Amputação do primeiro dedo do pé esquerdo (Ray, cadáver)

Várias patologias sistêmicas e locais geralmente requerem a amputação do primeiro dedo do pé, que visa remover a porção doente e disfuncional do membro, otimizando a funcionalidade do membro remanescente e garantindo a cicatrização satisfatória da ferida.¹ A amputação deve ser realizada em um nível anatomicamente aceitável e minimizar o risco de futuras intervenções.

Amputações menores de membros inferiores geralmente envolvem ressecções de dedos ou raios. O primeiro raio é um componente essencial na anatomia e biomecânica normais do pé. Por definição, o primeiro raio consiste no hálux e no primeiro metatarso. O primeiro metatarso é o ponto de sustentação de peso mais forte e importante no antepé, carregando cerca de 40% do peso corporal na posição ortostática.² A perda da primeira articulação metatarsofalângica (MTF) por amputação interrompe a integridade da coluna medial e leva à interrupção da biomecânica dos membros inferiores envolvida na marcha.

A ressecção de raios, uma técnica cirúrgica descrita pela primeira vez na década de 1920,3 é uma opção de tratamento viável para pacientes com várias anormalidades nos pés. As indicações para uma ressecção de raios incluem gangrena localizada do pododáctilo, infecção do dedo do pé com extensão para a articulação MTF ou osteomielite do dedo do pé e/ou cabeça do metatarso. Em casos de infecção, é necessário coletar amostras do tecido para teste. Isso permite a identificação do agente infeccioso específico e a subsequente administração de antibióticos direcionados. Cada uma dessas situações resulta em cobertura inadequada de tecidos moles do defeito após a amputação do dedo do pé, deixando o osso metatarso nu e avascular. A realização de uma ressecção parcial do metatarso em conjunto com a amputação do dedo do pé permite uma cobertura suficiente dos tecidos moles do local da amputação do dedo do pé. Verificou-se que as ressecções do primeiro metatarso realizadas da articulação MTF até o colo do metatarso têm menor probabilidade de falhar em comparação com as ressecções do primeiro metatarso proximal ao colo do metatarso. Isso pode ser devido à distribuição aprimorada das forças de sustentação de peso na coluna medial quando o comprimento do primeiro metatarso é preservado o máximo possível. 4 Quando realizada corretamente, a cirurgia deixa um antepé equilibrado, funcional e um pouco mais estreito que pode ser encaixado corretamente na biqueira do sapato.² A outra grande vantagem da amputação de raios sobre a amputação do dedo do pé é o resultado cosmético.⁵

O procedimento cirúrgico discutido neste vídeo educacional é a amputação do raio do primeiro dedo do pé esquerdo em um cadáver. O procedimento cirúrgico começa com a peça posicionada em decúbito dorsal na mesa cirúrgica com uma almofada colocada sob a nádega ipsilateral para controlar a rotação externa fisiológica do membro inferior. Mais comumente, o procedimento é realizado sob anestesia local (ou seja, bloqueio do tornozelo ou poplíteo) e sedação monitorada.⁶ A operação começa com a marcação da linha para a incisão, que envolverá a falange proximal e permitirá a remoção da cabeça do primeiro metatarso. A linha de incisão é marcada em forma circular na base do dedo do pé e depois estendida ao longo do lado interno do pé. A incisão é feita com bisturi e toma-se cuidado para garantir que seja profunda o suficiente para atingir a falange proximal e a cabeça do metatarso. O próximo passo envolve a dissecação dos tecidos da cabeça do metatarso. Isso pode envolver a remoção do tecido tendíneo usando uma combinação de dissecção contundente e aguda. O desbridamento inicial deve ser radical e incluir todos os tecidos moles óbvios e inviáveis para estabelecer um leito de ferida viável, saudável e bem perfundido.

Uma vez exposta a cabeça do metatarso, a desarticulação é realizada ao nível da falange proximal. Após a amputação, o próximo passo é criar retalhos de pele ao longo da cabeça do metatarso. O uso de dissecção aguda e elevador periosteal pode ajudar a criar retalhos cutâneos e expor a cabeça do metatarso e a falange proximal sem danificar as estruturas circundantes. Os retalhos cutâneos são criados para fornecer cobertura adequada sobre o osso exposto e facilitar o fechamento. Uma vez que os retalhos cutâneos são criados, parte da cabeça do metatarso é removida para expor o córtex. O osso metatarso é então seccionado limpo. Deve-se remover osso suficiente para que os retalhos possam ser fechados sem tensão. Depois que a cabeça do metatarso é removida, a cápsula articular é removida e quaisquer pedaços ósseos restantes são cuidadosamente removidos. O espaço é então fechado com suturas interrompidas. Cuidados são tomados para garantir que o reparo esteja livre de tensão e que o retalho seja viável antes do fechamento.

A amputação do dedo do pé é um preditor significativo de perda futura do membro. A amputação de raios parece ser preferível à amputação do dedo em casos selecionados. No entanto, a literatura não fornece indicações precisas sobre quando considerar um raio sobre uma amputação do dedo do pé. A escolha é, portanto, deixada para o cirurgião, com base em sua experiência clínica e nas condições e expectativas do paciente, levando em consideração a patologia subjacente. Isso ressalta a importância de escolher a técnica e o local corretos para a amputação para prevenir ou retardar novas intervenções na extremidade afetada.⁵