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  • 1. 소개
  • 2. 흉터 구축 해제
  • 3. 피부 이식 수확
  • 4. 지혈
  • 5. 피부 이식 삽입
  • 6. 이식 드레싱 및 랩
  • 7. 영구 안료 이송
  • 8. 상처를 입히고 추가 국소 마취제를 주사하십시오.
  • 9. 부목에 대한 토론
  • 10. 분수 CO2 레이저 재 포장
  • 11. 수술 후 발언
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분할 두께 피부 이식, 영구 색소 이식 및 분획 CO2 레이저 요법

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Daniel N. Driscoll, MD, FACS1; Lisa Gfrerer, MD, PhD2; Robert Dabek, MD3

1Shriners Hospitals for Children - Boston
2Harvard Plastic Surgery Combined Residency Program
3Massachusetts General Hospital

Main Text

소아 화상은 전 세계 어린이에게 영향을 미치는 가장 흔한 부상 형태 중 하나입니다. 이 중 80-90%는 손이 관여하는 사고입니다. 어린이의 피부는 이미 성인보다 몸 전체에 걸쳐 얇기 때문에 등쪽 손과 같이 선천적으로 얇은 피부를 가진 부위에 특히 어려움이 있습니다. 피부 조직은 신전근 힘줄, 신경 및 혈관과 같이 완전한 기능을 할 수 있도록 하는 손의 중요한 구조를 보호하는 유일한 역할입니다. 생애 초기에 이 부위를 다치면 생존자가 물리적 세계와 상호 작용하는 방식에 해로운 영향을 미쳐 기능적 능력과 삶의 질에 영향을 미칠 수 있습니다. 오늘은 8세 소년의 오른손에 발생한 화상 구축 증례를 소개하며, 왼쪽 무릎에 색소 이식편을 삽입하고 양측 상지의 비후성 흉터 조직 부위에 분수 CO2 레이저 치료를 시행합니다. 분할 두께 이식편은 화상 구축으로 인해 축적된 장력을 크게 감소시키는 반면, 분수 CO2 레이저 절차는 주변 흉터를 부드럽게 하여 가벼운 리모델링과 운동 범위를 증가시킬 수 있습니다.

키워드 

성형 외과; 재건 절차; 흉터 리모델링; 손 수술; 레이저 요법

화상은 가장 파괴적인 부상 중 하나이며 4번째로 흔한 외상으로 25%가 15세 미만의 어린이에게 발생합니다. 1, 2 어린이는 화상에 더 취약합니다. 주요 요인은 신체 표면적의 불일치와 관련이 있습니다. 어린이는 성인보다 체표면적 대 질량 비율이 3배나 높습니다. 3 이러한 좌측 이동의 합병증에는 체액 손실의 양과 속도 증가, 저체온증 가능성 증가가 포함됩니다. 피부 두께도 한몫합니다. 어린이의 피부 두께는 성인의 약 70%이며, 유아기부터 사춘기까지 노화 과정에서 진피층이 두꺼워집니다. 3 따라서 이 인구 통계는 비슷한 온도에서 성인이 경험하는 것보다 더 깊은 화상 부상을 경험합니다. 따라서 어린이는 성인보다 더 심한 화상을 입을 가능성이 더 높으므로 급성 및 만성 부상을 적시에 관리하는 것이 회복에 필수적입니다.

화상 환자의 급성 관리 후에는 전해질 불균형, 용적 고갈 및 기도 관리에 중점을 두고 환부의 기능을 고려해야 합니다. 치료 목표는 화상 구축, 주변 조직의 2차 변화를 최소화하고 신경 혈관 구조를 보존하는 데 중점을 둡니다. 4 화상이 손에 영향을 미치는 경우 80-90%의 사고에서 발생하는 경우 특별한 고려 사항을 고려해야 합니다. 5 이처럼 손에 화상을 입는 일이 많으면 손 기형의 비율도 똑같이 높아집니다. 손 기능은 세상과 상호 작용하는 능력의 중요한 측면이기 때문에 회복 후 완전한 유용성은 환자의 삶의 질과 관련이 있습니다. 기형은 여러 요인에 따라 발생하며, 그 중 하나는 부위에서 발생하는 상처 치유 과정의 유형입니다. 화상은 피부를 재생하거나 복구하여 치유할 수 있습니다. 6

재생은 화상이 표재성 또는 부분적인 두께인 경우 발생하며, 특수 상피 세포를 포함하는 수준을 보존합니다. 각질세포가 살아남으면 피부 부속지에서 증식하고 분화하여 결손을 치유할 수 있습니다. 7 더 깊은 모욕의 경우, 상처의 가장자리 부근에서 치유가 시작되며, 손실된 조직을 대체하기 위해 결합 조직층이 퇴적됩니다. 7 구축은 상처의 크기를 줄이기 위해 근섬유아세포를 자극하여 정상적인 치유 과정의 일부로 발생합니다. 이것은 결손을 채우는 데 필요한 상피화 및 콜라겐 침착의 양을 줄이고 느슨한 피부가 있는 작은 부위에 적합합니다. 6 이미 피부가 팽팽하거나 얇은 부위에 큰 모욕을 치료할 필요가 있을 때 문제가 생깁니다. 이러한 메커니즘은 피부의 탄력을 손상시키고 긴장을 증가시켜 기능 상실을 초래합니다.

따라서 관리는 복잡하고 화상 부상의 깊이에 맞게 조정됩니다: 표재성, 깊은 부분 두께 및 전체 두께. 초기 화상 후 치료 결정은 환자에게 최대한의 인지할 수 있는 이점을 제공하는 것을 기반으로 이루어져야 합니다. 8 거기서부터 심미성, 기형, 근덩이 단위의 이차적 변화, 교정 시기를 주의 깊게 고려해야 합니다. 8 시간이 지남에 따라 구축이나 부종으로 인한 긴장으로 인해 관절이 뻣뻣해지고 힘줄이 짧아질 수 있습니다. 손 기형을 방치하면 영구적으로 완전한 기능을 할 수 없습니다. 화상의 급성 및 만성 치료를 위한 주요 치료 옵션 중 하나는 피부 이식술로, 신체의 한 부위에서 노출된 상처로 피부 조직을 옮기는 것입니다. 9 개 

이식은 일반적으로 쉽게 치유되는 부위의 피부로 큰 상처를 덮는 데 사용됩니다. 노출된 상처를 조기에 덮으면 환경 보호, 온도 조절 및 수분 손실 감소를 제공합니다. 피부 이식은 자체 혈액 공급이 없다는 점에서 플랩 기술과 다릅니다. 그러므로, 그들이 놓인 상처 침대는 성공적인 복용을 위해 깨끗하고 혈관이 잘 형성되어야 합니다. 이식편의 두 가지 주요 유형인 분할 두께와 전체 두께는 화상의 위치와 크기에 따라 선택됩니다. 피부 이식술과 레이저 기술을 사용하여 비후성이 낮은 흉터 부위에 미세 기공을 도입하는 것이 우리의 경우에 선택된 관리 방법이었습니다.

온두라스의 8세 어린이는 2살 때 오른손에 깊은 화상을 입었고 오른쪽 무릎과 왼손에도 작은 흉터가 생겼습니다. 환자의 주된 불만은 오른손의 흉터 조직의 긴장이 증가한다는 것입니다. 손의 등쪽에는 화상 구축이 포함되어 있어 손가락의 기형을 유발하고 운동 범위를 억제합니다. 환자는 또한 무릎의 저색소 침착 부위에 대해 걱정합니다.

접목 기술의 사용은 사례별로 고려해야 합니다. 일반적으로 이식술은 더 간단한 봉합 방법으로는 적절한 치유를 제공하지 못하고, 환자에게 사용 가능한 기증 부위가 있으며, 수혈 부위가 깨끗하고 혈관이 잘 형성되어 있는 경우에 사용됩니다. 9 특히, 분할 두께 이식편은 급성 및 만성 피부 손실 모두에 사용할 수 있으며, 이는 깊은 부분 두께 결손, 전체 두께 결손 및 노출된 근육을 커버하는 데 사용할 수 있습니다. 9 더 넓은 부위는 전체 두께가 아닌 분할 두께 이식편으로 덮을 수 있는데, 이는 진피의 작은 부분과 재상피화에 의한 기증 부위의 치유 능력 때문입니다.

절대 금기 사항에는 적절한 혈관층이 없는 상처 부위 또는 노출된 구조물의 활동성 감염 및 출혈이 포함됩니다. 9 고려해야 할 상대적 금기 사항은 관절이나 해부학적 랜드마크보다 이식 부위가 이동성과 미관을 잠재적으로 제한할 수 있다는 것입니다. 9 담배, 만성 스테로이드 사용 및 혈액 기능 장애는 이식 실패의 위험 요인이며 치료 계획에 고려되어야 합니다.

수술 전에 손에 자국이 찍혔습니다. 하나는 주 구축을 통한 것이었고, 여러 개의 작은 구축은 엄지손가락 웹 공간과 척골 가장자리에 있었습니다. 첫 번째 절단은 미리 표시된 선 중 가장 큰 흉터 조직을 통해 표면적으로 이루어졌습니다. 그런 다음 거미줄 공간을 통해 비슷한 절개를 하여 손바닥 쪽과 척골 쪽의 정상 조직으로 흉터를 풀어 놓았습니다. 모든 절개 라인을 따라 완료된 언더마이닝은 최종 이식편 연결을 위해 약간 더 큰 피부 가장자리를 제공했습니다. 수용 부위의 너비는 적절한 크기의 이식편을 수확하기 위해 측정되었습니다. 에피네프린을 적신 스펀지를 벌어진 상처에 대고 피부 이식편을 채취하는 동안 출혈을 줄였습니다.

이식편에 필요한 크기는 오른쪽 옆다리에 표시되었습니다. 에피네프린으로 희석된 식염수를 기증자 부위에 주입한 다음 베타딘으로 세척하고 미네랄 오일로 매끄럽게 만들었습니다. 14μm 두께로 보정하고 30-45도 각도로 유지한 전기 피부술을 사용하여 이식편을 수확했습니다. 이식편을 이식 부위에 놓기 전에 출혈기를 소작했습니다. 처음에 반대쪽 모서리에 배치된 간단한 봉합사는 나머지 바늘이 피부 이식 방향의 가장자리를 따라 손 쪽으로 꿰매어지면서 새 이식편을 안정적으로 유지했습니다. 배수구를 배치하면 아래에 출혈이 축적될 가능성이 줄었습니다. 관개 후, Xeroform과 면의 타이 오버 볼스터를 이식편 위에 올려 이식편 성공에 필요한 압박 및 고정을 생성하는 동시에 비후성 흉터의 가능성을 줄였습니다.

두 번째 시술은 환자의 저색소 침착 부위를 덮기 위해 더 작고 얇은 이식편을 얻기 위해 감소된 두께로 설정된 더마브레이터를 사용했습니다. 에피네프린을 주입한 후, 이식편을 삽입하고 더마본드로 고정시켰다. 그런 다음 기증자 부위를 Xeroform으로 덮은 다음 Telfa로 덮은 다음 마른 거즈로 감쌌습니다. 0.25% 마르케인과 아드레날린의 마취 조합은 외측 대퇴 피부 신경과 인접 부위의 작은 신경 가지 근처에 주사를 통해 해당 부위를 마취했습니다. Kerlix 드레싱은 이식 부위를 감쌌습니다. 남은 마취제 혼합물은 등쪽 손목 차단술에 사용되었습니다.

마지막 시술은 환자의 비후성 팔뚝과 왼손 흉터에 25mJ 및 10% 밀도의 분수 레이저 치료를 포함했습니다. 케날로그(Kenalog)와 베타메타손(betamethasone)을 치료로 생성된 미세 기공에 문지른 후 상처에 바셀린 거즈를 발랐습니다.

합병증은 단기 또는 장기로 분류할 수 있습니다. 단기적으로는 이식편과 피부층 사이의 움직임이 이식편 실패의 가능성을 높입니다. 따라서 해당 부위의 감염, 혈종, 장액종 또는 전단 손상으로 인한 체액 축적은 불완전 복용으로 이어질 수 있습니다. 9 상처 구축이나 색소 불일치와 같은 문제는 장기적인 합병증에 속합니다.

우리 사례의 환자는 2살 때 입은 화상으로 인해 심각한 흉터 구축을 보였습니다. 아이가 자라면서 피부 안의 긴장은 계속 증가하여 손의 기능이 손상되어 거의 힘줄에 이상이 있는 것처럼 보일 정도가 되었습니다. 첫 번째 시술의 초점은 흉터 조직을 통한 피부 절개를 통해 축적된 긴장을 풀어 광범위한 노출 영역을 만드는 것이었습니다. 방출의 크기를 감안할 때, 피부 이식은 해당 부위를 덮는 것으로 나타났습니다. 이렇게 하면 등쪽 손의 느슨함이 증가하여 부속지의 움직임이 자유로워집니다. 표피와 진피의 작은 부분을 포함하는 피부 이식편을 의미하는 분할 두께 이식편이 치료를 위해 선택되었습니다. 9 이식편 내에 진피 부분을 유지하는 것은 상피화가 발생할 수 있는 진피 부속물을 포함하기 때문에 성공적인 복용을 위해 매우 중요합니다. 이것은 가장자리에서 고려되는 소량을 제외하고 기증자 이식편 내에서 많은 비율의 수축을 방지합니다. 화상 후 피부 이식편을 일찍 사용할수록 상처 수축으로 인한 원치 않는 후유증을 더 성공적으로 제어할 수 있습니다. 우리 환자는 화상을 입었을 때 피부 이식을 받았고, 신경 혈관 및 근육 질환의 단축과 관절 또는 뼈 기형을 막는 데 도움이 되었습니다.

분할 두께 이식편은 여기에 사용된 전기 구동 피부술을 포함하여 여러 가지 방법을 통해 수확할 수 있습니다. 이 방법을 선택하면 균일한 깊이에서 이식편을 수확하여 일관성을 유지할 수 있다는 이점이 있습니다. 또한 이식편 두께를 조절할 수 있어 여러 이식 부위가 분할 두께 이식편에서 다양한 두께를 필요로 하는 당사와 같은 경우에 전기 구동 피부병이 이상적입니다. 이식편을 채취하여 수혜 베드에 놓으면 이식편을 수술 후 5-7일 동안 고정하여 이식편이 흡수, 접종 및 혈관 재생의 세 단계를 거치도록 합니다. 9 첫 번째는 이식편이 혈관이 잘 형성된 상처 부위에서 수동적으로 흡수하여 산소와 영양분을 얻는 것입니다. 10 접종하는 동안 두 표면 사이에 혈관 네트워크가 증식하여 이식편이 이제 자체 공급을 받고 분홍색으로 변합니다. 11 마지막으로, 혈관 재생(revascularization) 단계에서, 상처 부위에서 이식편으로 새로운 혈관 성장이 일어납니다. 이 과정이 완료되면 이식편은 수혜 침대로 계속 성숙하며 최대 몇 년 동안 지속됩니다. 성숙한 피부 이식편의 변화에는 색소 침착, 평평 및 부드러움이 포함될 수 있습니다. 9 개  

더 얇은 분할 두께의 이식편을 사용하여 탈색 부위를 교정할 수 있습니다. 화상이 깊으면 약 6개월에서 1년 동안 피부의 색소에 영향을 줄 수 있습니다. 그러나 색소 침착이 정상화되지 않으면 화상이 예상보다 깊을 수 있으므로 교정을 위한 중재를 계획할 수 있습니다. 저색소 침착 결손은 피부 색소를 생성하는 멜라닌 세포로 구성된 기저 세포층을 포함하는 표피만 필요하기 때문에 훨씬 얇은 이식편이 필요합니다. 제시된 증례는 손상되지 않은 피부를 사용할 수 있고 최종 상처 치유 과정을 한 곳에 국한시키기 위해 손과 동일한 기증 부위를 사용했습니다. 이식편의 부착은 Dermabond로 완료되었는데, 그 이유는 이식편이 얇아서 제자리에 꿰매는 것이 더 어려웠기 때문입니다.

흉터가 경미한 비대를 겪은 경우 레이저 치료를 시행할 수 있습니다. 이러한 치료법 중 하나는 픽셀화된 패턴으로 피부를 치료하여 중간 피부가 손상되지 않도록 하는 분수 CO2 레이저입니다. 12 이것은 전체 피부를 치료한 이전 레이저 기술보다 내약성이 우수하며 저색소침착/과색소침착 및 영구적인 흉터의 장기적인 영향과 관련이 있습니다. 12 분수 CO2는 전체 표면을 처리하지 않기 때문에 이러한 부작용의 심각성을 무효화하거나 감소시킵니다. 위축성 여드름 흉터와 피부 회춘을 포함한 다양한 치료법에서 사용이 증가하고 있습니다. 12 화상 흉터를 치료하는 데 효과가 있다는 연구 결과가 나오기 시작했으며, 통증, 가려움증, 흉터 조임이 개선되었다고 보고했습니다. 13 우리는 피부를 부드럽게 하기 위해 환자의 팔뚝과 왼손을 따라 있는 경미한 비후성 흉터에 그것을 사용했습니다. 국소 제제인 트리암시놀론과 베타메타손을 치료로 생성된 미세 기공에 문질러 스테로이드가 콜라겐 섬유 사이의 결합을 끊어 흉터 조직을 줄이는 목표를 달성할 수 있도록 피부 깊숙이 침투할 수 있도록 했습니다.

분할 두께 접목 선택에 대한 두 가지 대안은 전체 두께 접목 또는 분할 두께 메쉬 접목을 사용하는 것입니다. 이 경우 방출된 영역을 닫는 데 필요한 이식편 크기 때문에 전층 이식편이 통과되었습니다. 전층 이식편은 정상적인 피부 특성을 더 많이 보존하고 수축에 더 잘 견디지만 실패 가능성이 더 높습니다. 6 눈에 잘 띄는 부위, 대개 얼굴에 있는 작은 결함에 사용하는 것이 가장 좋습니다. 또한 분할 두께의 기증자 부위에서 볼 수 있는 빠른 재성장과 재사용 대신 한 번의 사용 후 1차 폐쇄로 치유해야 하는 기증자 부위를 남깁니다.

분할 두께 이식편에 메쉬를 추가하는 것은 사용 가능한 기증자 부위가 상처 크기보다 작을 때 표시됩니다. 메싱을 사용하면 피부 전체에 다양한 비율로 구멍을 배치하여 피부 이식편을 확장할 수 있어 덮을 수 있는 표면적을 늘릴 수 있습니다. 이 구멍은 또한 층 사이에 유체가 축적되는 것을 방지하여 이식 실패 가능성을 줄입니다. 9 이 경우, 환자는 메싱을 사용할 필요 없이 충분히 큰 피부 이식편을 제공하는 기증 부위를 쉽게 이용할 수 있었습니다.

이식편 안정성을 달성하는 데 일반적으로 3주가 걸립니다. 6 수술 후 기간 동안 부목과 매일 물리 치료를 함께 사용하면 이식편을 보존하고 전체 운동 범위를 회복하는 데 도움이 됩니다. 물리 치료는 이식편이 성숙할 때까지 계속되어야 하며, 이식편을 이식편을 수용 부위 위로 이동하고 꼬집는 능력에 따라 결정됩니다. 6


베타메타손

케날로그 10 mg/cc

미네랄 오일

케를릭스

호치키스

마취제(0.25% 마르카인 및 아드레날린)

더마본드

무거운 가위

웹스터 니들 드라이버

제로폼

Adson 조직 겸자

4-0 실크 봉합사

전기 더마톰

에피네프린에 적신 스폰지.

 

현재로서는 공개해야 할 사항이 없습니다.

 

이 비디오 기사에 언급된 환자는 촬영에 대해 정보에 입각한 동의를 했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.


Citations

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