の血液供給がありません。したがって、注射を成功させるためには、傷口の床が清潔で血管が豊富でなければなりません。主に2種類のグラフト、スプリット厚と全厚型は、焼けの場所と大きさに基づいて選ばれます。私たちの症例では、皮膚移植とレーザー技術を用いて、肥大性の低い瘢痕部位にマイクロポアを導入することが管理法として選ばれました。

ここでは、ホンジュラス出身の8歳の子どもを紹介します。彼は2歳の時に右手に深い火傷を負い、右膝と左手にも小さな傷跡が残っています。患者の主な訴えは、右手の瘢痕組織の緊張が増していることです。手の背面には火傷攣縮があり、指の変形や可動域の妨げとなっています。患者はまた、膝の色素沈着低下の部分についても懸念しています。

接ぎ木技術の使用はケースバイケースで検討する必要があります。一般的に、移植は単純な閉鎖方法では十分な治癒が得られず、患者に利用可能なドナー部位があり、受容部位が清潔かつ良好な血管形成されている場合に推奨されます。^具体 的には、スプリット厚グラフトは急性および慢性の皮膚喪失において、深部部分厚の欠損、全層欠損、露出した筋肉のカバーに用いられます。⁹ より大きな領域は、全厚ではなく分割厚の移植片で覆うことが可能で、これは全厚の移植片と共に採取される皮のごく一部と、ドナー部位の再上皮化による治癒能力があるためです。

絶対的な禁忌には、活発な感染や、十分な血管層のない創傷部位や露出した構造物での出血が含まれます。9 考慮すべき相対的な禁忌は、関節よりも受容部位や解剖学的ランドマークで、可動性や美観を制限する可能性があることです。⁹ タバコ、慢性ステロイド使用、血液機能障害は移植片失敗のリスク因子であり、治療計画に考慮すべきです。

手術前には手に印がつけられていました。1つは背側中央側の主拘縮を通る水平線で、第1指と第2指の間の網の空間に至るもの、そして親指の巣空間と尺骨の縁に複数の小さなZ形成状のトレースがあります。最初の切り傷は、あらかじめ刻まれた線の中で最も大きな瘢痕組織を浅く貫通して行われました。次に、ウェブスペースにも同様の切り込みを入れ、手の手掌と尺骨側の正常組織に瘢痕を解放しました。すべての切開ラインに沿ったアンダーミニングは、最終的な移植片接続のためのわずかに広い皮膚エッジを提供しました。適切なサイズのグラフト採取の準備として、受容部位の幅を測定しました。移植片収穫中、出血を減らすためにエピネフリン浸したスポンジを開いた傷口に置きました。

移植片に必要なサイズは右側脚に記されていました。エピネフリンを混ぜた希釈した生理食塩水をドナー部位に注入し、その後ベタジンで洗浄し、ミネラルオイルでスリッケンしました。14μmの厚さに校正され、30〜45度の角度で保持された電気ダーマトームが用いられ、移植片の採取に使われました。移植片を受容部位に置く前に、出血箇所は焼灼処理されました。最初に反対側の角に置いたシンプルな縫合糸が新しい移植片を安定させ、残りの縫合目は皮膚移植の方向に沿って手側に縫い付けられました。排水穴の設置により、下部の出血の蓄積が減少しました。灌漑後、Xeroformと綿のタイオーバーボルスタードレッシングを移植片の上に重ね、移植片の成功に必要な圧迫と固定を行い、肥大性瘢痕の可能性も減らしました。

2つ目の手技では、薄く薄いダーマブレーターを使い、患者の色素沈着部位を覆うためにより小さく薄い移植片を得ました。エピネフリン注射後、移植片を挿入し、ダーマボンドで固定しました。ドナー部位はXeroformで覆い、その後Telfaを塗り、 乾燥ガーゼで包みました。0.25マルカインとアドレナリンの麻酔薬が、外側大腿神経の皮膚神経および直近の小さな神経枝付近に注射して麻酔をかけました。ケルリックスドレッシングは移植部位に巻きつけられました。残った麻酔混合物は背側手首ブロックに使用されました。

最終手術では、患者の肥大前腕および左手の瘢痕に25 mJのフラクショナルレーザー治療と10%の密度を施しました。ケナログとベタメタゾンを治療によってできた微細孔に擦り込み、その後、傷口にワセリンガーゼを敷きました。

合併症は短期的なものと長期的なものに分類されます。短期的には、移植片と皮膚床の間の移動は移植片失敗の可能性を高めます。そのため、感染、血腫、血清腫、または剪断による損傷による液体の蓄積が、不完全な採取につながることがあります。⁹ 創傷の拘縮や色素の不均一性などの問題は長期的な合併症の対象となります。

本件の患者は、2歳の時に負った火傷の後に著しい瘢痕攣縮を呈しました。成長するにつれて皮膚内の緊張は増し続け、手の機能が損なわれ、まるで腱の異常のように見えた。最初の処置の目的は、瘢痕組織を通して皮膚切開をして蓄積された緊張を解放し、広範囲の露出を作ることでした。リリースの大きさから、皮膚移植がその部分を覆うことが示されました。これにより背側手の緩みが増し、付属肢の動きが自由になります。治療には、表皮と真皮の一部を含むスプリットヒス(スプリットヒス) が選ばれました。^移植 片内の真皮部分の保持は成功に不可欠です。なぜなら、そこには上皮化が起こる皮皮付属部が含まれているからです。これにより、縁部のわずかな収縮を除き、ドナーグラフト内の収縮の大部分を防ぎます。焼け直後に早期に皮膚移植を施すほど、創傷収縮という望ましくない後遺症の抑制に効果的になります。患者は火傷の際に皮膚移植を受け、神経血管および筋筋の単位の短縮や関節・骨の変形を防ぐのに役立ちました。

分割厚さの移植片は、ここで使われている電動ダーマトームを含むいくつかの方法で採取可能です。この方法を選ぶ利点は、均一な深さでグラフトを収穫できるため、一貫性が得られることにあります。また、移植片の厚さを調整できるため、複数の受領部位が異なる移植片を必要とする場合、電動式の皮膚腫毛は理想的です。収穫されレシピエントベッドに置かれた後、移植片は術後5〜7日間固定され、吸収、接種、再血行の3段階を経て進行します。⁹ 1つ目は、移植片が血管の発達した創傷床から受動的に酸素と栄養素を吸収することで得られるものです。¹⁰ 接合中、血管ネットワークが両面間に増殖し、移植片が独自の供給源を持ちピンク色になります。¹¹ 最後に、血管再形成期に創傷床から移植片内に新たな血管が増殖します。この過程が完了すると、移植片は受け取りの床に成熟し続け、数年間持続します。成熟した皮膚移植片の変化には、色素沈着、平坦化、柔らかさなどが含まれます。⁹  

より薄いスプリットシース(細かい)グラフトは色素沈着の部位を矯正するために使用できます。火傷が深い場合、皮膚の色素に約6か月から1年ほど影響を及ぼすことがあります。しかし、色素沈着が正常化しない場合、火傷が予想以上に深くなる可能性があり、修正のための介入を計画することができます。下位色素沈着欠損は、皮膚色素を生成するメラノサイトからなる基底細胞層を含む表皮のみが必要なため、はるかに薄い移植片が必要です。提示された症例では、損傷のない皮膚が利用可能であり、最終的な治癒過程を一箇所に限定するため、手と同じドナー部位を使用しました。移植片の取り付けはダーマボンドで完了しました。薄いため縫い付けが難しかったからです。 

瘢痕が軽度の肥大を経ている場合は、レーザー治療を行うことがあります。その一例が、ピクセル化されたパターンで皮膚を処理し、中間の皮膚を保つフラクショナル_CO-2 レーザーです。¹² これは、従来のレーザー技術よりも容忍性が高く、従来のレーザー技術では全身皮膚を治療し、長期的な低色素沈着や永久的な瘢痕と関連していました。¹² 分画_CO2 は表面全体を処理しないため、これらの副作用の重症度を無効化または軽減します。その利用は、萎縮性ニキビ跡や肌の若返りなど、さまざまな治療で増加しています。¹² 件の研究が火傷跡の治療に効果を示し始め、痛み、かゆみ、瘢痕の硬さの改善が報告されています。¹³ ここでは患者の前腕と左手にかけられた軽度の肥大瘢痕に皮膚を柔らかくするために使用しました。トリアムシノロンとベタメタゾンの外用薬が治療によって形成された微細孔に塗布され、ステロイドがコラーゲン繊維間の結合を切断して瘢痕組織を減らす目的を達成するために皮膚に深く浸透することを可能にしました。

分割厚接ぎ木の選択の代替案として、全厚移植片と分割厚メッシュ移植片の2つがあります。この場合、移植片の大きさから解放部位を閉じるために必要なため、全層移植は見送られました。全層移植片は、正常な皮膚特性をより多く保持し、収縮に強い一方で失敗の可能性が高いです。⁶ これらの用途は、通常顔面など目立つ小さな欠損部に最もよく使われます。また、ドナー部位は一度の使用後に一次閉鎖によって治癒が求められ、スプリット厚さドナー部位では速い再生や再利用性が求められます。

分割厚さの移植片へのメッシュ追加は、利用可能なドナー部位が創のサイズより小さい場合に示されます。メッシュにより、皮膚全体に穴を開けて皮膚を拡大し、カバーできる表面積を広げることができます。これらの穴は層間の液体の蓄積を防ぎ、移植片の失敗の可能性を減らします。⁹ この場合、患者にはメッシュを使わずに十分な大きな皮膚移植を提供するドナー部位が容易に存在していました。

移植片の安定性は通常3週間かかります。⁶ 術後期間中は、添え木の使用と毎日の理学療法の組み合わせにより、移植片の収入と可動域の回復に役立ちます。移植片が移植片を移動・つまむ能力によって成熟するまで理学療法は継続すべきです。⁶

本例では、治療結果はPOSAS 患者および観察者瘢痕評価尺度の3.0 observer generic scaleを用いて評価されました。¹⁵ は手術前および術後6か月間に測定されました。この評価には、観察者側と患者側の両方が含まれており、医学的と一般の人向けの類似したアウトカム指標を1から5(1つは正常な皮膚に相当)で扱い、「nottle, a little , moderately, very and extly」と関連付けられています。これには、血管、色素沈着、硬さ、表面の質感とレベル、張力、観察者側の粘着性、そして色、光沢、硬い感触、感度(痛み、しびれ、感覚、かゆみ、焼けるような感覚異常)、締め付け、引っ張り、脆弱性、乾燥などのパラメータが含まれていました。すべての回答から数値スコアが合計されます。私たちのケースでは、右手首の背側のスコアは手術前に32、手術後に23でした。右膝の損傷は手術前に22、手術後は14でした。右腕と左手のスコアは手術前18、手術後は12でした。各合計は手術前のスコアからの改善を示し、患者が認識した改善と医学的評価の両方が示されました。

• ベタメタゾン
• ケナログ 10 mg/cc
• ミネラルオイル
• ケルリックス
• ホチキス
• 麻酔薬(マルケイン0.25とアドレナリン)
• ダーマボンド
• 重いハサミ
• ウェブスター・ニードルドライバー
• 綿
• ゼロフォーム
• アドソン組織鉗子
• 4-0シルク縫合
• 電気ダーマトーム
• エピネフリン浸透スポンジ

現時点で開示が必要な情報はありません。

このビデオで言及されている患者の両親は、手術の撮影に十分な情報を持って同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識していました。