Injerto de piel de espesor dividido para la liberación de cicatrices, la transferencia permanente de pigmentos y la terapia con láser de CO2 fraccionado

Las quemaduras pediátricas son una de las formas más comunes de lesiones que afectan a los niños en todo el mundo. De estos, la participación de las manos ocurre en el 80-90% de estos incidentes. Dado que la piel de los niños ya es difusamente más delgada en todo el cuerpo que la de los adultos, esto supone un reto particular para las zonas que poseen una piel más fina de forma natural, como la mano dorsal. Allí, el tejido cutáneo es la única protección para las estructuras vitales de la mano que permiten el pleno funcionamiento, como los tendones extensores, los nervios y los vasos. Las lesiones en esta zona en los primeros años de vida pueden tener un impacto perjudicial en la forma en que el superviviente interactúa con el mundo físico, afectando a su capacidad funcional y a su calidad de vida. Hoy presentamos un caso de contracturas por quemaduras en la mano derecha de un niño de 8 años que será dado de alta mediante un injerto de espesor dividido, junto con un injerto de transferencia de pigmento para su rodilla izquierda y terapia con láser de CO₂ fraccionado sobre áreas de tejido cicatricial hipertrófico en sus extremidades superiores bilaterales. El injerto de espesor dividido disminuirá en gran medida la tensión acumulada por la contractura de la quemadura, mientras que el procedimiento con láser de CO₂ fraccionado puede suavizar la cicatriz circundante, lo que permite una remodelación leve y un mayor rango de movimiento.

Cirugía plástica; procedimientos reconstructivos; remodelación de cicatrices; cirugía de la mano; Terapia con láser.

Las quemaduras se encuentran entre las lesiones más devastadoras y son el cuarto traumatismo más común, con un 25% que ocurren en niños menores de 15 años. ^1,2 Los niños son más vulnerables a las lesiones por quemaduras por diversas razones. Un factor importante en juego es la discrepancia entre la superficie corporal. Tienen tres veces la proporción de superficie corporal a masa que los adultos. ³ Las complicaciones de este desplazamiento hacia la izquierda incluyen un aumento del volumen y la tasa de pérdida de líquidos y un mayor potencial de hipotermia. El grosor de la piel también contribuye. El grosor de la piel de los niños es aproximadamente el 70% del de los adultos, y la capa dérmica se engrosa a lo largo del proceso de envejecimiento, desde la infancia hasta la pubertad. ³ Este grupo demográfico, por lo tanto, experimenta una mayor profundidad de lesiones por quemaduras que la que un adulto habría experimentado a temperaturas similares. Estos rasgos intrínsecos culminan en que los niños tienen  una mayor probabilidad de presentar quemaduras más graves que sus contrapartes adultas, lo que hace que el manejo oportuno de las lesiones agudas y crónicas sea vital para la recuperación. Después del tratamiento agudo de las víctimas de quemaduras, que implica la corrección de los desequilibrios electrolíticos, la depleción del volumen y el cuidado de las vías respiratorias, la atención se centra en la funcionalidad de la zona afectada. Los objetivos del tratamiento giran en torno a minimizar la contractura de la quemadura, los cambios secundarios en el tejido circundante y la preservación de las estructuras neurovasculares. ⁴ Hay que tener en cuenta consideraciones especiales cuando las quemaduras afectan a las manos, lo que ocurre en el 80-90% de los incidentes. ⁵ Esta gran incidencia de quemaduras en las manos es proporcional a la tasa de deformidades en las manos. Debido a que la función de la mano es un aspecto vital de nuestra capacidad para interactuar con el mundo, la utilidad total después de la recuperación está relacionada con la calidad de vida del paciente. Las deformidades surgen dependiendo de múltiples factores, uno de ellos es el tipo de proceso de cicatrización de heridas que ocurre en el sitio. Las quemaduras pueden curarse mediante la regeneración de la piel o la reparación. ⁶

La regeneración se produce si la quemadura es superficial o incluso de espesor parcial, sin afectar a los niveles que contienen células epiteliales especializadas. Si sobreviven, los queratinocitos pueden migrar desde los apéndices dérmicos de la piel para proliferar y diferenciarse, curando el defecto. ⁷ En el caso de los insultos más profundos, la cicatrización comienza alrededor de los bordes de la herida, con una capa de tejido conectivo depositada para reemplazar el tejido perdido. ⁷ Las contracturas se producen como parte del proceso normal de cicatrización a través de la estimulación de miofibroblastos para disminuir el tamaño de la herida. Esto reduce la cantidad de epitelización y deposición de colágeno necesaria para rellenar el defecto y es adecuado para áreas pequeñas con piel flácida. ⁶ Los problemas surgen cuando es necesario curar grandes insultos en áreas de piel ya tensa o delgada. Estos mecanismos deterioran la elasticidad de la piel y aumentan la tensión, lo que conduce a la pérdida funcional.

El manejo, por lo tanto, es complejo y se adapta a la profundidad de la lesión por quemadura: superficial, de espesor parcial profundo y de espesor total. Las decisiones iniciales sobre el tratamiento posterior a la quemadura deben tomarse en función de proporcionar el máximo beneficio perceptible para el paciente. ⁸ A partir de ahí, las deformidades estéticas, los cambios secundarios en las unidades musculotendinosas y el momento de la corrección deben considerarse cuidadosamente. ⁸ Con el tiempo, las contracturas o la tensión inducida por el edema pueden causar rigidez en las articulaciones y acortamiento de los tendones. Si se descuidan, las deformidades de la mano pueden impedir permanentemente la función completa. Una de las principales opciones de tratamiento para el tratamiento agudo y crónico de las quemaduras es el injerto de piel: la transferencia de tejido cutáneo de una zona del cuerpo a la herida expuesta. ⁹ El injerto de piel en general es una técnica esencial en cirugía plástica y dermatología. Se utiliza en un amplio espectro de situaciones clínicas, incluidas lesiones traumáticas, defectos después de la extirpación del cáncer, reparación de quemaduras, liberación de contracturas cicatriciales, deficiencias congénitas de la piel, reemplazo de cabello y tratamiento del vitíligo. ¹⁴

El injerto generalmente se usa para cubrir heridas más grandes con piel de un área que se curará fácilmente. La cobertura temprana de las heridas expuestas proporciona protección ambiental, regulación de la temperatura y disminución de la pérdida de agua. Los injertos de piel se diferencian de las técnicas de colgajo en que no tienen su propio suministro de sangre. Por lo tanto, el lecho de la herida en el que se colocan debe estar limpio y bien vascularizado para que se tomen con éxito. Los dos tipos principales de injertos, de espesor dividido y de espesor completo, se eligen en función de la ubicación y el tamaño de la quemadura. El injerto de piel, junto con el uso de la tecnología láser para introducir microporos en sitios cicatriciales menos hipertróficos fueron los métodos de manejo elegidos para nuestro caso.

Aquí presentamos a un niño hondureño de 8 años que, a la edad de 2 años, sufrió una quemadura profunda por escaldadura en la mano derecha, junto con pequeñas áreas de cicatrices en la rodilla derecha y también en la mano izquierda. La principal queja del paciente es el aumento de la tensión en el tejido cicatricial de su mano derecha. El dorso de la mano contiene una contractura de quemadura que está causando la deformidad de sus dedos e inhibiendo el rango de movimiento. Al paciente también le preocupa una zona de hipopigmentación en la rodilla.

El uso de técnicas de injerto debe considerarse caso por caso. En general, el injerto está indicado si los métodos más simples de cierre no proporcionan una cicatrización adecuada, el paciente tiene sitios donantes disponibles y el sitio receptor está limpio y bien vascularizado. ⁹ Específicamente, los injertos de espesor dividido se pueden usar tanto en la pérdida aguda como crónica de la piel para cubrir defectos profundos de espesor parcial, defectos de espesor total y músculo expuesto. ⁹ Las áreas más grandes se pueden cubrir con injertos de espesor dividido en lugar de espesor completo debido a la pequeña porción de dermis que se lleva consigo y la capacidad del sitio donante para sanar mediante reepitelización.

Las contraindicaciones absolutas incluyen infecciones activas y sangrado en el sitio de la herida o estructuras expuestas sin una capa vascular adecuada. ⁹ Las contraindicaciones relativas a tener en cuenta son los sitios receptores sobre las articulaciones o los puntos de referencia anatómicos que podrían limitar la movilidad y la estética. ⁹ El tabaco, el uso crónico de esteroides y las disfunciones hematológicas son factores de riesgo para el fracaso del injerto y deben tenerse en cuenta en el plan de tratamiento.

Antes de la cirugía, la mano estaba marcada; uno en una línea horizontal a través de la contractura principal en la cara dorsal media hasta el espacio web entre el primer y segundo dedo, y múltiples pequeños trazos de plastia en Z en el espacio web del pulgar y el borde cubital. El primer corte se realizó superficialmente a través del tejido cicatricial en la mayor de las líneas premarcadas. A continuación, se realizó un corte similar a través del espacio web, liberando la cicatriz en el tejido normal de los lados palmar y cubital de la mano. El socavado completado a lo largo de todas las líneas de incisión proporcionó bordes de piel ligeramente más grandes para una eventual conexión del injerto. Se midió el ancho del sitio receptor en preparación para la recolección del injerto del tamaño correcto. Durante la extracción del injerto, se colocó una esponja empapada en epinefrina sobre la herida abierta para disminuir el sangrado.

El tamaño necesario para el injerto se marcó en la pierna lateral derecha. Se inyectó solución salina diluida con epinefrina en el sitio donante, que luego se limpió con Betadine y se untó con aceite mineral. Se utilizó un dermatoma eléctrico, calibrado a un espesor de 14 μm y sostenido en un ángulo de 30 a 45 grados, para extraer el injerto. Antes de colocar el injerto en el sitio receptor, se cauterizaron las hemorragias. Las suturas simples colocadas inicialmente en las esquinas opuestas mantuvieron estable el nuevo injerto, ya que el resto de los puntos se cosieron a lo largo de los bordes en la dirección del injerto de piel hacia el lado de la mano. La colocación de orificios de drenaje disminuyó la acumulación potencial de sangrado debajo. Después de la irrigación, se colocó un apósito de refuerzo de Xeroform y algodón sobre el injerto, creando la compresión y la inmovilización necesarias para el éxito del injerto, al tiempo que se reducía el potencial de cicatrices hipertróficas.

En el segundo procedimiento se utilizó un dermoabrator ajustado a un grosor reducido para obtener un injerto más pequeño y delgado para cubrir el área hipopigmentada del paciente. Después de la inyección de epinefrina, se colocó el injerto y se inmovilizó con Dermabond. A continuación, se cubrió la zona donante con Xeroform, seguida de Telfa y  se envolvió en una gasa seca. Una combinación anestésica de 0,25 Marcaine y adrenalina anestesió el sitio a través de una inyección cerca del nervio cutáneo femoral lateral y ramas nerviosas más pequeñas en el área inmediata. El apósito de Kerlix se envolvió alrededor del sitio del injerto. La mezcla anestésica sobrante se utilizó para un bloqueo dorsal de la muñeca.

El procedimiento final consistió en un tratamiento con láser fraccionado a 25 mJ y una densidad del 10% en el antebrazo hipertrófico del paciente y en la cicatrización de la mano izquierda. Kenalog y betametasona se frotaron en los microporos creados a partir del tratamiento, después de lo cual la herida se cubrió con una gasa de vaselina.

Las complicaciones se pueden clasificar como a corto plazo o a largo plazo. A corto plazo, cualquier movimiento entre el injerto y el lecho cutáneo aumenta la probabilidad de fracaso del injerto. Por lo tanto, la acumulación de líquido por infección, hematoma, seroma o lesiones por cizallamiento en el área puede conducir a una toma incompleta. ⁹ Problemas como las contracturas de las heridas o la inconsistencia de los pigmentos se incluyen en las complicaciones a largo plazo.

El paciente en nuestro caso presentaba una contractura cicatricial importante tras una quemadura sufrida a los dos años de edad. A medida que crecía, la tensión dentro de la piel continuó aumentando hasta el punto en que la funcionalidad de su mano se vio afectada, casi pareciendo una anomalía en el tendón. El primer procedimiento se centró en liberar esta tensión acumulada a través de una incisión en la piel a través del tejido cicatricial, creando una extensa área de exposición. Dadas las dimensiones de la liberación, se indicó un injerto de piel para cubrir el área. Esto aumentaría la laxitud sobre la mano dorsal, liberando el movimiento del apéndice. Se eligió un injerto de espesor dividido, que se refiere a un  injerto que contiene la epidermis y una pequeña porción de la dermis, para el tratamiento. ⁹ La retención de las porciones de la dermis dentro del injerto es vital para una toma exitosa porque incluye los apéndices dérmicos desde los cuales puede ocurrir la epitelización. Esto evita un gran porcentaje de contracciones dentro del injerto donante, excluyendo la pequeña cantidad que se tiene en cuenta en los bordes. Cuanto antes se utilicen los injertos de piel después de la quemadura, más éxito tendrán en el control de las secuelas no deseadas de la contracción de la herida. Nuestro paciente recibió un injerto de piel en el momento de la quemadura, lo que ayudó a evitar el acortamiento de las unidades neurovasculares y musculotendinosas y las deformidades articulares u óseas.

Los injertos de espesor dividido se pueden cosechar a través de varios métodos diferentes, incluido el que se usa aquí, un dermatoma eléctrico. Los beneficios de elegir este método provienen de su capacidad para cosechar el injerto a una profundidad uniforme, proporcionando consistencia. Además, el grosor del injerto se puede ajustar, lo que hace que el dermatoma eléctrico sea ideal en casos como el nuestro, donde múltiples sitios receptores requieren un grosor variable en sus injertos. Una vez extraído y colocado en el lecho receptor, el injerto se asegura en su lugar postoperatorio durante 5 a 7 días para permitir que la toma del injerto progrese a través de tres fases: imbibición, inoculación y revascularización. ⁹ La primera consiste en que el injerto obtenga oxígeno y nutrientes a través de la absorción pasiva del lecho de la herida bien vascularizado. ¹⁰ Durante la inosculación, una red vascular prolifera entre las dos superficies, lo que hace que el injerto tenga ahora su propio suministro y se ponga rosado. ¹¹ Finalmente, durante la fase de revascularización, se produce el crecimiento de nuevos vasos en el injerto desde el lecho de la herida. Una vez que se completa este proceso, el injerto continúa madurando en el lecho receptor, durando hasta varios años. Los cambios en el injerto de piel madura pueden incluir pigmentación, aplanamiento y ablandamiento.  9

Se pueden usar injertos más delgados de espesor dividido para corregir áreas de despigmentación. Cuando una quemadura es profunda, puede afectar el pigmento de la piel durante un período de tiempo de alrededor de seis meses a un año. Sin embargo, si la pigmentación no se normaliza, la quemadura podría ser más profunda de lo esperado y se pueden planificar intervenciones para su corrección. Los defectos de hipopigmentación requieren un injerto mucho más delgado ya que solo se requiere la epidermis, que contiene la capa de células basales compuesta por los melanocitos que producen el pigmento de la piel. En el caso presentado se utilizó el mismo sitio donante que la mano debido a la disponibilidad de piel intacta y para mantener el eventual proceso de cicatrización de heridas confinado a un solo lugar. La fijación del injerto se completó con Dermabond, ya que la delgadez del mismo hacía que coserlo en su lugar fuera una opción más difícil. 

En los casos en los que la cicatrización ha sufrido una hipertrofia leve, se pueden realizar tratamientos con láser. Uno de estos tratamientos es un láser de CO₂ fraccionado que trata la piel en un patrón pixelado, lo que permite que la piel intermedia permanezca intacta. ¹² Esto se tolera mejor que la tecnología láser anterior que trataba toda la piel y se asoció con efectos a largo plazo de hipo/hiperpigmentación y cicatrices permanentes. ¹² Dado que el CO₂ fraccionado no trata toda la superficie, anula o disminuye la gravedad de estos efectos adversos. Su uso ha ido creciendo en una variedad de tratamientos, incluidas las cicatrices atróficas del acné y el rejuvenecimiento de la piel. ¹² Los estudios han comenzado a mostrar eficacia en el tratamiento de las cicatrices de quemaduras, reportando una mejoría con respecto al dolor, la picazón y la tirantez de la cicatriz. ¹³ Lo hemos usado aquí en las cicatrices levemente hipertróficas del paciente a lo largo del antebrazo y la mano izquierda para suavizar la piel. Los agentes tópicos, triamcinolona y betametasona, se frotaron en los microporos creados a partir del tratamiento, lo que permitió una penetración profunda en la piel para que el esteroide lograra su objetivo de romper los enlaces entre las fibras de colágeno para reducir el tejido cicatricial.

Dos alternativas a la elección del injerto de espesor dividido son el uso de un injerto de espesor completo o un injerto de malla de espesor dividido. En este caso, se pasó por alto un injerto de espesor total debido al tamaño del injerto necesario para cerrar el área liberada. Los injertos de espesor completo, aunque conservan una mayor asignación de las características normales de la piel y son más resistentes a la contracción, tienen mayores posibilidades de fracaso. ⁶ Su uso es mejor en pequeños defectos localizados en zonas muy visibles, normalmente la cara. También dejan sitios donantes que deben sanar mediante el cierre primario después de un uso, en lugar del rápido rebrote y reutilización que se observa en los sitios donantes de espesor dividido.

La adición de malla a los injertos de espesor dividido está indicada cuando el sitio donante disponible es más pequeño que el tamaño de la herida. El mallado permite que el injerto de piel se expanda mediante la colocación de orificios en toda la piel en proporciones variables, lo que aumenta el área de superficie que puede cubrir. Estos orificios también evitan la acumulación de líquido entre las capas, lo que disminuye la posibilidad de fracaso del injerto. ⁹ En este caso, el paciente disponía de sitios donantes fácilmente disponibles que proporcionaban un injerto de piel lo suficientemente grande sin necesidad de utilizar mallas.

La estabilidad del injerto suele tardar tres semanas en lograrse. ⁶ Dentro del período postoperatorio, el uso de una combinación de férulas y fisioterapia diaria ayuda a preservar la toma del injerto y restaurar el rango completo de movimiento. La fisioterapia debe continuarse hasta que se complete la maduración del injerto, según lo determine la capacidad de mover y pellizcar el injerto sobre el área receptora. ⁶

En este caso, los resultados del tratamiento se evaluaron mediante la escala genérica de 3,0 observador de la escala POSAS The Patient and Observer Scar Assessment ^Scale15 , tanto antes de la cirugía como a los 6 meses postoperatorios. Esta evaluación tiene una parte del observador y un componente del paciente que cubre medidas de resultados similares en términos médicos frente a los profanos en una escala del 1 al 5 (una de ellas similar a la piel normal) que se correlaciona con las palabras "no, un poco, moderadamente, mucho y extremadamente". Estos incluyeron la vascularización, la pigmentación, la firmeza, la textura y el nivel de la superficie, la tensión y la adherencia en la parte del observador y parámetros como el color, el brillo, la sensación de dureza, la sensibilidad (dolor, entumecimiento, sensación, picazón, parestesias ardientes), la tirantez, el tirón, la fragilidad y la sequedad para el paciente. A continuación, se suma una puntuación numérica de todas las respuestas. En nuestro caso, las puntuaciones fueron las siguientes: la superficie dorsal de la muñeca derecha tenía una puntuación de 32 antes de la cirugía y 23 después; la rodilla derecha tuvo una puntuación de 22 antes de la cirugía y 14 después; y el brazo derecho y la mano izquierda tuvieron una puntuación de 18 antes de la cirugía y 12 después. Cada total mostró una mejoría con respecto a las puntuaciones previas a la cirugía, lo que demuestra tanto la mejoría percibida por el paciente como la evaluada médicamente.

• Betametasona
• Kenalog 10 mg/cc
• Aceite mineral
• Kerlix
• Grapadora
• Anestésico (0,25 marcaína y adrenalina)
• Dermabond
• Tijeras pesadas
• Destornillador de agujas Webster
• Algodón
• Xeroformo
• Pinzas de tejido Adson
• 4-0 suturas de seda
• Dermatoma eléctrico
• Esponja empapada en epinefrina

No hay divulgaciones que deban hacerse en este momento.

Los padres de la paciente a la que se hace referencia en este vídeo han dado su consentimiento informado para que la cirugía sea filmada y son conscientes de que la información y las imágenes se publicarán en línea.