頸動脈内膜摘出術(遺体)

第1章

では、今日は左頸動脈内膜摘出術を行います。通常、私が準備してドレープする方法は耳たぶを露出させることで、患者の位置によっては頭を回転させることを試みます。そして基本的には正中線と下顎の角度を露出させ、そしてほぼ顎全体を露出させる形です。普段は5区画の準備でドレープをしますが、今日は4区画です。次はこれをやりたい?はい。大丈夫です。では、すぐに患者にマーキングしますが、適切なランドマークはすべて現在露出しています。もう少し前に出て。解剖学を説明するために、胸骨切跡を紹介します。耳たぶはこっちだ。そして基本的に胸鎖乳突起がここにあります。切開は基本的に胸鎖乳突の前縁に沿って行われます。

第2章

先ほど説明したランドマークの切開から始めます。こっち側に行くよ。大丈夫です。まずは皮下層から始めます。皮膚、真皮、そして最初の筋肉層が板筋です。今から少しずつその変化が見え始めています。今、プラチスマを切断しています。じゃあ、胸鎖乳突起を試してみよう...その通り、SCMがあります。

第3章

はい、だからこの前方の境界線に留まってください。大丈夫です。ここが前端の境界だと思います。そう、そうだ。そして今これを取るね、だってこれは...もちろん、大きい方を選んでもいいですよ。これが...少し広がっている感じですが、大丈夫です。はい、ちょっとこれを手に入れたいと思っています。つまり、SCMを横方向に動員しているだけです。つまり、今は基本的に頸動脈鞘に入ろうとしているのです。シャープが欲しい?どの...つまり、今は基本的に頸動脈鞘に入り、頸動脈を特定することになります。迷走神経が特定され次第、お知らせします。これで終わり?ここにあるよ。そこにあるよ。はい、そうです、それは迷走神経で、通常は頸動脈の後方と外側を走っています。大丈夫です。分岐部にプラークが見えるようだ。そう、つまり、これが...まさに、これが分岐点のようです。開けてみよう。そうだ、それでいい。上方に向かうにつれて、二腹神経の後腹部と舌下神経を探します。すべてをシャープにやってるんだろ?はい。大丈夫です。リッチを手に入れよう。よし、いいね。大丈夫です。つまり、今は外頸動脈を特定し、それを制御し、その後に内頸動脈と総頸動脈を扱う段階です。通常、実際の患者ではまず総頸動脈を検査します。それは現在ほぼ完全に露出しています。今は外頸動脈の枝を探していますが、大きな枝は見当たりません。よし。じゃあ、さあ、ここに来よう。あの飛行機を二つの間に入れられる。大丈夫です。これは外頸動脈で、患者の顔に向かって伸びており、いくつかの名前の枝があります。それから。。。実は直角にして、その周りにループを作ってみよう。そうすれば内側から引っ込めるから。そうですね。ちょうどそこに。それが一つ目で、入ったら大きなスプレッドをして、その平面を開けるために大きなスプレッドをしてください。はい、もう私の楽器が...うん、もう...今の段階ではただ...迷走神経。迷走神経のこと、わかるだろ、それは...大丈夫です。こういう方向に考えてみましょう。その通り。そして、典型的な頸動脈では、まず総頸動脈を処分し、その後外頸動脈と内頸動脈を、そしてノータッチ技術で、病気の部位や球根に触れないようにします。この患者さんは何らかの病気を抱えています。開けたときに興味深い部分が見込まれそうです。えっと。通常、内頸動脈には枝がありませんが、頭内頸動脈に入るまでは。さて、もう少し高く上げてみよう。わかった、そのリッチは返すよ。実は、今は腱の方が見えます。はい、それは間違いなく腱です。ちょっと厚い...ちょっと厚いね。はい。大丈夫です。だから、この外頸動脈の枝は見当たりません。これはよくあることです。通常は上甲状腺枝が見えますが、今はそれがはっきりしません。

第4章

だから今は、すべてを特定するために――あの下のワイトレーナーを直そう。ここで、先ほど確認したのは、基本的に迷走神経が後方を走っているということです。これが総頸動脈、こちらが外頸動脈、こちらが内頸動脈です。内頸動脈の球根に何か病気がある。そして通常、脳神経IXの圧受容神経がここにあり、通常はこの位置にあり、分岐部に直接つながっている可能性があります。ANSAはおそらくこの構造で、そこをたどってみると――舌下部まで...動脈を開けましょう。なるほど、それはいいですね。

第5章

それは良さそうです。ですので、ただ来てください。通常、動脈切開は前外側から行います。じゃあ、動脈を安定させてあげるから、こっちに行って、こっちに伸ばして。おお、すごい。加圧流体。今ポット家を使ってもいい?はい、もし持っているなら、もしメスでいいですよ。あるいは、メス。通常はポッツハサミを使って動脈切開(前外側の表面)を内頸動脈に向かって伸ばします。病気もほとんどありません。ここには石灰性疾患がありますが、内頸動脈に大きな動脈硬化性疾患はありません。了解致しました。これが解離の全てで、ここで内膜摘出を行うときは、平面を見つけてプラークを取り除き、実際には人工腎層を残し、動脈を広げるためにパッチを縫い付けます。つまり、解剖学的にはかなりシンプルです。このケースで一番難しかったのは、筋肉が全部融合していたことです。はい。だから、ただそのまま通り抜けてそこにたどり着くしかなかったんです。

第6章

よし。それをあちらに送って。完ぺきですね。大丈夫です。だから、私は...ここから始めますか?ここを外側から内側にして、ここで裏側にして、ICA側に固定します。了解致しました。いいね。今行っているのは、いわゆるパッチアンジオプラスティで、PTFEを使っています。通常、この部分には牛の心膜を使います。これは動脈内摘出術後のことです。まずは内頸動脈側から縫い合わせます。実際のところ、この側に3本のマットレス縫合糸を使い、固定し、外側のマットレス縫合糸をタッキング縫合糸の中間点まで通します。すみません。大丈夫です。長いネクタイ。じゃあ、スナップを外して、さあ、これを下ろそう。大丈夫です。大丈夫です。大丈夫です。どう?― じゃあ、それぞれの中間で会おうか?はい。大丈夫です。簡単な方が下側だと思います。はい、そう思います。じゃあ、まずは上側をやりたい?はい、まずは上側をやりましょう。今はパッチの内側で縫っています。今はパッチの外側、内頸動脈に沿って塗っています。今は総頸動脈側を塗り、パッチを完成させています。通常はこちら側により大きな針とより大きなプロリーン縫合糸を使うことができます。これは総頸動脈なので、針が向く方向に沿って進むので、基本的には私たちから離れています。今は総頸動脈の側面を塗り、パッチの仕上げをしています。この段階では、噛み跡が約3回しか残っていないので、フラッシュの動きを行います。そして、その血管の腔内に肝塩水を加えます。クランプに気をつけろ。よし、もう一つ。はい。

第7章

だから今、すべての偽血管クランプを外します。そして今、このケースで止血の有無を評価しているところで、縫合線全体に大量出血が見られるはずです。いつもそうです。そして今、私たちは――閉店の準備ができました。