Sol Birinci Ayak Parmağı Amputasyonu (Ray, Kadavra)

Çeşitli sistemik ve lokal patolojiler sıklıkla birinci ayak amputasyonunu gerektirir, bu da uzvun hastalıklı ve işlevsiz kısmını çıkarırken kalan uzvun işlevselliğini optimize etmeyi ve tatmin edici yara iyileşmesini sağlamayı amaçlar.¹ Amputasyon, anatomik olarak kabul edilebilir ve gelecekteki müdahalelerin riskini en aza indirecek bir düzeyde yapılmalıdır.

Minör alt ekstremite amputasyonları tipik olarak ayak parmağı veya ışın rezeksiyonlarını içerir. İlk ışın, ayağın normal anatomisi ve biyomekaniğinde önemli bir bileşendir. Tanım olarak, ilk ışın halluks ve ilk metatarsaldan oluşur. İlk metatarsal, ayakta durur pozisyonda vücut ağırlığının yaklaşık %40'ını taşıyan, ön ayaktaki en güçlü ve en önemli ağırlık taşıma noktasıdır.² Amputasyon ile birinci metatarsofalangeal (MTP) eklemin kaybı, medial kolonun bütünlüğünü bozar ve yürüyüşle ilgili alt ekstremite biyomekaniğinin bozulmasına yol açar.

İlk olarak 1920'lerde tanımlanan bir cerrahi teknik olan ışın rezeksiyonu,3 çeşitli ayak anormallikleri olan hastalar için uygun bir tedavi seçeneğidir. Işın rezeksiyonu endikasyonları arasında ayak parmağının lokalize kangreni, ayak parmağının MTP eklemine ekstansiyonu ile enfeksiyonu veya ayak parmağı ve / veya metatarsal başın osteomiyeliti bulunur. Enfeksiyon durumlarında, test için dokudan örnek almak gerekir. Bu, spesifik enfeksiyöz ajanın tanımlanmasına ve ardından hedefe yönelik antibiyotiklerin uygulanmasına izin verir. Bu durumların her biri, ayak parmağı amputasyonunu takiben defektin yetersiz yumuşak doku kaplaması ile sonuçlanır ve böylece metatarsal kemik çıplak ve avasküler kalır. Ayak parmağı amputasyonu ile birlikte kısmi metatarsal rezeksiyon yapılması, ayak parmağı amputasyon bölgesinin yeterli yumuşak doku kaplamasına izin verir. MTP ekleminden metatarsal boyna yapılan ilk metatarsal rezeksiyonların, metatarsal boynun proksimalindeki ilk metatarsal rezeksiyonlara kıyasla başarısız olma olasılığının daha düşük olduğu bulundu. Bu, ilk metatarsalın uzunluğu mümkün olduğu kadar korunduğunda, medial kolon üzerindeki ağırlık taşıma kuvvetlerinin gelişmiş dağılımından kaynaklanabilir. 4 Düzgün bir şekilde yapıldığında, ameliyat, ayakkabının ayak kutusuna düzgün bir şekilde takılabilen dengeli, işlevsel, biraz daha dar bir ön ayak bırakır.² Işın amputasyonunun ayak parmağı amputasyonuna göre diğer önemli avantajı kozmetik sonuçtur.⁵

Bu eğitim videosunda tartışılan cerrahi prosedür, bir kadavra üzerinde sol birinci ayak parmağı ışını amputasyonudur. Cerrahi işlem, alt ekstremitenin fizyolojik dış rotasyonunu kontrol etmek için ipsilateral kalçanın altına yerleştirilen bir ped ile ameliyat masasına sırtüstü yatırılan spesimenle başlar. En yaygın olarak, prosedür lokal anestezi (yani ayak bileği veya popliteal blok) ve izlenen sedasyon altında gerçekleştirilir.⁶ Operasyon, proksimal falanksı içerecek ve ilk metatars başının çıkarılmasına izin verecek olan insizyon çizgisinin işaretlenmesiyle başlar. Kesi hattı, ayak parmağının tabanında dairesel bir şekilde işaretlenir ve daha sonra ayağın iç tarafı boyunca uzatılır. Kesi bir neşter kullanılarak yapılır ve proksimal falanks ve metatarsal başa ulaşacak kadar derin olmasına özen gösterilir. Bir sonraki adım, dokuların metatarsal kafadan diseksiyonunu içerir. Bu, künt ve keskin diseksiyonun bir kombinasyonu kullanılarak tendinöz dokunun çıkarılmasını içerebilir. İlk debridman radikal olmalı ve canlı, sağlıklı ve iyi perfüze edilmiş bir yara yatağı oluşturmak için tüm belirgin olmayan yumuşak dokuları içermelidir.

Metatarsal kafa açığa çıktığında, proksimal falanks seviyesinde dezartikülasyon gerçekleştirilir. Amputasyonu takiben, bir sonraki adım metatarsal kafa boyunca cilt flepleri oluşturmaktır. Keskin diseksiyon ve periosteal elevatör kullanımı, çevredeki yapılara zarar vermeden cilt flepleri oluşturmaya ve metatarsal başı ve proksimal falanksı açığa çıkarmaya yardımcı olabilir. Deri flepleri, açıkta kalan kemik üzerinde yeterli koruma sağlamak ve kapanmayı kolaylaştırmak için oluşturulur. Deri flepleri oluşturulduktan sonra, korteksi ortaya çıkarmak için metatarsal başın bir kısmı temizlenir. Metatarsal kemik daha sonra temiz bir şekilde kesilir. Fleplerin gerilmeden kapatılabilmesi için yeterli kemik çıkarılmalıdır. Metatarsal kafa çıkarıldıktan sonra eklem kapsülü temizlenir ve kalan kemik parçaları dikkatlice çıkarılır. Daha sonra kesintili dikişler kullanılarak boşluk kapatılır. Onarımın gerilimsiz olduğundan ve kapatılmadan önce kanadın uygulanabilir olduğundan emin olmak için özen gösterilir.

Ayak parmağı amputasyonu, gelecekteki uzuv kaybının önemli bir göstergesidir. Seçilmiş vakalarda ışın amputasyonu, parmak amputasyonuna göre tercih edilmektedir. Bununla birlikte, literatür, bir ayak parmağı amputasyonu üzerinde bir ışının ne zaman düşünüleceği konusunda kesin göstergeler sağlamamaktadır. Bu nedenle seçim, altta yatan patoloji göz önünde bulundurularak, klinik uzmanlıklarına ve hastanın koşullarına ve beklentilerine bağlı olarak ameliyatçı cerraha bırakılmıştır. Bu, etkilenen ekstremite üzerinde daha fazla müdahaleyi önlemek veya geciktirmek için amputasyon için doğru tekniği ve yeri seçmenin önemini vurgulamaktadır.⁵