Amputation des ersten Zehs (Ray, Cadaver)

Verschiedene systemische und lokale Pathologien erfordern häufig eine Amputation der ersten Zehe, die darauf abzielt, den erkrankten und dysfunktionalen Teil der Extremität zu entfernen und gleichzeitig die Funktionalität der verbleibenden Extremität zu optimieren und eine zufriedenstellende Wundheilung zu gewährleisten.¹ Die Amputation sollte auf einem Niveau durchgeführt werden, das anatomisch akzeptabel ist und das Risiko künftiger Eingriffe minimiert.

Kleinere Amputationen der unteren Extremitäten beinhalten in der Regel entweder Zehen- oder Strahlenresektionen. Der erste Strahl ist ein wesentlicher Bestandteil der normalen Anatomie und Biomechanik des Fußes. Per Definition besteht der erste Strahl aus dem Hallux und dem ersten Mittelfußknochen. Der erste Mittelfußknochen ist der stärkste und wichtigste Belastungspunkt im Vorfuß und trägt im Stehen etwa 40 % des Körpergewichts.² Der Verlust des ersten Metatarsophalangealgelenks (MTP) durch Amputation stört die Integrität der medialen Säule und führt zu einer Störung der Biomechanik der unteren Extremitäten, die am Gang beteiligt ist.

Die Strahlenresektion, eine Operationstechnik, die erstmals in den 1920er Jahren beschrieben wurde,3 ist eine praktikable Behandlungsoption für Patienten mit verschiedenen Fußanomalien. Indikationen für eine Strahlenresektion sind z.B. eine lokalisierte Gangrän der Zehe, eine Infektion der Zehe mit Verlängerung in das MTP-Gelenk oder eine Osteomyelitis der Zehe und/oder des Mittelfußköpfchens. Im Falle einer Infektion ist es notwendig, Proben aus dem Gewebe für die Untersuchung zu entnehmen. Dies ermöglicht die Identifizierung des spezifischen Infektionserregers und die anschließende Verabreichung von zielgerichteten Antibiotika. Jede dieser Situationen führt zu einer unzureichenden Weichteilabdeckung des Defekts nach einer Zehenamputation, wodurch der Mittelfußknochen freigelegt und avaskulär bleibt. Die Durchführung einer partiellen Mittelfußresektion in Verbindung mit der Zehenamputation ermöglicht eine ausreichende Weichteilabdeckung der Zehenamputationsstelle. Es wurde festgestellt, dass Resektionen des ersten Mittelfußknochens, die vom MTP-Gelenk bis zum Mittelfußhals durchgeführt werden, im Vergleich zu Resektionen des ersten Mittelfußknochens proximal des Mittelfußhalses seltener scheitern. Dies könnte auf die verbesserte Verteilung der Tragkräfte auf die mediale Säule zurückzuführen sein, wenn die Länge des ersten Mittelfußknochens so weit wie möglich erhalten bleibt. 4 Bei richtiger Durchführung hinterlässt die Operation einen ausgewogenen, funktionellen, etwas schmaleren Vorfuß, der richtig in die Zehenbox des Schuhs eingepasst werden kann.² Der andere große Vorteil der Strahlenamputation gegenüber der Zehenamputation ist das kosmetische Ergebnis.⁵

Der chirurgische Eingriff, der in diesem Lehrvideo besprochen wird, ist eine Amputation des linken ersten Zehenstrahls an einer Lage. Der chirurgische Eingriff beginnt damit, dass die Probe in Rückenlage auf dem Operationstisch positioniert wird, wobei ein Polster unter dem ipsilateralen Gesäß platziert wird, um die physiologische Außenrotation der unteren Extremität zu steuern. Am häufigsten wird der Eingriff unter örtlicher Betäubung (d. h. Knöchel- oder Kniekehlenblock) und überwachter Sedierung durchgeführt.⁶ Die Operation beginnt mit der Markierung der Linie für den Schnitt, der die proximale Phalanx einbezieht und die Entfernung des ersten Mittelfußköpfchens ermöglicht. Die Schnittlinie wird kreisförmig an der Basis der Zehe markiert und dann entlang der Innenseite des Fußes verlängert. Der Schnitt wird mit einem Skalpell vorgenommen, und es wird darauf geachtet, dass er tief genug ist, um die proximale Phalanx und den Mittelfußkopf zu erreichen. Der nächste Schritt besteht darin, das Gewebe vom Mittelfußkopf zu präparieren. Dabei kann Sehnengewebe durch eine Kombination aus stumpfer und scharfer Dissektion entfernt werden. Das anfängliche Debridement muss radikal sein und alle offensichtlich nicht lebensfähigen Weichteile umfassen, um ein lebensfähiges, gesundes und gut durchblutetes Wundbett zu schaffen.

Sobald der Mittelfußkopf freigelegt ist, wird die Disartikulation auf Höhe der proximalen Phalanx durchgeführt. Nach der Amputation werden im nächsten Schritt Hautlappen entlang des Mittelfußköpfchens angelegt. Die Verwendung von scharfer Dissektion und Periostlift kann dazu beitragen, Hautlappen zu erzeugen und den Mittelfußkopf und die proximale Phalanx freizulegen, ohne die umgebenden Strukturen zu beschädigen. Die Hautlappen sind so gestaltet, dass sie den freiliegenden Knochen ausreichend abdecken und den Verschluss erleichtern. Sobald die Hautlappen gebildet sind, wird ein Teil des Mittelfußköpfchens freigelegt, um die Hirnrinde freizulegen. Der Mittelfußknochen wird dann sauber durchtrennt. Es muss genügend Knochen entfernt werden, damit die Lappen spannungsfrei verschlossen werden können. Nach der Entfernung des Mittelfußköpfchens wird die Gelenkkapsel gereinigt und alle verbleibenden Knochenstücke werden vorsichtig entfernt. Anschließend wird der Raum mit unterbrochenen Nähten verschlossen. Es wird darauf geachtet, dass die Reparatur spannungsfrei ist und die Klappe vor dem Schließen funktionsfähig ist.

Die Amputation der Zehen ist ein wichtiger Prädiktor für den zukünftigen Verlust der Gliedmaßen. Die Strahlenamputation scheint in ausgewählten Fällen der Fingeramputation vorzuziehen zu sein. Die Literatur gibt jedoch keine genauen Anhaltspunkte dafür, wann eine Strahlenamputation einer Zehenamputation vorzuziehen ist. Die Wahl bleibt daher dem operierenden Chirurgen überlassen, basierend auf seiner klinischen Expertise und den Bedingungen und Erwartungen des Patienten unter Berücksichtigung der zugrunde liegenden Pathologie. Dies unterstreicht, wie wichtig es ist, die richtige Technik und den richtigen Ort für die Amputation zu wählen, um weitere Eingriffe an der betroffenen Extremität zu verhindern oder zu verzögern.⁵