Greffe de peau d’épaisseur divisée pour l’élimination des cicatrices, le transfert permanent de pigments et la thérapie au laser CO2 fractionné

Les brûlures pédiatriques sont l’une des formes les plus courantes de blessures chez les enfants dans le monde. Parmi ceux-ci, l’implication de la main se produit dans 80 à 90 % de ces incidents. La peau des enfants étant déjà plus mince que celle des adultes, cela pose un défi particulier pour les zones possédant naturellement une peau plus fine, comme la main dorsale. Là, le tissu cutané est la seule protection des structures vitales de la main qui permettent une fonction complète, telles que les tendons extenseurs, les nerfs et les vaisseaux. Une blessure à ce domaine tôt dans la vie peut avoir un impact néfaste sur la façon dont le survivant interagit avec le monde physique, affectant sa capacité fonctionnelle et sa qualité de vie. Aujourd’hui, nous présentons un cas de contracture de brûlure à la main droite d’un garçon de 8 ans qui sera libéré à l’aide d’une greffe d’épaisseur divisée, ainsi que d’une greffe de transfert de pigment pour son genou gauche et d’une thérapie au laser CO₂ fractionné sur des zones de tissu cicatriciel hypertrophique sur ses membres supérieurs bilatéraux. La greffe d’épaisseur divisée réduira considérablement la tension accumulée par la contracture de la brûlure, tandis que la procédure au laser CO₂ fractionné peut adoucir la cicatrice environnante, permettant un remodelage léger et une amplitude de mouvement accrue.

Chirurgie plastique; procédures de reconstruction ; remodelage de cicatrices ; chirurgie de la main ; thérapie laser.

Les brûlures sont parmi les blessures les plus dévastatrices et sont le quatrième traumatisme le plus courant, 25 % survenant chez les enfants de moins de 15 ans. ^1,2 Les enfants sont plus vulnérables aux brûlures pour diverses raisons. Un facteur majeur en jeu est l’écart entre la surface corporelle. Ils ont un rapport surface/masse corporelle trois fois supérieur à celui des adultes. ³ Les complications de ce déplacement vers la gauche comprennent une augmentation du volume et du taux de perte de liquide et un risque plus élevé d’hypothermie. L’épaisseur de la peau y contribue également. L’épaisseur de la peau des enfants est d’environ 70 % de celle des adultes, la couche dermique s’épaississant tout au long du processus de vieillissement, de la petite enfance à la puberté. ³ Par conséquent, ce groupe démographique subit une plus grande profondeur de brûlures qu’un adulte ne l’aurait fait à des températures similaires. Ces traits intrinsèques font en sorte que les enfants sont  plus susceptibles de présenter des brûlures plus graves que leurs homologues adultes, ce qui rend la prise en charge rapide des blessures aiguës et chroniques essentielle au rétablissement. Après la prise en charge aiguë des grands brûlés, qui implique la correction des déséquilibres électrolytiques, l’épuisement du volume et le soin des voies respiratoires, l’accent est mis sur la fonctionnalité de la zone touchée. Les objectifs du traitement tournent autour de la minimisation de la contracture des brûlures, des changements secondaires dans les tissus environnants et de la préservation des structures neurovasculaires. ⁴ Des considérations particulières doivent être prises en compte lorsque les brûlures affectent les mains, ce qui se produit dans 80 à 90 % des incidents. ⁵ Cette fréquence élevée de brûlures aux mains est proportionnelle au taux de déformations des mains. Parce que la fonction de la main est un aspect vital de notre capacité à interagir avec le monde, l’utilité complète après la guérison est liée à la qualité de vie du patient. Les déformations surviennent en fonction de plusieurs facteurs, l’un étant le type de processus de cicatrisation des plaies qui se produit sur le site. Les brûlures peuvent guérir soit par régénération de la peau, soit par réparation. ⁶

La régénération se produit si la brûlure est superficielle ou même d’épaisseur partielle, épargnant les niveaux contenant des cellules épithéliales spécialisées. S’ils survivent, les kératinocytes peuvent migrer des appendices dermiques de la peau pour proliférer et se différencier, cicatrisant ainsi le défaut. ⁷ Pour les agressions plus profondes, la cicatrisation commence sur les bords de la plaie, avec une couche de tissu conjonctif déposée pour remplacer le tissu perdu. ⁷ Les contractures se produisent dans le cadre du processus normal de cicatrisation via la stimulation des myofibroblastes pour réduire la taille de la plaie. Cela réduit la quantité d’épithélisation et de dépôt de collagène nécessaire pour combler le défaut et est adéquat pour les petites zones avec une peau lâche. ⁶ Des problèmes surviennent lorsque de grandes insultes doivent être guéries dans des zones de peau déjà tendue ou fine. Ces mécanismes altèrent alors l’élasticité de la peau et augmentent les tensions, entraînant une perte fonctionnelle.

La prise en charge est donc complexe et adaptée à la profondeur de la brûlure : superficielle, profonde épaisseur partielle et pleine épaisseur. Les décisions initiales de traitement post-brûlure doivent être prises en fonction de l’apport du bénéfice maximal perceptible pour le patient. ⁸ À partir de là, les déformations esthétiques, les changements secondaires dans les unités musculotendineuses et le moment de la correction doivent être soigneusement pris en compte. ⁸ Au fil du temps, les contractures ou les tensions induites par l’œdème peuvent provoquer un raidissement articulaire et un raccourcissement des tendons. Si elles sont négligées, les déformations de la main peuvent empêcher de façon permanente la pleine fonction. L’une des principales options de traitement pour le traitement aigu et chronique des brûlures est la greffe de peau : le transfert de tissu cutané d’une zone du corps à la plaie exposée. ⁹ La greffe de peau en général est une technique essentielle en chirurgie plastique et en dermatologie. Il est utilisé dans un large éventail de situations cliniques, y compris les blessures traumatiques, les défauts suite à l’élimination du cancer, la réparation des brûlures, la libération des contractures cicatricielles, les déficiences cutanées congénitales, le remplacement des cheveux et le traitement du vitiligo. ¹⁴

La greffe est généralement utilisée pour couvrir les plaies plus importantes avec de la peau provenant d’une zone qui guérira facilement. La couverture précoce des plaies exposées offre une protection de l’environnement, une régulation de la température et une diminution des pertes d’eau. Les greffes de peau sont différentes des techniques de lambeau en ce sens qu’elles n’ont pas leur propre apport sanguin. Par conséquent, le lit de la plaie sur lequel ils sont placés doit être propre et bien vascularisé pour une prise réussie. Les deux principaux types de greffons, l’épaisseur fendue et l’épaisseur totale, sont choisis en fonction de l’emplacement et de la taille de la brûlure. La greffe de peau, ainsi que l’utilisation de la technologie laser pour introduire des micropores dans les sites cicatriciels moins hypertrophiques ont été les méthodes de prise en charge choisies pour notre cas.

Nous présentons ici un enfant de 8 ans du Honduras qui, à l’âge de 2 ans, a subi une brûlure profonde à la main droite, ainsi que de petites zones de cicatrices dans son genou droit et sa main gauche. La principale plainte du patient est l’augmentation de la tension dans le tissu cicatriciel de sa main droite. Le dos de la main contient une contracture de brûlure qui provoque une déformation de ses doigts et inhibe l’amplitude des mouvements. Le patient est également préoccupé par une zone d’hypopigmentation sur son genou.

L’utilisation des techniques de greffage doit être considérée au cas par cas. En général, la greffe est indiquée si des méthodes de fermeture plus simples ne permettent pas une cicatrisation adéquate, si le patient dispose de sites donneurs disponibles et si le site receveur est propre et bien vascularisé. ⁹ Plus précisément, les greffes d’épaisseur divisée peuvent être utilisées dans les pertes cutanées aiguës et chroniques pour couvrir les défauts d’épaisseur partielle profonde, les défauts d’épaisseur totale et les muscles exposés. ⁹ Les zones plus grandes peuvent être couvertes avec des greffes d’épaisseur divisée par opposition à des greffes d’épaisseur totale en raison de la petite partie du derme emportée avec elle et de la capacité du site donneur à guérir par réépithélialisation.

Les contre-indications absolues comprennent les infections actives et les saignements au site de la plaie ou aux structures exposées sans couche vasculaire adéquate. ⁹ Les contre-indications relatives à prendre en compte sont les sites récepteurs sur les articulations ou les repères anatomiques qui pourraient potentiellement limiter la mobilité et l’esthétique. ⁹ Le tabac, l’utilisation chronique de stéroïdes et les dysfonctionnements hématologiques sont des facteurs de risque d’échec de la greffe et doivent être pris en compte dans le plan de traitement.

Avant l’opération, la main a été marquée ; un en ligne horizontale à travers la contracture principale sur la face médio-dorsale jusqu’à l’espace web entre le premier et le deuxième doigt, et plusieurs petits tracés de plastie en Z dans l’espace web du pouce et le bord ulnaire. La première incision a été faite superficiellement à travers le tissu cicatriciel dans la plus grande des lignes prémarquées. Ensuite, une coupure similaire a été faite à travers l’espace de la toile, libérant la cicatrice dans le tissu normal sur les côtés palmaire et ulnaire de la main. Le minage terminé le long de toutes les lignes d’incision a fourni des bords de peau légèrement plus grands pour une connexion éventuelle du greffon. La largeur du site récepteur a été mesurée en vue de la récolte du greffon de la bonne taille. Lors du prélèvement du greffon, une éponge imbibée d’épinéphrine a été placée sur la plaie ouverte pour réduire les saignements.

La taille nécessaire à la greffe a été marquée sur la jambe latérale droite. Une solution saline diluée avec de l’épinéphrine a été injectée dans le site donneur, qui a ensuite été nettoyé avec de la bétadine et enduit d’huile minérale. Un dermatome électrique, calibré à une épaisseur de 14 m et maintenu à un angle de 30 à 45 degrés, a été utilisé pour prélever le greffon. Avant de poser le greffon dans le site receveur, tous les saignements ont été cautérisés. De simples sutures placées initialement dans les coins opposés maintenaient le nouveau greffon stable tandis que le reste des points de suture était cousu le long des bords dans le sens de la greffe de peau vers le côté de la main. L’emplacement des trous de drainage a réduit l’accumulation potentielle de saignements en dessous. Après l’irrigation, un pansement de renfort de Xeroform et de coton a été placé sur le greffon, créant la compression et l’immobilisation nécessaires au succès de la greffe tout en réduisant le risque de cicatrisation hypertrophique.

La deuxième procédure a utilisé un dermabrateur réglé à une épaisseur réduite pour obtenir un greffon plus petit et plus mince pour couvrir la zone hypopigmentée du patient. Après l’injection d’épinéphrine, le greffon a été placé et immobilisé avec du Dermabond. Le site donneur a ensuite été recouvert de Xeroform suivi de Telfa et  enveloppé dans de la gaze sèche. Une combinaison anesthésique de 0,25 marcaine et d’adrénaline a anesthésié le site par injection près du nerf cutané fémoral latéral et de petites branches nerveuses dans la zone immédiate. Un pansement Kerlix a été enroulé autour du site de greffe. Le mélange anesthésique restant a ensuite été utilisé pour un bloc dorsal du poignet.

La dernière procédure impliquait un traitement au laser fractionné à 25 mJ et une densité de 10 % de l’avant-bras hypertrophique du patient et des cicatrices de la main gauche. Le kénalog et la bétaméthasone ont été frottés dans les micropores créés par le traitement, après quoi la plaie a été pansée avec une gaze de vaseline.

Les complications peuvent être classées comme étant à court terme ou à long terme. À court terme, tout mouvement entre le greffon et le lit cutané augmente la probabilité d’échec de la greffe. Par conséquent, l’accumulation de liquide provenant d’une infection, d’un hématome, d’un sérome ou de blessures par cisaillement dans la région peut entraîner une prise incomplète. ⁹ Des problèmes tels que les contractures de la plaie ou l’incohérence pigmentaire font partie des complications à long terme.

Dans notre cas, le patient présentait une contracture cicatricielle importante à la suite d’une brûlure subie à l’âge de deux ans. Au fur et à mesure qu’il grandissait, la tension dans la peau continuait d’augmenter au point que la fonctionnalité de sa main est devenue altérée, ressemblant presque à une anomalie du tendon. L’objectif de la première procédure était de relâcher cette tension accumulée par une incision cutanée à travers le tissu cicatriciel, créant ainsi une vaste zone d’exposition. Compte tenu des dimensions de la libération, une greffe de peau a été indiquée pour couvrir la zone. Cela augmenterait la laxité sur la main dorsale, libérant le mouvement de l’appendice. Une greffe d’épaisseur divisée, qui fait référence à une  greffe contenant l’épiderme et une petite partie du derme, a été choisie pour le traitement. ⁹ La rétention des parties du derme à l’intérieur du greffon est essentielle à la réussite du prélèvement, car elle comprend les appendices dermiques à partir desquels l’épithélialisation peut se produire. Cela permet d’éviter un grand pourcentage de contractions au sein du greffon donneur, à l’exclusion de la petite quantité prise en compte sur les bords. Plus les greffes de peau sont utilisées tôt après la brûlure, plus elles réussissent à contrôler les séquelles indésirables de la contraction de la plaie. Notre patient a reçu une greffe de peau au moment de sa brûlure, ce qui a permis d’éviter le raccourcissement des unités neurovasculaires et musculo-tendineuses et les déformations articulaires ou osseuses.

Les greffons d’épaisseur divisée peuvent être prélevés via plusieurs méthodes différentes, y compris celle utilisée ici, un dermatome alimenté par l’électricité. Les avantages de choisir cette méthode proviennent de sa capacité à récolter le greffon à une profondeur uniforme, offrant une cohérence. De plus, l’épaisseur du greffon peut être ajustée, ce qui rend le dermatome électrique idéal dans des cas comme le nôtre, où plusieurs sites receveurs nécessitent une épaisseur variable dans leurs greffons. Une fois récolté et placé sur le lit receveur, le greffon est fixé en place postopératoire pendant 5 à 7 jours pour permettre au greffon de progresser à travers trois phases : imbibition, inosculation et revascularisation. ⁹ La première consiste à ce que le greffon obtienne de l’oxygène et des nutriments par absorption passive à partir du lit de la plaie bien vascularisé. ¹⁰ Lors de l’inosculation, un réseau vasculaire prolifère entre les deux surfaces, ce qui fait que le greffon a maintenant sa propre réserve et devient rose. ¹¹ Enfin, pendant la phase de revascularisation, de nouveaux vaisseaux se développent dans le greffon à partir du lit de la plaie. Une fois ce processus terminé, le greffon continue de mûrir dans le lit receveur, durant jusqu’à plusieurs années. Les changements dans la greffe de peau en maturation peuvent inclure la pigmentation, l’aplatissement et l’adoucissement.  9

Des greffons plus minces peuvent être utilisés pour corriger les zones de dépigmentation. Lorsqu’une brûlure est profonde, elle peut affecter le pigment de la peau pendant une période d’environ six mois à un an. Cependant, si la pigmentation ne se normalise pas, la brûlure pourrait être plus profonde que prévu, et des interventions de correction peuvent être prévues. Les défauts d’hypopigmentation nécessitent une greffe beaucoup plus fine puisque seul l’épiderme est nécessaire, contenant la couche cellulaire basale composée des mélanocytes qui produisent le pigment de la peau. Le cas présenté utilisait le même site donneur que la main en raison de la disponibilité d’une peau intacte et pour limiter le processus de cicatrisation des plaies à un seul endroit. La fixation du greffon a été complétée avec Dermabond, car la finesse de celui-ci rendait sa couture en place plus difficile. 

Dans les cas où la cicatrisation a subi une légère hypertrophie, des traitements au laser peuvent être effectués. L’un de ces traitements est un laser_CO2 fractionné qui traite la peau selon un motif pixélisé, permettant à la peau intermédiaire de rester intacte. ¹² Ceci est mieux toléré que la technologie laser précédente qui traitait toute la peau et était associée à des effets à long terme d’hypo/hyperpigmentation et de cicatrices permanentes. ¹² Étant donné que le CO₂ fractionné ne traite pas toute la surface, il annule ou diminue la gravité de ces effets indésirables. Son utilisation s’est développée dans une variété de traitements, y compris les cicatrices d’acné atrophiques et le rajeunissement de la peau. ¹² Des études ont commencé à montrer l’efficacité dans le traitement des cicatrices de brûlures, rapportant une amélioration de la douleur, des démangeaisons et de l’oppression des cicatrices. ¹³ Nous l’avons utilisé ici sur les cicatrices légèrement hypertrophiques du patient le long de son avant-bras et de sa main gauche pour adoucir la peau. Des agents topiques, la triamcinolone et la bétaméthasone, ont été frottés dans les micropores créés par le traitement, permettant une pénétration profonde dans la peau pour que le stéroïde atteigne son objectif de briser les liens entre les fibres de collagène pour réduire le tissu cicatriciel.

Deux alternatives au choix de la greffe d’épaisseur partagée sont l’utilisation d’une greffe d’épaisseur totale ou d’une greffe à mailles d’épaisseur divisée. Dans ce cas, une greffe de pleine épaisseur a été ignorée en raison de la taille de la greffe nécessaire pour fermer la zone libérée. Les greffons de pleine épaisseur, tout en préservant une plus grande allocation de caractéristiques cutanées normales et en étant plus résistants à la contraction, ont plus de chances d’échec. ⁶ Leur utilisation est préférable dans les petits défauts situés dans des zones très visibles, généralement le visage. Ils laissent également derrière eux des sites donneurs qui doivent guérir par fermeture primaire après une seule utilisation au lieu de la repousse rapide et de la réutilisation observées dans les sites donneurs d’épaisseur divisée.

L’ajout de maille aux greffons d’épaisseur divisée est indiqué lorsque le site donneur disponible est plus petit que la taille de la plaie. Le maillage permet à la greffe de peau d’être élargie en plaçant des trous dans toute la peau dans des proportions variables, augmentant ainsi la surface qu’elle peut couvrir. Ces trous empêchent également l’accumulation de liquide entre les couches, ce qui diminue le risque d’échec de la greffe. ⁹ Dans ce cas, le patient disposait de sites donneurs facilement accessibles qui fournissaient une greffe de peau suffisamment importante sans nécessiter l’utilisation d’un maillage.

La stabilité du greffon prend généralement trois semaines. ⁶ Au cours de la période postopératoire, l’utilisation d’une combinaison d’attelles et d’une thérapie physique quotidienne aide à préserver la prise de greffe et à restaurer l’amplitude complète des mouvements. La physiothérapie doit être poursuivie jusqu’à ce que la maturation du greffon soit terminée, déterminée par la capacité de bouger et de pincer le greffon sur la zone receveuse. ⁶

Dans ce cas, les résultats du traitement ont été évalués à l’aide de l’échelle générique d’observation 3.0 de POSAS The Patient and Observer Scar Assessment ^Scale15 , à la fois avant l’intervention chirurgicale et 6 mois après l’opération. Cette évaluation comporte à la fois une partie d’observateur et une composante patient couvrant des mesures de résultats similaires en termes médicaux et profanes sur une échelle de 1 à 5 (l’une d’entre elles s’apparentant à une peau normale) en corrélation avec les mots « pas, un peu, modérément, très et extrêmement ». Ceux-ci comprenaient la vascularisation, la pigmentation, la fermeté, la texture et le niveau de surface, la tension et l’adhérence sur la partie observatrice et des paramètres tels que la couleur, la brillance, la sensation dure, la sensibilité (douleur, engourdissement, sensation, démangeaisons, paresthésies brûlantes), l’oppression, la traction, la fragilité et la sécheresse pour le patient. Un score numérique est ensuite additionné à partir de toutes les réponses. Dans notre cas, les scores étaient les suivants : la surface dorsale du poignet droit avait un score de 32 avant l’intervention et de 23 après ; le genou droit avait un score de 22 avant l’opération et de 14 après ; et le bras droit et la main gauche avaient un score de 18 avant l’opération et de 12 après. Chaque total a montré une amélioration par rapport aux scores obtenus avant la chirurgie, démontrant à la fois l’amélioration perçue par le patient et l’amélioration évaluée médicalement.

• Bétaméthasone
• Kenalog 10 mg/cc
• Huile minérale
• Kerlix
• Agrafeuse
• Anesthésique (0,25 marcaine et adrénaline)
• Dermabond
• Ciseaux lourds
• Tourne-aiguille Webster
• Coton
• Xéroforme
• Pince à tissu Adson
• 4-0 sutures en soie
• Dermatome électrique
• Éponge imbibée d’épinéphrine

Il n’y a aucune divulgation à faire pour le moment.

Les parents du patient mentionné dans cette vidéo ont donné leur consentement éclairé pour que l’opération soit filmée et savaient que des informations et des images seraient publiées en ligne.