Amputación del primer dedo del pie izquierdo (rayo, cadáver)

Diversas patologías sistémicas y locales a menudo requieren la amputación del primer dedo del pie, cuyo objetivo es extirpar la parte enferma y disfuncional de la extremidad, al tiempo que se optimiza la funcionalidad de la extremidad restante y se garantiza una cicatrización satisfactoria de la herida.¹ La amputación debe realizarse a un nivel que sea anatómicamente aceptable y que minimice el riesgo de futuras intervenciones.

Las amputaciones menores de las extremidades inferiores suelen implicar resecciones de los dedos de los pies o de los radios. El primer rayo es un componente esencial en la anatomía normal y la biomecánica del pie. Por definición, el primer radio está formado por el hallux y el primer metatarsiano. El primer metatarsiano es el punto de soporte de peso más fuerte e importante en la parte delantera del pie, soportando aproximadamente el 40% del peso corporal en posición de pie.² La pérdida de la primera articulación metatarsofalángica (MTP) por amputación altera la integridad de la columna medial y conduce a la interrupción de la biomecánica de las extremidades inferiores involucrada en la marcha.

La resección con rayos, una técnica quirúrgica descrita por primera vez en la década de 1920,3 es una opción de tratamiento viable para los pacientes con diversas anomalías del pie. Las indicaciones para una resección de rayos incluyen gangrena localizada del dedo del pie, infección del dedo del pie con extensión hacia la articulación MTP u osteomielitis del dedo del pie y/o de la cabeza del metatarso. En casos de infección, es necesario tomar muestras del tejido para analizarlas. Esto permite la identificación del agente infeccioso específico y la posterior administración de antibióticos dirigidos. Cada una de estas situaciones da lugar a una cobertura inadecuada de los tejidos blandos del defecto tras la amputación del dedo del pie, dejando así el hueso metatarsiano desnudo y avascular. La realización de una resección parcial del metatarsiano junto con la amputación del dedo del pie permite una cobertura suficiente de los tejidos blandos del sitio de amputación del dedo del pie. Se encontró que las resecciones del primer metatarsiano realizadas desde la articulación MTP hasta el cuello metatarsiano tienen menos probabilidades de fracasar en comparación con las resecciones del primer metatarsiano proximal al cuello metatarsiano. Esto podría deberse a la mejor distribución de las fuerzas de soporte de peso en la columna medial cuando la longitud del primer metatarsiano se conserva tanto como sea posible. 4 Cuando se realiza correctamente, la cirugía deja un antepié equilibrado, funcional y ligeramente más estrecho que se puede ajustar correctamente en la puntera del zapato.² La otra gran ventaja de la amputación de rayos sobre la amputación de dedos del pie es el resultado estético.⁵

El procedimiento quirúrgico que se discute en este video educativo es una amputación de un cadáver con el primer rayo del dedo del pie izquierdo. El procedimiento quirúrgico comienza con la muestra colocada en posición supina sobre la mesa de operaciones con una almohadilla colocada debajo del glúteo ipsilateral para controlar la rotación externa fisiológica de la extremidad inferior. Lo más común es que el procedimiento se realice bajo anestesia local (es decir, bloqueo de tobillo o poplíteo) y sedación controlada.⁶ La operación comienza marcando la línea de la incisión, que involucrará la falange proximal, y permitirá la extracción de la primera cabeza del metatarsiano. La línea de incisión se marca en forma circular en la base del dedo del pie y luego se extiende a lo largo de la parte interna del pie. La incisión se realiza con un bisturí y se tiene cuidado de que sea lo suficientemente profunda como para llegar a la falange proximal y la cabeza del metatarsiano. El siguiente paso consiste en diseccionar los tejidos de la cabeza del metatarsiano. Esto puede implicar la extirpación del tejido tendinoso mediante una combinación de disección roma y afilada. El desbridamiento inicial debe ser radical e incluir todo el tejido blando obvio no viable para establecer un lecho de herida viable, sano y bien perfundido.

Una vez expuesta la cabeza del metatarsiano, se realiza la desarticulación a nivel de la falange proximal. Después de la amputación, el siguiente paso es crear colgajos de piel a lo largo de la cabeza del metatarsiano. El uso de una disección aguda y un elevador perióstico puede ayudar a crear colgajos de piel y exponer la cabeza del metatarso y la falange proximal sin dañar las estructuras circundantes. Los colgajos cutáneos están creados para proporcionar una cobertura adecuada sobre el hueso expuesto y facilitar el cierre. Una vez que se crean los colgajos de piel, parte de la cabeza del metatarso se despeja para exponer la corteza. A continuación, se secciona el hueso metatarsiano para limpiarlo. Se debe extraer suficiente hueso para que los colgajos puedan cerrarse sin tensión. Después de extirpar la cabeza del metatarsiano, se elimina la cápsula articular y se extraen cuidadosamente los trozos de hueso restantes. A continuación, se cierra el espacio mediante suturas interrumpidas. Se tiene cuidado para garantizar que la reparación esté libre de tensión y que la solapa sea viable antes del cierre.

La amputación de un dedo del pie es un predictor significativo de la pérdida futura de una extremidad. La amputación de rayos parece ser preferible a la amputación de dedos en casos seleccionados. Sin embargo, la literatura no proporciona indicaciones precisas sobre cuándo considerar una raya sobre la amputación de un dedo del pie. Por lo tanto, la elección se deja en manos del cirujano operador, en función de su experiencia clínica y de las condiciones y expectativas del paciente, teniendo en cuenta la patología subyacente. Esto subraya la importancia de elegir la técnica y el lugar correctos para la amputación a fin de prevenir o retrasar nuevas intervenciones en la extremidad afectada.⁵