Amputation du premier orteil gauche (raie, cadavre)

Diverses pathologies systémiques et locales nécessitent souvent une amputation d’un premier orteil, qui vise à retirer la partie malade et dysfonctionnelle du membre tout en optimisant la fonctionnalité du membre restant et en assurant une cicatrisation satisfaisante des plaies.¹ L’amputation doit être effectuée à un niveau anatomiquement acceptable et qui minimise le risque d’interventions futures.

Les amputations mineures des membres inférieurs impliquent généralement des résections des orteils ou des rayons. Le premier rayon est un composant essentiel de l’anatomie normale et de la biomécanique du pied. Par définition, le premier rayon est constitué de l’hallux et du premier métatarsien. Le premier métatarsien est le point porteur le plus fort et le plus important de l’avant-pied, portant environ 40 % du poids du corps en position debout.² La perte de la première articulation métatarso-phalangienne (MTP) par amputation perturbe l’intégrité de la colonne médiale et entraîne une perturbation de la biomécanique des membres inférieurs impliquée dans la démarche.

La résection radique, une technique chirurgicale décrite pour la première fois dans les années 1920,3 est une option de traitement viable pour les patients présentant diverses anomalies du pied. Les indications d’une résection radiaire comprennent la gangrène localisée de l’orteil, l’infection de l’orteil avec extension dans l’articulation MTP ou l’ostéomyélite de l’orteil et/ou de la tête métatarsienne. En cas d’infection, il est nécessaire de prélever des échantillons dans le tissu pour les tester. Cela permet d’identifier l’agent infectieux spécifique et d’administrer ensuite des antibiotiques ciblés. Chacune de ces situations entraîne une couverture insuffisante des tissus mous de l’anomalie après l’amputation de l’orteil, laissant ainsi l’os métatarsien nu et avasculaire. La réalisation d’une résection métatarsienne partielle en conjonction avec l’amputation de l’orteil permet de couvrir suffisamment les tissus mous du site d’amputation de l’orteil. Il a été constaté que les résections du premier métatarsien effectuées de l’articulation MTP au col métatarsien sont moins susceptibles d’échouer par rapport aux résections du premier métatarsien proximal au col métatarsien. Cela pourrait être dû à une meilleure répartition des forces de mise en charge sur la colonne médiale lorsque la longueur du premier métatarsien est préservée autant que possible. 4 Lorsqu’elle est effectuée correctement, la chirurgie laisse un avant-pied équilibré, fonctionnel et légèrement plus étroit qui peut être correctement ajusté dans la zone des orteils de la chaussure.² L’autre avantage majeur de l’amputation des rayons par rapport à l’amputation des orteils est le résultat esthétique.⁵

L’intervention chirurgicale dont il est question dans cette vidéo éducative est l’amputation d’une raie de l’orteil gauche sur un cadavre. L’intervention chirurgicale commence par la position de l’échantillon en décubitus dorsal sur la table d’opération avec un coussinet placé sous la fesse ipsilatérale pour contrôler la rotation externe physiologique du membre inférieur. Le plus souvent, la procédure est réalisée sous anesthésie locale (c’est-à-dire un bloc de la cheville ou du poplité) et une sédation surveillée.⁶ L’opération commence par le marquage de la ligne d’incision, qui impliquera la phalange proximale, et permettra l’ablation de la première tête métatarsienne. La ligne d’incision est marquée en forme circulaire à la base de l’orteil, puis prolongée le long de la face interne du pied. L’incision est pratiquée à l’aide d’un scalpel et on prend soin de s’assurer qu’elle est suffisamment profonde pour atteindre la phalange proximale et la tête métatarsienne. L’étape suivante consiste à disséquer les tissus de la tête métatarsienne. Cela peut impliquer l’ablation du tissu tendineux à l’aide d’une combinaison de dissection émoussée et nette. Le débridement initial doit être radical et inclure tous les tissus mous non viables évidents pour établir un lit de plaie viable, sain et bien irrigué.

Une fois la tête métatarsienne exposée, la désarticulation est réalisée au niveau de la phalange proximale. Après l’amputation, l’étape suivante consiste à créer des lambeaux cutanés le long de la tête métatarsienne. L’utilisation d’une dissection pointue et d’un élévateur périosté peut aider à créer des lambeaux cutanés et à exposer la tête métatarsienne et la phalange proximale sans endommager les structures environnantes. Les lambeaux cutanés sont créés pour fournir une couverture adéquate sur l’os exposé et faciliter la fermeture. Une fois les lambeaux cutanés créés, une partie de la tête métatarsienne est dégagée pour exposer le cortex. L’os métatarsien est ensuite tranecté proprement. Il faut enlever suffisamment d’os pour que les volets puissent être fermés sans tension. Une fois la tête métatarsienne retirée, la capsule articulaire est dégagée et tous les morceaux d’os restants sont soigneusement retirés. L’espace est ensuite fermé à l’aide de sutures interrompues. On veille à ce que la réparation se fasse sans tension et à ce que le rabat soit viable avant la fermeture.

L’amputation de l’orteil est un prédicteur important de la perte future d’un membre. L’amputation des rayons semble être préférée à l’amputation des doigts dans certains cas. Cependant, la littérature ne fournit pas d’indications précises sur le moment où il faut envisager une raie plutôt qu’une amputation de l’orteil. Le choix est donc laissé au chirurgien opératoire, en fonction de son expertise clinique et de l’état et des attentes du patient, en tenant compte de la pathologie sous-jacente. Cela souligne l’importance de choisir la bonne technique et le bon endroit pour l’amputation afin de prévenir ou de retarder d’autres interventions sur l’extrémité affectée.⁵