Splitdicken-Hauttransplantat, permanenter Pigmenttransfer und fraktionierte CO2-Lasertherapie

Verbrennungen bei Kindern sind eine der häufigsten Verletzungsformen bei Kindern weltweit. Davon kommt es bei 80 bis 90 % dieser Vorfälle zu Handbeteiligungen. Da die Haut bei Kindern bereits diffus dünner ist als bei Erwachsenen, stellt dies eine besondere Herausforderung für Bereiche dar, die von Natur aus dünnere Haut aufweisen, wie z. B. die Rückenhand. Das Hautgewebe dort ist der einzige Schutz für lebenswichtige Strukturen in der Hand, die eine volle Funktion ermöglichen, wie z.B. Strecksehnen, Nerven und Gefäße. Eine Verletzung dieses Bereichs in einem frühen Lebensalter kann sich nachteilig auf die Interaktion des Überlebenden mit der physischen Welt auswirken und seine Funktionsfähigkeit und Lebensqualität beeinträchtigen. Heute stellen wir einen Fall von Verbrennungskontrakturen an der rechten Hand eines 8-jährigen Jungen vor, der mit einem Split-Thickness-Transplantat gelöst wird, zusammen mit einem Pigmenttransfertransplantat für sein linkes Knie und einer fraktionierten CO2-Lasertherapie über Bereiche mit hypertrophem Narbengewebe an seinen beidseitigen oberen Extremitäten. Das Split-Thickness-Transplantat verringert die durch die Verbrennungskontraktur aufgebaute Spannung erheblich, während das fraktionierte CO2-Laserverfahren die umgebende Narbe aufweichen kann, was eine milde Remodellierung und einen größeren Bewegungsumfang ermöglicht.

Schlüsselwörter 

Plastische Chirurgie; Rekonstruktive Verfahren; Narben-Remodellierung; Handchirurgie; Lasertherapie

Verbrennungen gehören zu den verheerendsten Verletzungen und sind das vierthäufigste Trauma, wobei 25 % bei Kindern unter 15 Jahren auftreten. ^{1, 2} Kinder sind anfälliger für Brandverletzungen. Ein wichtiger Faktor ist die Diskrepanz zwischen der Körperoberfläche. Kinder haben das dreimal so hohe Verhältnis von Körperoberfläche zu Masse wie Erwachsene. ³ Zu den Komplikationen dieser Linksverschiebung gehören ein erhöhtes Volumen und eine erhöhte Geschwindigkeit des Flüssigkeitsverlusts sowie ein höheres Potenzial für Hypothermie. Auch die Hautdicke trägt dazu bei. Die Hautdicke von Kindern beträgt etwa 70 % der Hautdicke von Erwachsenen, wobei sich die Hautschicht während des Alterungsprozesses vom Säuglingsalter bis zur Pubertät verdickt. ³ Diese Bevölkerungsgruppe erleidet daher eine größere Tiefe der Brandverletzungen, als es bei einem Erwachsenen bei ähnlichen Temperaturen der Fall gewesen wäre. Daher ist die Wahrscheinlichkeit, dass Kinder schwerere Verbrennungen erleiden, höher als bei Erwachsenen, weshalb eine rechtzeitige Behandlung sowohl akuter als auch chronischer Verletzungen für die Genesung von entscheidender Bedeutung ist.

Nach der akuten Behandlung von Verbrennungsopfern, die sich auf Elektrolytstörungen, Volumenmangel und Atemwegsversorgung konzentriert, muss die Funktionalität des betroffenen Bereichs berücksichtigt werden. Die Behandlungsziele konzentrieren sich auf die Minimierung der Verbrennungskontraktur, sekundäre Veränderungen im umgebenden Gewebe und den Erhalt neurovaskulärer Strukturen. ⁴ Bei Verbrennungen an den Händen, die in 80 bis 90 % der Fälle auftreten, sind besondere Überlegungen zu beachten. ⁵ Dieses häufige Auftreten von Handverbrennungen erhöht auch die Rate der Handdeformitäten. Da die Funktion der Hände ein wichtiger Aspekt unserer Fähigkeit ist, mit der Welt zu interagieren, ist der volle Nutzen nach der Genesung mit der Lebensqualität des Patienten verbunden. Deformitäten entstehen in Abhängigkeit von mehreren Faktoren, einer davon ist die Art des Wundheilungsprozesses, der an der Stelle stattfindet. Verbrennungen können entweder durch Regeneration der Haut oder durch Reparatur heilen. ⁶

Die Regeneration tritt auf, wenn die Verbrennung oberflächlich oder sogar teilweise dick ist, wobei die Ebenen, die spezialisierte Epithelzellen enthalten, verschont bleiben. Wenn sie überleben, können Keratinozyten aus den Hautanhangsgebilden der Haut wandern, um sich zu vermehren und zu differenzieren und den Defekt zu heilen. ⁷ Bei tieferen Verletzungen beginnt die Heilung an den Rändern der Wunde, wobei sich eine Bindegewebsschicht ablagert, um verlorenes Gewebe zu ersetzen. ⁷ Kontrakturen treten im Rahmen des normalen Heilungsprozesses durch Stimulation von Myofibroblasten auf, um die Größe der Wunde zu verringern. Dies reduziert die Menge an Epithelisierung und Kollagenablagerung, die erforderlich ist, um den Defekt zu füllen, und ist für kleine Bereiche mit schlaffer Haut ausreichend. ⁶ Probleme entstehen, wenn große Beleidigungen in Bereichen mit bereits straffer oder dünner Haut geheilt werden müssen. Diese Mechanismen beeinträchtigen dann die Elastizität der Haut und erhöhen die Spannung, was zu einem Funktionsverlust führt.

Die Behandlung ist daher komplex und auf die Tiefe der Brandverletzung zugeschnitten: oberflächlich, tief, partiell und vollflächig. Die ersten Behandlungsentscheidungen nach der Verbrennung sollten auf der Grundlage des maximalen, wahrnehmbaren Nutzens für den Patienten getroffen werden. ⁸ Von dort aus müssen Ästhetik, Deformitäten, sekundäre Veränderungen der Muskeleinheiten und der Zeitpunkt der Korrektur sorgfältig abgewogen werden. ⁸ Im Laufe der Zeit können Kontrakturen oder ödeminduzierte Verspannungen zu einer Versteifung der Gelenke und einer Sehnenverkürzung führen. Bei Vernachlässigung können Handdeformitäten dauerhaft die volle Funktion verhindern. Eine der wichtigsten Behandlungsmöglichkeiten sowohl für die akute als auch für die chronische Behandlung von Verbrennungen ist die Hauttransplantation: die Übertragung von Hautgewebe von einem Bereich des Körpers auf die freiliegende Wunde. ⁹ 

Die Transplantation wird im Allgemeinen verwendet, um größere Wunden mit Haut aus einem Bereich zu bedecken, der leicht heilt. Die frühzeitige Abdeckung exponierter Wunden bietet Umweltschutz, Temperaturregulierung und verringert den Wasserverlust. Hauttransplantationen unterscheiden sich von Lappentechniken dadurch, dass sie keine eigene Blutversorgung haben. Daher muss das Wundbett, auf dem sie platziert werden, für eine erfolgreiche Einnahme sauber und gut vaskularisiert sein. Die beiden Haupttypen von Transplantaten, Split-Thickness und Full-Thickness, werden basierend auf der Lokalisation und Größe der Verbrennung ausgewählt. Die Hauttransplantation zusammen mit dem Einsatz von Lasertechnologie zur Einführung von Mikroporen in weniger hypertrophe Narbenstellen waren die gewählten Behandlungsmethoden für unseren Fall.

Hier stellen wir ein 8-jähriges Kind aus Honduras vor, das sich im Alter von 2 Jahren eine tiefe Verbrühungsverbrennung an der rechten Hand zuzog, zusammen mit kleinen Narben in seinem rechten Knie und seiner linken Hand. Die Hauptbeschwerde des Patienten ist die zunehmende Spannung im Narbengewebe seiner rechten Hand. Der Handrücken weist eine Verbrennungskontraktur auf, die zu einer Deformierung der Finger führt und die Bewegungsfreiheit einschränkt. Der Patient ist auch besorgt über eine Hypopigmentierung an seinem Knie.

Der Einsatz von Transplantationstechniken muss von Fall zu Fall geprüft werden. Im Allgemeinen ist eine Transplantation indiziert, wenn einfachere Verschlussmethoden keine ausreichende Heilung bieten, der Patient über verfügbare Entnahmestellen verfügt und die Empfängerstelle sauber und gut vaskularisiert ist. ⁹ Insbesondere können Split-Thickness-Transplantate sowohl bei akutem als auch bei chronischem Hautverlust verwendet werden, um tiefe partielle Defekte, Defekte mit voller Dicke und freiliegende Muskeln abzudecken. ⁹ Größere Flächen können aufgrund des geringen Anteils der Dermis und der Fähigkeit der Spenderstelle, durch Re-Epithelisierung zu heilen, mit Transplantaten mit geteilter Dicke im Gegensatz zu Transplantaten mit voller Dicke bedeckt werden.

Absolute Kontraindikationen sind aktive Infektionen und Blutungen an der Wundstelle oder freiliegende Strukturen ohne ausreichende Gefäßschicht. ⁹ Relative Kontraindikationen, die in Betracht gezogen werden sollten, sind Empfängerstellen über Gelenken oder anatomische Landmarken, die möglicherweise die Mobilität und Ästhetik einschränken könnten. ⁹ Tabak, chronischer Steroidkonsum und hämatologische Funktionsstörungen sind Risikofaktoren für ein Transplantatversagen und sollten im Behandlungsplan berücksichtigt werden.

Vor der Operation wurde die Hand markiert; Einer war durch die Hauptkontraktur, und mehrere kleine befanden sich im Daumenbereich und am ulnaren Rand. Der erste Schnitt erfolgte oberflächlich durch das Narbengewebe in der größten der vormarkierten Linien. Als nächstes wurde ein ähnlicher Schnitt durch den Steg gemacht, der die Narbe in das normale Gewebe auf der palmaren Seite und auf der ulnaren Seite der Hand freisetzte. Die Unterminierung entlang aller Inzisionslinien sorgte für etwas größere Hautränder für eine eventuelle Transplantatverbindung. Die Breite der Empfängerstelle wurde in Vorbereitung auf die Entnahme des Transplantats in der richtigen Größe gemessen. Ein mit Epinephrin getränkter Schwamm wurde auf die geöffnete Wunde gelegt, um die Blutung während der Entnahme des Hauttransplantats zu verringern.

Die für das Transplantat notwendige Größe wurde auf dem rechten Seitenbein markiert. Verdünnte Kochsalzlösung mit Epinephrin wurde in die Spenderstelle injiziert, die dann mit Betadin gereinigt und mit Mineralöl benetzt wurde. Ein elektrisches Dermatom, das auf eine Dicke von 14 μm kalibriert und in einem Winkel von 30 bis 45 Grad gehalten wurde, wurde zur Entnahme des Transplantats verwendet. Vor dem Einsetzen des Transplantats in die Empfängerstelle wurden alle Blutungen verödet. Einfache Nähte, die zunächst in den gegenüberliegenden Ecken platziert wurden, hielten das neue Transplantat stabil, während die restlichen Nähte entlang der Kanten in Richtung des Hauttransplantats auf der Handseite genäht wurden. Die Platzierung von Drainagelöchern verringerte die potenzielle Ansammlung von Blutungen darunter. Nach der Spülung wurde ein Bindepolster aus Xeroform und Baumwolle auf das Transplantat gelegt, um die für den Erfolg des Transplantats erforderliche Kompression und Immobilisierung zu schaffen und gleichzeitig das Potenzial einer hypertrophen Narbenbildung zu verringern.

Bei dem zweiten Verfahren wurde ein Dermabrator mit verringerter Dicke verwendet, um ein kleineres, dünneres Transplantat zur Abdeckung des hypopigmentierten Bereichs des Patienten zu erhalten. Nach der Injektion von Epinephrin wurde das Transplantat platziert und mit Dermabond immobilisiert. Die Spenderstelle wurde dann mit Xeroform bedeckt, gefolgt von Telfa und dann in trockene Gaze eingewickelt. Eine Anästhesiekombination aus 0,25 % Marcain und Adrenalin betäubte die Stelle durch Injektion in der Nähe des lateralen Hautnervs femoralis und kleinerer Nervenäste in der unmittelbaren Umgebung. Der Kerlix-Verband wurde um die Transplantatstelle gewickelt. Die übrig gebliebene Narkosemischung wurde dann für einen dorsalen Handgelenkblock verwendet.

Der letzte Eingriff umfasste eine fraktionierte Laserbehandlung mit 25 mJ und 10 % Dichte auf den hypertrophen Unterarm und die Narben der linken Hand des Patienten. Kenalog und Betamethason wurden in die Mikroporen eingerieben, die durch die Behandlung entstanden waren, woraufhin die Wunde mit einer Vaselinegaze verbunden wurde.

Komplikationen können als kurzfristig oder langfristig kategorisiert werden. Kurzfristig erhöht jede Bewegung zwischen dem Transplantat und dem Hautbett die Wahrscheinlichkeit eines Transplantatversagens. Daher kann eine Flüssigkeitsansammlung durch Infektionen, Hämatome, Serome oder Scherverletzungen in diesem Bereich zu einer unvollständigen Einnahme führen. ⁹ Probleme wie Wundkontrakturen oder Pigmentinkonsistenzen fallen unter langfristige Komplikationen.

Der Patient in unserem Fall wies nach einer Brandverletzung, die er sich im Alter von zwei Jahren zugezogen hatte, eine erhebliche Narbenkontraktur auf. Als er größer wurde, nahm die Spannung in der Haut weiter zu, bis zu dem Punkt, an dem die Funktionalität seiner Hand beeinträchtigt wurde und fast wie eine Sehnenanomalie wirkte. Der Fokus des ersten Eingriffs lag darauf, diese aufgebaute Spannung durch einen Hautschnitt durch das Narbengewebe zu lösen, wodurch eine großflächige Freilegung entstand. Angesichts der Abmessungen der Freisetzung wurde ein Hauttransplantat angezeigt, um den Bereich abzudecken. Dies würde die Laxheit über der dorsalen Hand erhöhen und die Bewegung des Anhängsels befreien. Für die Behandlung wurde ein Split-Thickness-Transplantat gewählt, das sich auf ein Hauttransplantat bezieht, das die Epidermis und einen kleinen Teil der Dermis enthält. ⁹ Der Verbleib von Dermisanteilen innerhalb des Transplantats ist für eine erfolgreiche Entnahme von entscheidender Bedeutung, da er die dermalen Anhängsel umfasst, von denen aus eine Epithelisierung erfolgen kann. Dies verhindert einen großen Prozentsatz von Kontraktionen innerhalb des Spendertransplantats, mit Ausnahme der kleinen Menge, die an den Rändern berücksichtigt wird. Je früher die Hauttransplantate nach der Verbrennung eingesetzt werden, desto erfolgreicher sind sie bei der Kontrolle der unerwünschten Folgen der Wundkontraktion. Unser Patient erhielt zum Zeitpunkt seiner Verbrennung ein Hauttransplantat, das dazu beitrug, eine Verkürzung der neurovaskulären und muskulotendinösen Einheiten sowie Gelenk- oder Knochendeformitäten zu verhindern.

Split-Thickness-Transplantate können mit verschiedenen Methoden gewonnen werden, darunter auch die hier verwendete, ein elektrisch betriebenes Dermatom. Die Vorteile dieser Methode liegen in der Möglichkeit, das Transplantat in einer gleichmäßigen Tiefe zu ernten und so für Konsistenz zu sorgen. Außerdem kann die Transplantatdicke angepasst werden, was das elektrisch betriebene Dermatom ideal für Fälle wie unseren macht, in denen mehrere Empfängerstellen eine unterschiedliche Dicke in ihren Transplantaten mit geteilter Dicke erfordern. Nach der Entnahme und dem Einsetzen auf das Empfängerbett wird das Transplantat postoperativ für 5–7 Tage fixiert, damit das Transplantat drei Phasen durchlaufen kann: Imbibition, Inoskulation und Revaskularisation. ⁹ Die erste besteht darin, dass das Transplantat Sauerstoff und Nährstoffe durch passive Absorption aus dem gut vaskularisierten Wundbett erhält. ¹⁰ Während der Inoskulation wuchert ein Gefäßnetz zwischen den beiden Oberflächen, wodurch das Transplantat nun seinen eigenen Vorrat hat und rosa wird. ¹¹ Schließlich kommt es während der Revaskularisierungsphase zu einem neuen Gefäßwachstum aus dem Wundbett in das Transplantat. Sobald dieser Prozess abgeschlossen ist, reift das Transplantat weiter zum Empfängerbett heran und hält bis zu mehreren Jahren. Veränderungen im reifenden Hauttransplantat können Pigmentierung, Abflachung und Erweichung umfassen. ⁹  

Dünnere Split-Thickness-Transplantate können verwendet werden, um Bereiche mit Depigmentierung zu korrigieren. Wenn eine Verbrennung tief ist, kann sie das Pigment in der Haut für einen Zeitraum von etwa sechs Monaten bis zu einem Jahr beeinträchtigen. Wenn sich die Pigmentierung jedoch nicht normalisiert, kann die Verbrennung tiefer sein als erwartet, und es können Eingriffe zur Korrektur geplant werden. Hypopigmentierungsdefekte erfordern ein viel dünneres Transplantat, da nur die Epidermis benötigt wird, die die Basalzellschicht enthält, die aus den Melanozyten besteht, die Hautpigmente produzieren. Im vorliegenden Fall wurde die gleiche Spenderstelle wie die Hand verwendet, da unbeschädigte Haut zur Verfügung stand und der eventuelle Wundheilungsprozess auf eine Stelle beschränkt blieb. Die Befestigung des Transplantats wurde mit Dermabond abgeschlossen, da die Dünne des Transplantats das Einnähen erschwerte.

In Fällen, in denen die Narbenbildung eine leichte Hypertrophie erlitten hat, können Laserbehandlungen durchgeführt werden. Eine solche Behandlung ist ein fraktionierter CO2-Laser, der die Haut in einem pixeligen Muster behandelt, so dass die dazwischenliegende Haut intakt bleibt. ¹² Dies ist besser verträglich als die bisherige Lasertechnologie, die die gesamte Haut behandelte und mit langfristigen Auswirkungen von Hypo-/Hyperpigmentierung und dauerhafter Narbenbildung verbunden war. ¹² Da fraktioniertes CO2 nicht die gesamte Oberfläche behandelt, negiert oder verringert es die Schwere dieser nachteiligen Wirkungen. Seine Verwendung hat in einer Vielzahl von Behandlungen zugenommen, einschließlich atrophischer Aknenarben und Hautverjüngung. ¹² Studien haben begonnen, die Wirksamkeit bei der Behandlung von Brandnarben zu zeigen, und berichten über eine Verbesserung von Schmerzen, Juckreiz und Narbenverspannungen. ¹³ Wir haben es hier auf die leicht hypertrophen Narben des Patienten entlang seines Unterarms und seiner linken Hand angewendet, um die Haut weicher zu machen. Topische Wirkstoffe, Triamcinolon und Betamethason, wurden in die durch die Behandlung entstandenen Mikroporen eingerieben, so dass das Steroid tief in die Haut eindringen konnte, um sein Ziel zu erreichen, die Bindungen zwischen den Kollagenfasern zu brechen, um das Narbengewebe zu reduzieren.

Zwei Alternativen zur Wahl der Split-Thickness-Transplantation sind die Verwendung eines Full-Thickness-Transplantats oder eines Split-Thickness-Mesh-Transplantats. In diesem Fall wurde aufgrund der Größe des Transplantats, das zum Schließen des freigesetzten Bereichs erforderlich ist, ein Transplantat mit voller Dicke übergangen. Transplantate in voller Dicke bewahren zwar eine größere Anzahl normaler Hautmerkmale und sind widerstandsfähiger gegen Kontraktionen, haben aber eine höhere Wahrscheinlichkeit des Scheiterns. ⁶ Sie eignen sich am besten für kleine Defekte, die sich in gut sichtbaren Bereichen befinden, in der Regel im Gesicht. Sie hinterlassen auch Spenderstellen, die nach einmaligem Gebrauch durch primären Verschluss heilen müssen, anstatt des schnellen Nachwachsens und der Wiederverwendbarkeit, die bei Spenderstellen mit geteilter Dicke zu sehen sind.

Die Zugabe von Netzen zu Transplantaten mit geteilter Dicke ist indiziert, wenn die verfügbare Spenderstelle kleiner als die Wundgröße ist. Die Vernetzung ermöglicht es, das Hauttransplantat durch das Platzieren von Löchern in der Haut in unterschiedlichen Verhältnissen zu erweitern, wodurch die Oberfläche, die es abdecken kann, vergrößert wird. Diese Löcher verhindern auch die Ansammlung von Flüssigkeit zwischen den Schichten, wodurch die Wahrscheinlichkeit eines Transplantatversagens verringert wird. ⁹ In diesem Fall verfügte der Patient über leicht zugängliche Spenderstellen, die ein ausreichend großes Hauttransplantat lieferten, ohne dass ein Netz erforderlich war.

Es dauert in der Regel drei Wochen, bis die Transplantatstabilität erreicht ist. ⁶ In der postoperativen Phase hilft die Verwendung einer Kombination aus Schienen und täglicher Physiotherapie, die Transplantatentnahme zu erhalten und den vollen Bewegungsumfang wiederherzustellen. Die Physiotherapie sollte fortgesetzt werden, bis die Reifung des Transplantats abgeschlossen ist, was durch die Fähigkeit bestimmt wird, das Transplantat über den Empfängerbereich zu bewegen und zu kneifen. ⁶

Betamethason

Kenalog 10 mg/cm³

Mineralöl

Kerlix

Tacker

Anästhetikum (0,25% Marcain und Adrenalin)

Dermabond

Schwere Schere

Webster-Nadeltreiber

Baumwolle

Xeroform

Adson Gewebezange

4-0 Seidennähte

Elektrisches Dermatom

Mit Epinephrin getränkter Schwamm.

Es gibt keine Offenlegungen, die zu diesem Zeitpunkt gemacht werden müssen.

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat sein Einverständnis gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.