Hauttransplantat mit geteilter Dicke zur Narbenfreisetzung, zum dauerhaften Pigmenttransfer und zur fraktionierten CO2-Lasertherapie

Pädiatrische Verbrennungen sind eine der häufigsten Formen von Verletzungen bei Kindern weltweit. Davon kommt es bei 80 bis 90 % dieser Vorfälle zu Handbeteiligungen. Da die Haut bei Kindern bereits diffus dünner im ganzen Körper ist als bei Erwachsenen, stellt dies eine besondere Herausforderung für Bereiche dar, die von Natur aus dünnere Haut besitzen, wie z. B. die Rückenhand. Dort ist das Hautgewebe der einzige Schutz für lebenswichtige Strukturen in der Hand, die eine volle Funktion ermöglichen, wie Strecksehnen, Nerven und Gefäße. Eine Verletzung dieses Bereichs in jungen Jahren kann sich nachteilig auf die Interaktion des Überlebenden mit der physischen Welt auswirken und seine Funktionsfähigkeit und Lebensqualität beeinträchtigen. Heute stellen wir einen Fall von Verbrennungskontrakturen an der rechten Hand eines 8-jährigen Jungen vor, der mit einem Split-Thickness-Transplantat zusammen mit einem Pigmenttransfertransplantat für sein linkes Knie und einer fraktionierten CO₂ -Lasertherapie über Bereiche von hypertrophem Narbengewebe an seinen bilateralen oberen Extremitäten gelöst wird. Das Split-Thickness-Transplantat verringert die durch die Verbrennungskontraktur aufgebaute Spannung erheblich, während das fraktionierte CO₂ -Laserverfahren die umgebende Narbe aufweichen kann, was einen leichten Umbau und einen größeren Bewegungsumfang ermöglicht.

Plastische Chirurgie; rekonstruktive Verfahren; Narbenumbau; Handchirurgie; Lasertherapie.

Verbrennungen gehören zu den verheerendsten Verletzungen und sind das vierthäufigste Trauma, wobei 25 % bei Kindern unter 15 Jahren auftreten. ^1,2 Kinder sind aus verschiedenen Gründen anfälliger für Brandverletzungen. Ein wichtiger Faktor ist die Diskrepanz zwischen der Körperoberfläche. Sie haben das dreifache Verhältnis von Körperoberfläche zu Masse als Erwachsene. ³ Zu den Komplikationen dieser Linksverschiebung gehören ein erhöhtes Volumen und eine erhöhte Flüssigkeitsverlustrate sowie ein höheres Potenzial für Unterkühlung. Auch die Hautdicke trägt dazu bei. Die Hautdicke von Kindern beträgt etwa 70 % der von Erwachsenen, wobei sich die Hautschicht während des gesamten Alterungsprozesses vom Säuglingsalter bis zur Pubertät verdickt. ³ Diese Bevölkerungsgruppe erleidet daher eine größere Tiefe der Brandverletzung als ein Erwachsener bei ähnlichen Temperaturen. Diese intrinsischen Merkmale gipfeln darin, dass Kinder  eine größere Wahrscheinlichkeit haben, schwerere Verbrennungen zu erleiden als ihre erwachsenen Altersgenossen, was eine rechtzeitige Behandlung sowohl akuter als auch chronischer Verletzungen für die Genesung unerlässlich macht. Nach der akuten Behandlung von Verbrennungsopfern, einschließlich der Korrektur von Elektrolytungleichgewichten, Volumenmangel und Atemwegsversorgung, verlagert sich der Fokus auf die Funktionalität des betroffenen Bereichs. Die Behandlungsziele drehen sich um die Minimierung von Verbrennungskontrakturen, sekundären Veränderungen im umgebenden Gewebe und den Erhalt neurovaskulärer Strukturen. ⁴ Besondere Überlegungen müssen berücksichtigt werden, wenn Verbrennungen die Hände betreffen, was bei 80–90 % der Vorfälle der Fall ist. ⁵ Dieses große Auftreten von Handverbrennungen ist proportional zur Rate der Handdeformitäten. Da die Handfunktion ein wichtiger Aspekt unserer Fähigkeit ist, mit der Welt zu interagieren, ist der volle Nutzen nach der Genesung mit der Lebensqualität des Patienten verbunden. Deformitäten entstehen in Abhängigkeit von mehreren Faktoren, einer davon ist die Art des Wundheilungsprozesses, der an der Stelle stattfindet. Verbrennungen können entweder durch Regeneration der Haut oder durch Reparatur heilen. ⁶

Die Regeneration erfolgt, wenn die Verbrennung oberflächlich oder sogar teilweise dick ist, wobei die Konzentrationen mit spezialisierten Epithelzellen geschont werden. Wenn sie überleben, können Keratinozyten aus den Hauthautanhängen wandern, um sich zu vermehren und zu differenzieren und den Defekt zu heilen. ⁷ Bei tieferen Beleidigungen beginnt die Heilung an den Rändern der Wunde, wobei eine Bindegewebsschicht abgelagert wird, um verlorenes Gewebe zu ersetzen. ⁷ Kontrakturen treten als Teil des normalen Heilungsprozesses durch Stimulation von Myofibroblasten auf, um die Größe der Wunde zu verringern. Dies reduziert die Menge an Epithelisierung und Kollagenablagerung, die zum Füllen des Defekts erforderlich ist, und ist für kleine Bereiche mit schlaffer Haut ausreichend. ⁶ Probleme entstehen, wenn große Beleidigungen in Bereichen mit bereits straffer oder dünner Haut geheilt werden müssen. Diese Mechanismen beeinträchtigen dann die Elastizität der Haut und erhöhen die Spannung, was zu Funktionsverlust führt.

Die Behandlung ist daher komplex und auf die Tiefe der Verbrennungsverletzung zugeschnitten: oberflächlich, tief und voller Dicke. Erste Behandlungsentscheidungen nach der Verbrennung sollten auf der Grundlage des maximalen, wahrnehmbaren Nutzens für den Patienten getroffen werden. ⁸ Von dort aus müssen ästhetische Deformitäten, sekundäre Veränderungen der Muskeleinheiten und der Zeitpunkt der Korrektur sorgfältig abgewogen werden. ⁸ Im Laufe der Zeit können Kontrakturen oder ödeminduzierte Spannungen zu Gelenkversteifungen und Sehnenverkürzung führen. Bei Vernachlässigung können Handfehlstellungen die volle Funktion dauerhaft verhindern. Eine der wichtigsten Behandlungsmöglichkeiten sowohl für die akute als auch für die chronische Behandlung von Verbrennungen ist die Hauttransplantation: die Übertragung von Hautgewebe von einem Körperbereich auf die freiliegende Wunde. ⁹ Die Hauttransplantation im Allgemeinen ist eine wesentliche Technik in der plastischen Chirurgie und Dermatologie. Es wird in einem breiten Spektrum klinischer Situationen eingesetzt, darunter traumatische Verletzungen, Defekte nach Krebsentfernung, Verbrennungsreparatur, Freisetzung von Narbenkontrakturen, angeborene Hautmängel, Haarersatz und Vitiligo-Behandlung. ¹⁴

Die Transplantation wird im Allgemeinen verwendet, um größere Wunden mit Haut aus einem Bereich zu bedecken, der leicht heilen kann. Eine frühzeitige Abdeckung freiliegender Wunden bietet Schutz vor Umwelteinflüssen, Temperaturregulierung und verringerten Wasserverlust. Hauttransplantationen unterscheiden sich von Lappentechniken dadurch, dass sie keine eigene Blutversorgung haben. Daher muss das Wundbett, auf das sie gelegt werden, für eine erfolgreiche Einnahme sauber und gut vaskularisiert sein. Die beiden Hauptarten von Transplantaten, Split-Thickness und Full-Thickness, werden basierend auf dem Ort und der Größe der Verbrennung ausgewählt. Die Hauttransplantation sowie der Einsatz von Lasertechnologie zum Einbringen von Mikroporen in weniger hypertrophe Narbenstellen waren die bevorzugten Behandlungsmethoden für unseren Fall.

Hier stellen wir ein 8-jähriges Kind aus Honduras vor, das sich im Alter von 2 Jahren eine tiefe Verbrennung an der rechten Hand zuzog, zusammen mit kleinen Narben im rechten Knie und in der linken Hand. Die Hauptbeschwerde des Patienten ist die zunehmende Spannung im Narbengewebe in seiner rechten Hand. Der Handrücken enthält eine Verbrennungskontraktur, die eine Deformierung seiner Finger verursacht und die Bewegungsfreiheit einschränkt. Der Patient ist auch besorgt über einen Bereich der Hypopigmentierung an seinem Knie.

Der Einsatz von Pfropftechniken muss von Fall zu Fall geprüft werden. Im Allgemeinen ist eine Transplantation angezeigt, wenn einfachere Verschlussmethoden keine ausreichende Heilung bieten, der Patient über verfügbare Spenderstellen verfügt und die Empfängerstelle sauber und gut vaskularisiert ist. ⁹ Insbesondere können Split-Thickness-Transplantate sowohl bei akutem als auch bei chronischem Hautverlust zur Abdeckung von tiefen Teildickendefekten, Volldickendefekten und freiliegenden Muskeln verwendet werden. ⁹ Größere Bereiche können mit Transplantaten mit geteilter Dicke abgedeckt werden, im Gegensatz zu Transplantaten in voller Dicke, da ein kleiner Teil der Dermis mitgenommen wird und die Spenderstelle durch Reepithelisierung heilen kann.

Absolute Kontraindikationen sind aktive Infektionen und Blutungen an der Wundstelle oder freiliegende Strukturen ohne ausreichende Gefäßschicht. ⁹ Relative Kontraindikationen, die zu berücksichtigen sind, sind Empfängerstellen über Gelenken oder anatomische Orientierungspunkte, die möglicherweise die Mobilität und Ästhetik einschränken könnten. ⁹ Tabak, chronischer Steroidkonsum und hämatologische Funktionsstörungen sind Risikofaktoren für ein Transplantatversagen und sollten im Behandlungsplan berücksichtigt werden.

Vor der Operation wurde die Hand markiert; eine in einer horizontalen Linie durch die Hauptkontraktur auf der mittleren dorsalen Seite bis zum Webspace zwischen dem ersten und zweiten Finger und mehrere kleine Z-Plastikspuren im Daumenwebspace und am Ulnarrand. Der erste Schnitt erfolgte oberflächlich durch das Narbengewebe in der größten der vorgezeichneten Linien. Als nächstes wurde ein ähnlicher Schnitt durch den Webspace gemacht, wodurch die Narbe in das normale Gewebe auf der palmaren und ulnaren Seite der Hand freigesetzt wurde. Die Unterminierung entlang aller Schnittlinien ergab etwas größere Hautränder für eine eventuelle Transplantatverbindung. Die Breite der Empfängerstelle wurde in Vorbereitung auf die Entnahme des Transplantats in der richtigen Größe gemessen. Während der Transplantatentnahme wurde ein mit Adrenalin getränkter Schwamm auf die geöffnete Wunde gelegt, um die Blutung zu verringern.

Die für das Transplantat erforderliche Größe war am rechten Seitenbein markiert. Verdünnte Kochsalzlösung mit Adrenalin wurde in die Spenderstelle injiziert, die dann mit Betadin gereinigt und mit Mineralöl bestrichen wurde. Ein elektrisches Dermatom, das auf eine Dicke von 14 μm kalibriert und in einem Winkel von 30 bis 45 Grad gehalten wurde, wurde verwendet, um das Transplantat zu entnehmen. Vor dem Legen des Transplantats in die Empfängerstelle wurden alle Bluter kauterisiert. Einfache Nähte, die zunächst in den gegenüberliegenden Ecken platziert wurden, hielten das neue Transplantat stabil, während die restlichen Nähte entlang der Kanten in Richtung des Hauttransplantats zur Handseite genäht wurden. Die Platzierung von Abflusslöchern verringerte die potenzielle Ansammlung von Blutungen darunter. Nach der Spülung wurde ein Bindepolsterverband aus Xeroform und Baumwolle auf das Transplantat gelegt, um die für den Erfolg des Transplantats erforderliche Kompression und Immobilisierung zu schaffen und gleichzeitig das Potenzial hypertropher Narbenbildung zu verringern.

Beim zweiten Verfahren wurde ein Dermabrator mit einer verringerten Dicke verwendet, um ein kleineres, dünneres Transplantat zur Abdeckung des hypopigmentierten Bereichs des Patienten zu erhalten. Nach der Injektion von Adrenalin wurde das Transplantat platziert und mit Dermabond immobilisiert. Die Spenderstelle wurde dann mit Xeroform, gefolgt von Telfa bedeckt und  in trockene Gaze gewickelt. Eine anästhetische Kombination aus 0,25 Marcain und Adrenalin betäubte die Stelle durch Injektion in der Nähe des lateralen femoralen Hautnervs und kleinerer Nervenäste in der unmittelbaren Umgebung. Kerlix-Verband wurde um die Transplantatstelle gewickelt. Die übrig gebliebene Anästhesiemischung wurde dann für eine dorsale Handgelenksblockade verwendet.

Das letzte Verfahren umfasste eine fraktionierte Laserbehandlung mit 25 mJ und 10 % Dichte auf den hypertrophen Unterarm und die Narben der linken Hand des Patienten. Kenalog und Betamethason wurden in die durch die Behandlung entstandenen Mikroporen eingerieben, wonach die Wunde mit einer Vaseline-Gaze verbunden wurde.

Komplikationen können als kurz- oder langfristig kategorisiert werden. Kurzfristig erhöht jede Bewegung zwischen dem Transplantat und dem Hautbett die Wahrscheinlichkeit eines Transplantatversagens. Daher kann eine Flüssigkeitsansammlung durch Infektionen, Hämatome, Serome oder Scherverletzungen in diesem Bereich zu einer unvollständigen Einnahme führen. ⁹ Probleme wie Wundkontrakturen oder Pigmentinkonsistenz fallen unter Langzeitkomplikationen.

Der Patient in unserem Fall stellte sich nach einer Brandverletzung im Alter von zwei Jahren mit einer erheblichen Narbenkontraktur vor. Als er wuchs, nahm die Spannung in der Haut weiter zu, bis zu dem Punkt, an dem seine Handfunktionalität beeinträchtigt wurde, was fast wie eine Sehnenanomalie aussah. Der Schwerpunkt des ersten Verfahrens lag darauf, diese aufgebaute Spannung durch einen Hautschnitt durch das Narbengewebe zu lösen, wodurch ein ausgedehnter Expositionsbereich entstand. Angesichts der Abmessungen der Freisetzung war ein Hauttransplantat indiziert, um den Bereich abzudecken. Dies würde die Laxheit über der Rückenhand erhöhen und die Bewegung des Anhangs freigeben. Für die Behandlung wurde ein Split-Thickness-Transplantat ausgewählt, das sich auf ein  Transplantat bezieht, das die Epidermis und einen kleinen Teil der Dermis enthält. ⁹ Die Beibehaltung von Dermisanteilen innerhalb des Transplantats ist für eine erfolgreiche Entnahme von entscheidender Bedeutung, da sie die dermalen Anhänge umfasst, von denen aus eine Epithelisierung erfolgen kann. Dies verhindert einen großen Prozentsatz von Kontraktionen innerhalb des Spendertransplantats, mit Ausnahme der geringen Menge, die an den Rändern berücksichtigt wird. Je früher Hauttransplantate nach der Verbrennung verwendet werden, desto erfolgreicher sind sie bei der Kontrolle der unerwünschten Folgen der Wundkontraktion. Unser Patient erhielt zum Zeitpunkt seiner Verbrennung ein Hauttransplantat, das dazu beitrug, die Verkürzung neurovaskulärer und muskuloendinöser Einheiten sowie Gelenk- oder Knochendeformitäten zu verhindern.

Split-Thickness-Transplantate können mit verschiedenen Methoden entnommen werden, einschließlich der hier verwendeten, einem elektrisch betriebenen Dermatom. Die Vorteile dieser Methode liegen in ihrer Fähigkeit, das Transplantat in einer gleichmäßigen Tiefe zu ernten und Konsistenz zu gewährleisten. Außerdem kann die Transplantatdicke angepasst werden, was das elektrisch betriebene Dermatom ideal für Fälle wie unseren macht, in denen mehrere Empfängerstellen unterschiedliche Dicken in ihren Transplantaten erfordern. Nach der Entnahme und Platzierung auf dem Empfängerbett wird das Transplantat postoperativ 5–7 Tage lang gesichert, damit die Transplantatentnahme drei Phasen durchlaufen kann: Imbibition, Inoskulation und Revaskularisierung. ⁹ Die erste besteht darin, dass das Transplantat Sauerstoff und Nährstoffe durch passive Absorption aus dem gut vaskularisierten Wundbett erhält. ¹⁰ Während der Inoskulation proliferiert ein Gefäßnetz zwischen den beiden Oberflächen, wodurch das Transplantat nun seinen eigenen Vorrat hat und rosa wird. ¹¹ Schließlich kommt es während der Revaskularisierungsphase zu einem neuen Gefäßwachstum aus dem Wundbett in das Transplantat. Sobald dieser Prozess abgeschlossen ist, reift das Transplantat bis zu mehreren Jahren zum Empfängerbett heran. Veränderungen im reifenden Hauttransplantat können Pigmentierung, Abflachung und Erweichung umfassen.  9

Dünnere Split-Thickness-Transplantate können verwendet werden, um Depigmentierungsbereiche zu korrigieren. Wenn eine Verbrennung tief ist, kann sie das Pigment in der Haut für einen Zeitraum von etwa sechs Monaten bis zu einem Jahr beeinträchtigen. Wenn sich die Pigmentierung jedoch nicht normalisiert, kann die Verbrennung tiefer sein als erwartet, und Eingriffe zur Korrektur können geplant werden. Hypopigmentierungsdefekte erfordern ein viel dünneres Transplantat, da nur die Epidermis benötigt wird, die die Basalzellschicht enthält, die aus den Melanozyten besteht, die Hautpigment produzieren. Der vorgestellte Fall verwendete dieselbe Spenderstelle wie die Hand, da unbeschädigte Haut vorhanden war und der eventuelle Wundheilungsprozess auf eine Stelle beschränkt blieb. Die Befestigung des Transplantats wurde mit Dermabond abgeschlossen, da die Dünnheit das Einnähen erschwerte. 

In Fällen, in denen die Narbenbildung eine leichte Hypertrophie erfahren hat, können Laserbehandlungen durchgeführt werden. Eine solche Behandlung ist ein fraktionierter CO₂ -Laser, der die Haut in einem pixeligen Muster behandelt, so dass die dazwischenliegende Haut intakt bleibt. ¹² Dies ist besser verträglich als frühere Lasertechnologie, die die gesamte Haut behandelte und mit Langzeiteffekten von Hypo-/Hyperpigmentierung und dauerhafter Narbenbildung in Verbindung gebracht wurde. ¹² Da fraktioniertes CO₂ nicht die gesamte Oberfläche behandelt, negiert oder verringert es die Schwere dieser schädlichen Auswirkungen. Seine Verwendung hat in einer Vielzahl von Behandlungen zugenommen, einschließlich atrophischer Aknenarben und Hautverjüngung. ¹² Studien haben begonnen, die Wirksamkeit bei der Behandlung von Verbrennungsnarben zu zeigen, und berichten von Verbesserungen in Bezug auf Schmerzen, Juckreiz und Narbenstraffheit. ¹³ Wir haben es hier an den leicht hypertrophen Narben des Patienten entlang seines Unterarms und seiner linken Hand verwendet, um die Haut zu erweichen. Topische Wirkstoffe, Triamcinolon und Betamethason, wurden in die durch die Behandlung entstandenen Mikroporen eingerieben, wodurch das Steroid tief in die Haut eindringen konnte, um sein Ziel zu erreichen, Bindungen zwischen Kollagenfasern aufzubrechen, um Narbengewebe zu reduzieren.

Zwei Alternativen zur Wahl der Split-Thickness-Transplantation sind die Verwendung eines Volldickentransplantats oder eines Split-Thickness-Netztransplantats. Ein Transplantat in voller Dicke wurde in diesem Fall wegen der Größe des Transplantats übergangen, das erforderlich war, um den freigesetzten Bereich zu schließen. Transplantate in voller Dicke haben eine höhere Wahrscheinlichkeit des Scheiterns, während sie einen größeren Anteil an normalen Hauteigenschaften erhalten und widerstandsfähiger gegen Kontraktion sind. ⁶ Ihre Verwendung erfolgt am besten bei kleinen Defekten in gut sichtbaren Bereichen, normalerweise im Gesicht. Sie hinterlassen auch Spenderstellen, die nach einmaligem Gebrauch durch primären Verschluss heilen müssen, anstatt wie bei Spenderstellen mit geteilter Dicke schnell nachzuwachsen und wiederverwendbar zu sein.

Die Zugabe von Netzen zu Transplantaten mit geteilter Dicke ist angezeigt, wenn die verfügbare Spenderstelle kleiner als die Wundgröße ist. Durch die Vernetzung kann das Hauttransplantat durch das Platzieren von Löchern in der Haut in unterschiedlichen Verhältnissen erweitert werden, wodurch die Oberfläche vergrößert wird, die es abdecken kann. Diese Löcher verhindern auch die Ansammlung von Flüssigkeitsansammlungen zwischen den Schichten und verringern die Wahrscheinlichkeit eines Transplantatversagens. ⁹ In diesem Fall verfügte der Patient über leicht zugängliche Spenderstellen, die ein ausreichend großes Hauttransplantat lieferten, ohne dass eine Vernetzung erforderlich war.

Die Transplantatstabilität dauert in der Regel drei Wochen. ⁶ In der postoperativen Phase hilft die Verwendung einer Kombination aus Schienen und täglicher Physiotherapie, die Transplantatentnahme zu erhalten und den vollen Bewegungsumfang wiederherzustellen. Die Physiotherapie sollte fortgesetzt werden, bis die Reifung des Transplantats abgeschlossen ist, wie durch die Fähigkeit bestimmt, das Transplantat über den Empfängerbereich zu bewegen und zu kneifen. ⁶

In diesem Fall wurden die Behandlungsergebnisse sowohl vor der Operation als auch 6 Monate nach der Operation anhand der generischen Beobachterskala 3,0 von POSAS The Patient and Observer Scar Assessment ^Scale15 bewertet. Diese Bewertung hat sowohl einen Beobachteranteil als auch eine Patientenkomponente, die ähnliche Ergebnismaße in medizinischer und laienhafter Hinsicht auf einer Skala von 1 bis 5 abdeckt (eine ist der normalen Haut ähnlich), die mit den Worten "nicht, ein bisschen, mäßig, sehr und extrem" korreliert. Dazu gehörten Vaskularität, Pigmentierung, Festigkeit, Oberflächenstruktur und -niveau, Spannung und Adhärenz auf dem Beobachterteil sowie Parameter wie Farbe, Glanz, harte Haptik, Empfindlichkeit (Schmerzen, Taubheitsgefühl, Empfindung, Juckreiz, brennende Parästhesien), Enge, Zug, Zerbrechlichkeit und Trockenheit für den Patienten. Aus allen Antworten wird dann eine numerische Punktzahl addiert. In unserem Fall waren die Werte wie folgt: Die dorsale Oberfläche des rechten Handgelenks hatte vor der Operation einen Wert von 32 und nach der Operation 23; das rechte Knie hatte vor der Operation eine Punktzahl von 22 und 14 danach; und der rechte Arm und die linke Hand hatten vor der Operation eine Punktzahl von 18 und 12 danach. Jede Summe zeigte eine Verbesserung gegenüber den Werten vor der Operation, was sowohl die vom Patienten wahrgenommene als auch die medizinisch bewertete Verbesserung zeigt.

• Betamethason
• Kenalog 10 mg/cm³
• Mineralöl
• Kerlix
• Tacker
• Anästhetikum (0,25 Marcain und Adrenalin)
• Dermabond
• Schwere Schere
• Webster-Nadeltreiber
• Baumwolle
• Xeroform
• Adson-Gewebezange
• 4-0 Seidennähte
• Elektrisches Dermatom
• Epinephringetränkter Schwamm

Zu diesem Zeitpunkt müssen keine Angaben gemacht werden.

Die Eltern des Patienten, auf den in diesem Video Bezug genommen wird, haben ihre Einverständniserklärung gegeben, dass die Operation gefilmt wird, und waren sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.