颈动脉内膜切除术 （Cadaver）

颈动脉狭窄是全球缺血性中风的主要原因之一。在美国，每年报告近 800,000 例中风，其中缺血占 87%，15% 可追溯到颈动脉起源。颈动脉内膜切除术是预防未来缺血性中风风险的颈动脉狭窄的有效手术治疗方法。在这篇视频文章中，我们演示了在尸体上进行颈动脉内膜切除术的手术技术，并讨论了可能从该手术中受益的个体的典型病例介绍。

颈动脉疾病;血管外科手术;颈动脉内膜切除术。

当动脉粥样硬化斑块在颈动脉内积聚时，就会发生颈动脉狭窄。这种情况的危险因素与其他动脉粥样硬化疾病的危险因素相似，包括高血压、高脂血症、吸烟、肥胖和糖尿病。^1-4 颈动脉狭窄可能在短暂性脑缺血发作 （TIA）、缺血性卒中后发现，或在颈动脉多普勒超声、磁共振血管造影 （MRA）、计算机断层扫描血管造影 （CTA） 或常规血管造影等影像学检查中偶然发现。斑块通常出现在颈动脉球 2 cm 以内的颈总动脉和颈内动脉中，因为该位置的流动模式复杂。⁵ 颈动脉内膜切除术 （CEA） 是指手术切除颈动脉粥样硬化斑块，以预防有症状且斑块负荷显著的患者未来发生缺血事件。 

该视频演示了尸体上的外科手术，但在本文中，我们将介绍和讨论可能从 CEA 中受益的典型患者的内科和外科管理。要讨论的典型患者是一名 64 岁的男性，有 LAD 支架置入术后心肌梗死状态、高血压、高脂血症和 2 型糖尿病的既往病史。他到急诊科就诊时，左眼无痛性视力丧失半小时。他将其描述为从他的视野顶部开始，逐渐涉及整个视野。他的视力丧失在急诊科得到解决，没有得到治疗。他报告说，在过去一周内，他的右腿肌肉无力发作了两次，每次持续不到一个小时。急诊科的影像学检查显示左颈动脉狭窄 90%，右颈动脉狭窄 55%。他接受了医学优化并转诊血管外科进行评估。

典型患者年龄较大，具有多种心血管危险因素，表现为局灶性神经功能缺损，在 24 小时内完全消退，提示 TIA。在该患者中看到的阵发性无痛性视力丧失被称为视网膜 TIA，也称为一过性黑朦。单侧肌无力可描述为半球型 TIA。在检查过程中，他们被发现患有颈动脉狭窄，需要转诊至血管外科。

体格检查

体格检查显示一名超重男性，无局灶性神经功能缺损。瞳孔相等、圆润，对光有反应;敏锐度完好无损。视野充满对抗，眼球运动完好无损。在颈动脉分叉处双侧听诊杂音，左侧更容易辨认。双侧下肢脉搏减弱。

颈动脉狭窄患者的体格检查可能无明显异常。可能在颈内动脉上听诊杂音;然而，这是非特异性的，在没有明显颈动脉疾病的高龄患者中有 5% 的患者存在。⁴ 可能存在动脉疾病的其他体征，例如动脉性跛行、不愈合性溃疡和餐后腹痛。 在任何血管评估中，也应评估是否存在冠状动脉疾病或动脉瘤疾病。⁴

在这种情况下，影像学检查不可用;然而，颈动脉狭窄通常是在 TIA 病情检查期间使用多普勒超声、计算机断层扫描 （CT） 或磁共振成像 （MRI） 进行影像学检查时首先发现的。为了评估颅外颈动脉狭窄的范围和严重程度，建议使用多普勒超声作为一线影像学检查方式，并辅以 CTA 和/或 MRA。当考虑颈动脉内膜切除术时，建议用 CTA、MRA 或由第二名手术者进行的重复多普勒超声来证实多普勒超声狭窄估计。在考虑颈动脉支架置入术的情况下，建议在任何多普勒超声检查之后进行 CTA 或 MRA，以提供有关主动脉弓以及颅外和颅内循环的更多信息。（I 类推荐，ESVS 2017 指南）。²⁷

对于颈动脉区域非致残性 （mRS 评分 0-2） AIS 患者，如果适合 CEA 或支架置入术颈动脉无创影像学检查，应在入院后 24 小时内常规进行（根据美国心脏协会/美国中风协会 （AHA/ASA） 于 2019 年制定的指南推荐）。²⁷ 在这种情况下，CT 被认为不是评估皮质损伤的最佳选择;但是，如果无法进行 MRI，则推荐进行 MRI。

指南还建议将脑血管系统的常规影像学检查作为疑似 TIA 患者评估的一部分。²⁷ 从无创方法开始这种识别是合理的，例如超声、CT 血管造影和/或 MRI 血管造影;但是，如果这些检查提供的图像不清晰，则可能需要进行脑血管造影。²⁷

量化狭窄的程度很重要，因为这将决定治疗。有几种类似的方法可以做到这一点。北美症状性颈动脉内膜切除术试验 （NASCET） 方法将血管最狭窄部分的管腔与狭窄远端的正常管腔进行比较。³ 该方法用于对轻度 （<50%）、中度 （50-69%） 和重度 （70-99%） 狭窄的患者进行分层。³

与其他动脉粥样硬化疾病一样，颈动脉狭窄是进行性的，动脉粥样硬化负荷越大，风险越高，症状越严重。如果不治疗，严重的狭窄将导致栓塞性中风和生存率降低。⁴ 近四分之一的中风发生在既往中风患者中。¹

颈动脉狭窄的管理决策取决于狭窄的程度、患者的健康状况以及患者是否有症状。建议所有接受抗血小板、抗高血压和他汀类药物治疗的患者接受药物治疗。⁴ 风险因素管理包括戒烟、锻炼和减肥。⁴

严重颈动脉疾病的选择包括 CEA 和颈动脉支架置入术 （CAS）。颈动脉内膜切除术目前被认为是大多数患者的首选干预措施。然而，某些患者，例如具有良好解剖特征的 70 岁以下患者或有症状的严重狭窄患者，如果并存导致手术风险高的疾病，可能会从颈动脉支架置入术中获益更多。⁴

对于有症状的严重狭窄患者，始终建议进行动脉内膜切除术。一些指南建议对于这一患者群体，尤其是 > 70 岁的患者，使用 CEA 而不是 CAS。⁷ 通常也建议有症状的中度狭窄患者进行动脉内膜切除术，但被认为益处较小。⁷ 轻度狭窄或完全颈动脉闭塞的患者尚未被证明有益，因此不建议进行标准的颈内动脉内膜切除术。⁷

对于无症状疾病，关于治疗的共识较少。指南通常建议对无症状的严重狭窄患者进行动脉内膜切除术，前提是患者手术风险低且预期寿命至少为 3-5 年。⁷

发现所讨论的患者有左颈内动脉狭窄 95% 的症状，需要进行动脉内膜切除术。对他的药物和生活方式建议进行了审查，并在初次就诊后一周安排他进行 CEA，目的是预防未来的中风。 

对于某些群体来说，CEA 相对禁忌。这些患者由于斑块的弥漫性、既往颈部手术覆盖颈动脉和颈高位分叉而有头部和颈部放射治疗史的患者;这些患者可以从支架置入术中受益。⁸ 严重颈动脉狭窄的患者可能还有其他心血管疾病的重要危险因素，这可能会影响手术的决定。 

CEA 是通过沿胸锁乳突肌前缘的切口完成的。解剖颈动脉鞘后，沿颈动脉做一个纵向切口，并去除斑块。通过补片血管成形术重建动脉。与一期修复相比，遮盖术显示复发性狭窄和围手术期卒中的发生率较低;^9,10 然而，初次修复也可能是安全的。¹¹ 合成材料、牛心包和静脉移植物的贴剂显示出相似的短期和长期结果。¹²

CEA 的另一种技术是颈动脉内膜外翻术 （eCEA），涉及 ICA 的斜横切，通过外翻外层去除动脉粥样硬化，然后将 ICA 重新连接到 CCA。²⁸

据信，这种方法减少了缺血和总手术时间，结果与传统 CEA 相似。¹³ 分流可以在外翻动脉内膜切除术期间进行，但对技术要求更高。

该技术具有几个优点，包括没有假体感染风险、与修补 CEA 相比手术时间更快、保留分叉几何形状以及在必要时缩短远端 ICA 的能力。然而，eCEA 有局限性，例如延迟分流插入直到外翻完成，以及如果远端疾病被 低估，进入上 ICA 可能具有挑战性。²⁹ 荟萃分析表明，与传统 CEA （cCEA） 相比，eCEA 与 CEA 后高血压的发生率较高相关，但围手术期低血压的发生率较低。此外，eCEA 显示围手术期卒中、围手术期死亡和晚期颈动脉闭塞显着减少。尽管有这些好处，但 eCEA 和 cCEA 在 30 天死亡/中风、围手术期血栓形成或晚期中风方面未观察到显著差异。值得注意的是，与 cCEA 相比，eCEA 的晚期再狭窄率较低 （>50%）。与斑贴的 CEA 相比，eCEA 显示晚期再狭窄率没有差异。²⁸

这些发现表明，如果动脉切开术用补片闭合，eCEA 提供与 cCEA 相当的结果。²⁸

不同的荟萃分析表明，常规颈动脉修补术或外翻颈动脉内膜切除术 （eCEA） 被证明优于一期闭合，并得到 1 级证据的支持。不同贴剂材料之间未观察到显著差异。CEA 后显著狭窄的发生率在遮盖 CEA 和 eCEA 之间相当，均优于一期闭合。²⁹

外翻或修补动脉内膜切除术之间的选择应由手术外科医生自行决定（I 类推荐）。²⁸ 
颈动脉在手术过程中被夹住，有发生术中栓塞或脑灌注不足的风险。为了缓解这种情况，当术中神经监测表明脑灌注不足时，可以常规或选择性地放置分流器。可以使用多种方法监测患者的神经系统状态，具体取决于外科医生的偏好和设施的能力。Moritz 等人（2007 年）的研究比较了各种脑监测技术在 CEA 期间检测脑缺血的准确性。经颅多普勒超声 （TCD） 、近红外光谱 （NIRS） 和残端压力 （SP） 测量提供了相似的准确性。与 TCD、NIRS 和 SP 相比，体感诱发电位 （SEP） 的准确性较低。此外，TCD 监测面临高技术难度 （21%），使其成为最不实用的方法。²³

Sef 等人 （2018） 的研究评估了颈动脉残端压 （SP） 在预测 CEA 期间神经系统变化的可靠性及其与对侧颈内动脉 （ICA） 闭塞的相关性。平均 SP 为 31 mmHg 是预测 CEA 期间是否需要分流的可靠阈值。这项研究表明，对侧 ICA 闭塞患者的 SP 较低，对分流的需求较高。²²

混合数据未显示分流有益;然而，更有力的研究是必要的。^14-16 岁

较长的交叉钳夹时间是 CEA 后神经认知恢复延迟的预测指标，无论分流如何。¹⁷

颈动脉内膜切除术 （CEA） 的麻醉选择仍然存在争议，对于区域麻醉还是全身麻醉更好尚无明确共识。区域麻醉具有提高血流动力学稳定性和更容易进行神经系统监测等好处，而全身麻醉更常用。两种方法在术后并发症方面均无显著差异，选择时应考虑临床医生的偏好、患者合并症和医院状况。需要进一步的高质量研究来提供更可靠的证据。^24-26 元

术后监测患者以严格控制血压，以防止并发症。低收缩压可能导致脑缺血，而高血压可能导致颈部血肿。可以放置引流管以避免血肿。在术后第 1 天或第 2 天去除引流管和手术敷料。除了血压外，还应监测患者的严重头痛、中风和心肌梗塞。如果患者没有接受全身麻醉，门诊 CEA 可能是安全的，¹⁸ 但大多数患者会在医院度过 1-3 天。患者在手术后 6 周后重复进行多普勒超声随访，然后每隔 6 个月进行一次。⁴

该病例说明了 CEA 在治疗颈动脉狭窄中的重要性。颈动脉粥样硬化是隐匿的，卒中症状是闭塞性疾病的首发征兆。⁵ 在出现症状的患者中，30 天内复发性中风的风险超过 18%，这凸显了治疗在预防进一步并发症和死亡方面的重要性。⁵

已知的第一次成功的外科血运重建尝试发生在 1954 年，从那时起的几十年里，人们对该手术的热情稳步增长。² 随着时间的推移，人们对该手术的疗效和并发症发生率以及哪些患者受益最大提出了疑问。

NASCET 确定，有症状的严重狭窄患者（定义为 70-99%）从 CEA 中获得最大益处。^2,3 与单独药物治疗相比，这些患者在手术后 2 年发生同侧卒中的风险降低了 17%，在 8 年随访中继续具有统计学意义的益处。² 中度症状性狭窄患者 （50-69%） 的结局改善有所减少但仍具有统计学意义，而狭窄低于 50% 的患者对 CEA 没有益处。³

在症状发作后 48 小时但在 14 天内进行 CEA 的益处最大。⁷ 对于从溶栓到 CEA 的适当间隔尚未达成共识，一些研究表明，如果在 tPA 给药后 72 小时内进行 CEA，则中风和/或死亡的风险会增加。¹⁹

颈动脉狭窄治疗的其他前沿包括使用先进的成像和大数据来识别无症状和有症状的患者，这些患者长期中风风险最大，并可能从血运重建中受益。⁷

无需特殊工具。

没什么可透露的。

马萨诸塞州总医院已同意将本视频中提到的尸体用于医疗保健专业人员的教育，并知道该信息将在网上发布。