Endarterectomia carotídea (cadáver)

CAPÍTULO 1

Tudo bem, então - sim, hoje estamos fazendo uma endarterectomia da carótida esquerda, então, normalmente, a maneira como eu preparo e corro é essencialmente expor o lóbulo da orelha, e vamos tentar - estamos meio limitados com base na posição do paciente - girar a cabeça. E, essencialmente, ter a linha média exposta e o ângulo da mandíbula e, em seguida, essencialmente toda a mandíbula exposta. Eu normalmente faço uma preparação de 5 quadrantes com drapeados, mas hoje estamos fazendo um 4. Você quer fazer isso a seguir? Sim. Okey. Então, vou marcar o paciente em um momento, mas todos os pontos de referência apropriados estão expostos no momento. Saia um pouco mais longe. Então, só para delinear a anatomia, aqui está o entalhe esternal. O lóbulo da orelha está aqui. e então, essencialmente, o esternocleidomastóideo está aqui. E então nossa incisão será essencialmente ao longo da borda anterior do esternocleidomastóideo.

CAPÍTULO 2

Então, estamos apenas começando com a incisão com os pontos de referência descritos anteriormente. Vou ficar deste lado. Okey. Então, estamos começando com a camada subcutânea. Pele, derme e a primeira camada muscular será o platisma. O que podemos começar a ver agora. Então, estamos cortando o platisma agora. Ok, então aqui está - esternocleidomastóideo, então podemos tentar o ... Exatamente, então há SCM.

CAPÍTULO 3

Sim, então fique bem aqui neste tipo de fronteira anterior. Okey. Acho que esta é a borda anterior. Sim, isso é. E eu vou pegar isso agora, porque eu acho que é ... Claro, sim, você poderia dar uma mordida maior. Você acha que isso é... É meio que espalhado um pouco, mas está tudo bem. Sim, eu meio que quero pegar isso. Então, estamos apenas mobilizando o SCM lateralmente. Então, agora estamos essencialmente tentando entrar na bainha carotídea. Você quer um afiado? Só estou tentando ver qual... Então, agora estamos essencialmente entrando na bainha da carótida e identificando a artéria carótida. Assim que identificarmos o nervo vago, informaremos você. É isso? Está bem aqui. Está bem ali. Sim, então há - sim, esse é o nervo vago, que normalmente corre posterior e lateral à carótida. Okey. Parece que podemos ver alguma placa na bifurcação. Sim, então parece que aqui está o- exatamente, aqui está a bifurcação. Vamos abrir isso. Sim, vamos pegar isso. Então, à medida que nos tornamos superiores, estamos procurando o ventre posterior do nervo digástrico e o nervo hipoglosso. Fazendo tudo bruscamente, sim? Sim. Okey. Vamos ficar ricos. Tudo bem, bom. Okey. Então, agora estamos essencialmente identificando a carótida externa e obtendo o controle dela, seguida pela carótida interna e pela carótida comum. Normalmente, faríamos a carótida comum primeiro em um paciente real. Isso está praticamente completamente exposto atualmente. Estou procurando, agora, ramos da carótida externa, que não vejo nenhum ramo importante. Bom. Então, agora, vamos vir aqui exatamente. Poderíamos colocar aquele avião entre os dois. Okey. Portanto, esta é a artéria carótida externa, que vai em direção ao rosto do paciente, que possui vários ramos nomeados. E então... Vamos pegar - vamos realmente obter um ângulo reto e fazer um loop em torno dele, porque então poderíamos retraí-lo medialmente. Sim. Bem ali. Então esse é um, então faça um grande spread - uma vez que você chegar lá, e faça um grande spread apenas para abrir esse avião. Sim, você já pode ver que meu instrumento é... Sim, já é... Nesta fase apenas procurando por... Vagus. Vagus, você sabe, que... Okey. Vamos inverter dessa maneira. Exatamente. E então, em uma carótida típica, faríamos a carótida comum primeiro, seguida pela externa e pela interna, e faríamos uma técnica sem toque para essencialmente não tocar na área da doença e no bulbo, que esse paciente tem alguma doença, então isso vai ser interessante quando o abrirmos. Vamos ver. Normalmente, a carótida interna não tem ramos - até que você esteja intracraniano. Vamos ver, vamos ficar um pouco mais acima nisso. Tudo bem, vou levar esse Rich de volta. Na verdade, isso se parece mais com um tendão agora. Sim, isso é definitivamente tendão. É um pouco grosso para o... Um pouco grosso. Sim. Okey. Portanto, não vejo nenhum ramo disso - isso - da carótida externa, que é comum. Normalmente você pode ver um ramo tireoidiano superior, mas isso não é evidente agora.

CAPÍTULO 4

Então, agora, só para identificar tudo, vamos consertar aquele Weitlaner inferior. Então, aqui - o que identificamos anteriormente foi essencialmente, aqui está o nervo vago correndo posteriormente. Esta é a carótida comum, esta é a carótida externa, esta é a carótida interna. Há alguma doença no bulbo da carótida interna. E então, normalmente, há o nervo do barorreceptor do nervo craniano IX vem aqui e normalmente está bem neste local, que pode ser que vai diretamente para a bifurcação. ANSA é provavelmente essa estrutura aqui, que se rastrearmos isso até o hipoglosso ... Vamos abrir a artéria. Ok, isso soa bem.

CAPÍTULO 5

Isso deve ser bom. Então, venha - normalmente fazemos nossa arteriotomia anterolateralmente. Então, eu vou firmar a artéria para você, então você simplesmente vai aqui, apenas estendê-la dessa maneira. Oh, uau. Fluido pressurizado. Posso usar o Potts agora? Sim, se você os tiver, se- Metz está bem, sim. Ou, um Metz. Então, normalmente, usaríamos uma tesoura de Potts e estenderíamos nossa superfície anterolateral de arteriotomia em direção à artéria carótida interna. E há realmente uma doença mínima. Há alguma doença calcificada aqui, mas não há realmente nenhuma doença ateromatosa volumosa na artéria carótida interna. Tudo bem. Então essa é realmente a extensão da dissecção, bem aqui, quando fazemos a endarterectomia, encontramos um plano e essencialmente retiramos a placa, deixando - realmente a camada de adventícia, e então costuraríamos um remendo para tornar a artéria mais larga, então, é uma anatomia bastante simples. A parte mais difícil que eu acho deste caso foi que os músculos estavam todos fundidos. Sim. Então, tivemos que passar direto por isso para chegar até ele.

CAPÍTULO 6

Bom. E envie isso dessa maneira. Perfeito. Okey. Então, eu iria... Quer começar aqui? De fora para dentro, e depois saia - você sabe, de dentro para fora aqui, e então vamos ancorá-lo no lado da ICA. Tudo bem. Simpático. Então, o que estamos fazendo agora é o que eles chamam de angioplastia de contato, estamos usando PTFE. Você normalmente usa pericárdio bovino para esta parte do caso depois de fazer sua endarterectomia. E estamos costurando primeiro no lado da carótida interna. E, na vida real, na verdade usamos 3, você sabe, suturas de colchão deste lado e depois as prendemos, e então passamos as suturas externas do colchão até o ponto médio onde estão essas suturas de aderência. Desculpa. Okey. Gravata longa. Então, tire sua foto e vamos derrubá-la. Okey. Okey? Okey. Você quer- acho que nos encontraremos no meio para cada um? Sim. Okey. Acho que o lado mais fácil de fazer será o lado inferior. Sim, acho que sim. Então você quer fazer o lado superior primeiro? Sim, vamos fazer o lado superior primeiro. Então, agora estamos costurando no lado medial do remendo. Então, agora estamos fazendo o lado lateral do remendo, ao longo da artéria carótida interna. Então, agora estamos fazendo o lado da carótida comum e completando o patch. Então, normalmente poderíamos usar uma agulha maior e uma sutura de Prolene maior deste lado. Dado que esta é a carótida comum, e vou seguir a orientação que a agulha está indo, que está essencialmente longe de nós. Então, agora estamos fazendo o lado lateral da carótida comum, terminando o remendo. Então, nesta fase, eu faria manobras de descarga, já que restam apenas cerca de 3 mordidas. E eu então adicionaria solução salina no lúmen do vaso. Cuidado com seus grampos. Ok, mais um. Sim.

CAPÍTULO 7

Então, agora estamos retirando todos os nossos grampos pseudovasculares. E agora que estamos avaliando a hemostasia no caso, haveria sangramento significativo em toda a linha de sutura, como sempre acontece. E agora, estamos prontos para fechar.