Karotis Endarterektomi (Kadavra)

Karotis darlığı, dünya çapında iskemik inmenin önde gelen nedenlerinden biridir. Amerika Birleşik Devletleri'nde, her yıl yaklaşık 800.000 inme rapor edilmekte olup, bunların %87'sini iskemi oluşturmaktadır ve %15'i karotis kökenlidir. Karotis endarterektomi, karotis darlığının gelecekteki iskemik inme riskini önlemede etkili bir cerrahi tedavidir. Bu video makalede, kadavra üzerinde karotis endarterektomi için cerrahi teknik gösteriliyor ve bu işlemden potansiyel olarak fayda görebilecek bir bireyin tipik bir vaka sunumu tartışılıyor.

Karotis arter hastalığı; vasküler cerrahi işlemler; karotis endarterektomi.

Karotis darlığı, karotis arter içinde aterosklerotik plak biriktiğinde ortaya çıkar. Bu durum için risk faktörleri diğer aterosklerotik hastalıklara benzer ve hipertansiyon, hiperlipidemi, sigara, obezite ve diyabeti içerir. ^1-4 Karotis darlığı, geçici bir iskemik atak (TIA), iskemik inme sonrası veya tesadüfen karotis dupleks ultrason, manyetik rezonans anjiyografi (MRA), bilgisayarlı tomografi anjiyografi (BTA) veya konvansiyonel anjiyografi gibi görüntüleme yöntemlerinde keşfedilebilir. Plak genellikle, karotis ampulün 2 cm içindeki ortak ve iç karotis arterlerde, o bölgedeki karmaşık akış modelleri nedeniyle bulunur. ⁵ Karotis endarterektomi (CEA), önemli plak yükü olan semptomatik hastalarda gelecekteki iskemik olayların önlenmesi için karotis bölgesinden aterosklerotik plağın cerrahi olarak çıkarılması anlamına gelir. 

Video, bir kadavra üzerindeki cerrahi prosedürü göstermektedir, ancak bu metinde CEA'dan fayda görebilecek tipik bir hastanın tıbbi ve cerrahi yönetimini sunacağız ve tartışacağız. Tartışılacak tipik hasta, geçmişte LAD stentlemesi sonrası miyokard enfarktüsü durumu, hipertansiyon, hiperlipidemi ve tip 2 diabetes mellitus tıbbi öyküsü olan 64 yaşında bir erkektir. Yarım saatlik sol gözde ağrısız görme kaybı öyküsü ile acil servise başvurdu. Bunu, görsel alanının en tepesinden başlamak ve yavaş yavaş tüm alanı kapsamak olarak tanımladı. Görme kaybı acil serviste tedavi edilmeden düzeldi. Geçen hafta sağ bacağında her biri bir saatten az süren iki kas güçsüzlüğü olayı bildirdi. Acil serviste yapılan görüntülemede sol karotis arterde %90, sağ karotis arterde %55 darlık saptandı. Tıbbi olarak optimize edildi ve değerlendirme için vasküler cerrahiye yönlendirildi.

Tipik hasta ileri yaştadır, birden fazla kardiyovasküler risk faktörüne sahiptir ve 24 saat içinde tamamen düzelen fokal nörolojik defisitlerle başvurur, bu da bir TIA'nın göstergesidir. Bu hastada görülen epizodik ağrısız görme kaybı, amaurosis fugax olarak da bilinen retinal TIA olarak adlandırılır. Tek taraflı kas güçsüzlüğü hemisferik TIA olarak tanımlanabilir. Tetkikleri sırasında, karotis arterde darlık olduğu tespit edilir ve bu da vasküler cerrahiye sevk edilmesini gerektirir.

Fizik Muayene

Fizik muayenede fokal nörolojik defisiti olmayan aşırı kilolu bir erkek ortaya çıktı. Göz bebekleri eşit, yuvarlak ve ışığa tepkiliydi; keskinlik sağlamdı. Görme alanları yüzleşmeye doluydu ve oküler hareketler sağlamdı. Solda takdir edilmesi daha kolay olan karotis çatallanması üzerinde iki taraflı olarak bir çürük oskülte edildi. Alt ekstremite nabızları bilateral olarak azaldı.

Karotis arter darlığı olan bir hastada fizik muayene dikkat çekici olmayabilir. İç karotis arter üzerinde bir çürük oskültasyon olabilir; Bununla birlikte, bu nonspesifiktir ve önemli karotis hastalığı olmayan ileri yaş hastalarının% 5'inde mevcuttur. ⁴ Arteriyel bazlı topallama, iyileşmeyen ülserler ve postprandiyal karın ağrısı gibi diğer arteriyel hastalık belirtileri mevcut olabilir.  Herhangi bir vasküler değerlendirmede koroner arter hastalığı veya anevrizmal hastalık varlığı da değerlendirilmelidir. ⁴

Bu durum için görüntüleme mevcut değildir; bununla birlikte, karotis arter darlığı tipik olarak ilk olarak dubleks ultrason, bilgisayarlı tomografi (BT) veya manyetik rezonans görüntüleme (MRI) kullanılarak TIA için çalışma sırasında görüntülemede tanımlanır. Ekstrakraniyal karotis stenozlarının kapsamını ve şiddetini değerlendirmek için, birinci basamak görüntüleme modalitesi olarak BTA ve/veya MRA ile desteklenen dubleks ultrason kullanılması önerilir. Karotis endarterektomi düşünülürken, dubleks ultrason darlık tahmininin CTA, MRA veya ikinci bir operatör tarafından gerçekleştirilen tekrarlanan dubleks ultrason ile doğrulanması tavsiye edilir. Karotis stentlemenin düşünüldüğü durumlarda, aort arkının yanı sıra ekstrakraniyal dolaşım hakkında ek bilgi sağlamak için herhangi bir dubleks ultrason çalışmasının ardından CTA veya MRA yapılması önerilir. (Sınıf I tavsiyesi, ESVS 2017 yönergeleri). ²⁷

Karotis bölgesinde engelli olmayan (mRS skoru 0-2) AIS'si olan, CEA veya stentleme için aday olan hastalar için, servikal karotis arterlerin noninvaziv görüntülemesi, başvurudan sonraki 24 saat içinde rutin olarak yapılmalıdır (Amerikan Kalp Derneği/Amerikan İnme Derneği (AHA/ASA) tarafından 2019'da belirlenen kılavuzlarla önerilmektedir).²⁷ Bu prezentasyonda BT'nin kortikal yaralanmanın değerlendirilmesi için yetersiz olduğu düşünülmektedir; ancak MR çekilemiyorsa önerilir.

Kılavuzlar ayrıca, TIA şüphesi olan hastaların değerlendirilmesinin bir parçası olarak serebral vaskülatür rutin görüntülemesini önermektedir. ²⁷ Bu tanımlamaya ultrason, BT anjiyografi ve/veya MRI anjiyografi gibi invaziv olmayan yöntemlerle başlamak mantıklıdır; Ancak bunlar net olmayan bir görüntü veriyorsa serebral anjiyografiye ihtiyaç duyulabilir. ²⁷

Yönetime karar vereceği için mevcut darlık derecesini ölçmek önemlidir. Bunu yapmak için karşılaştırılabilir birkaç yöntem vardır. Kuzey Amerika Semptomatik Karotis Endarterektomi Çalışması (NASCET) yöntemi, damarın en stenotik kısmındaki lümeni, darlığın distalindeki normal lümen ile karşılaştırır. ³ Bu yöntem, hafif (%<50), orta (%50-69) ve şiddetli (%70-99) darlıktaki hastaları sınıflandırmak için kullanılır. ³

Diğer aterosklerotik durumlar gibi, karotis darlığı da ilerleyicidir ve daha büyük bir aterosklerotik yük daha yüksek risk ve daha şiddetli semptomlar gösterir. Tedavi olmadan, şiddetli daralma embolik inmeye ve sağkalımın azalmasına neden olacaktır. ⁴ Neredeyse her dört felçten biri daha önce felç geçirmiş hastalardadır. ¹

Karotis darlığı için yönetim kararları, darlığın derecesine, hastanın sağlığına ve hastanın semptomatik olup olmadığına bağlıdır. Antiplatelet, antihipertansif ve statin tedavisi alan tüm hastalara medikal tedavi önerilmektedir. ⁴ Risk faktörü yönetimi, sigarayı bırakmayı, egzersiz yapmayı ve kilo vermeyi içerir. ⁴

Şiddetli karotis arter hastalığı için seçenekler arasında CEA ve karotis arter stentleme (CAS) bulunur. Karotis endarterektomi şu anda çoğu hasta için tercih edilen girişim olarak kabul edilmektedir. Bununla birlikte, uygun anatomik özelliklere sahip 70 yaşından küçük olanlar veya yüksek cerrahi risk taşıyan bir arada bulunan koşullara sahip ciddi darlığı olan semptomatik hastalar gibi seçilmiş hastalar karotis stentlemeden daha fazla fayda görebilir. ⁴

Şiddetli darlığı olan semptomatik hastalar için endarterektomi her zaman önerilir. Bazı kılavuzlar, özellikle >70 yaşında olan bu hasta popülasyonu için CAS yerine CEA'yı önermektedir. ⁷ Orta derecede darlığı olan semptomatik hastalar da genellikle endarterektomi için önerilir, ancak yararı daha az olarak kabul edilir. ⁷ Hafif darlık veya tam karotis tıkanıklığı olan hastaların fayda sağladığı gösterilmemiştir ve standart internal karotis endarterektomi için önerilmez. ⁷

Asemptomatik hastalık için tedavi konusunda daha az fikir birliği vardır. Kılavuzlar genellikle, hastanın cerrahi riskinin düşük olması ve en az 3-5 yıllık bir yaşam beklentisine sahip olması koşuluyla, ciddi darlığı olan asemptomatik hastalar için endarterektomiyi önermektedir. ⁷

Tartışılan hastanın semptomatik olduğu ve sol internal karotisin %95 darlığı olduğu ve endarterektomi ihtiyacını gerektirdiği tespit edildi. İlaçları ve yaşam tarzı önerileri gözden geçirildi ve gelecekteki inmeyi önlemek amacıyla ilk sunumdan bir hafta sonra CEA için planlandı. 

CEA'nın nispeten kontrendike olduğu bazı gruplar vardır. Bunlar, plaklarının yaygın doğası, karotis arteri kaplayan önceki boyun ameliyatı ve yüksek karotis bifurkasyonu nedeniyle baş ve boyuna radyasyon tedavisi öyküsü olan hastalardır; Bu hastalara stentleme işlemi fayda görebilir. ⁸ Önemli karotis arter darlığı olan hastaların, ameliyat kararını etkileyebilecek diğer kardiyovasküler hastalıklar için başka önemli risk faktörlerine sahip olması muhtemeldir. 

CEA, sternokleidomastoid kasın ön sınırı boyunca bir kesi ile yapılır. Karotis kılıfına diseksiyondan sonra, karotis arter boyunca uzunlamasına bir kesi yapılır ve plak çıkarılır. Arter bir yama anjiyoplasti ile yeniden yapılandırılır. Yama, primer onarıma kıyasla daha düşük tekrarlayan stenoz ve perioperatif inme oranları göstermiştir; ^9,10 Bununla birlikte, birincil onarım da güvenli olabilir. ¹¹ Sentetik materyal, sığır perikardları ve venöz greft yamaları benzer kısa ve uzun vadeli sonuçlar göstermiştir. ¹²

CEA için diğer bir teknik olan eversiyon karotis endarterektomidir (eCEA), İKA'nın eğik transeksiyonunu ve dış tabakaları keserek ateromun çıkarılmasını ve ardından İKA'nın CCA'ya yeniden bağlanmasını içerir. ²⁸

Bu yöntemin konvansiyonel CEA'ya benzer sonuçlarla iskemiyi ve toplam çalışma sürelerini azalttığına inanılmaktadır. ¹³ Eversiyon endarterektomi sırasında şant yapılabilir, ancak teknik olarak daha zahmetlidir.

Bu teknik, protez enfeksiyon riskinin olmaması, yamalı CEA'ya kıyasla daha hızlı işlem süresi, bifurkasyon geometrisinin korunması ve gerekirse distal İKA'nın kısaltılabilmesi gibi çeşitli avantajlar sunar. Bununla birlikte, eCEA'nın, eversiyon tamamlanana kadar gecikmiş şant yerleştirilmesi ve distal hastalığın hafife alınması durumunda üst İKA'ya erişimde potansiyel zorluklar gibi sınırlamaları  vardır. ²⁹ Meta-analizler, eCEA'nın geleneksel CEA'ya (cCEA) kıyasla daha yüksek bir CEA sonrası hipertansiyon insidansı ile ilişkili olduğunu, ancak daha düşük bir perioperatif hipotansiyon insidansı ile ilişkili olduğunu göstermektedir. Ek olarak, eCEA perioperatif inme, perioperatif ölüm ve geç karotis oklüzyonunda önemli azalmalar göstermektedir. Bu faydalara rağmen, eCEA ve cCEA arasında 30 günlük ölüm / inme, perioperatif tromboz veya geç inme açısından anlamlı bir fark gözlenmemiştir. Özellikle, eCEA, cCEA'ya kıyasla daha düşük bir geç restenoz oranına (%>50) sahiptir. Yamalı CEA ile karşılaştırıldığında, eCEA geç restenoz oranlarında fark göstermez. ²⁸

Bu bulgular, arteriyotominin bir yama ile kapatılması koşuluyla, eCEA'nın cCEA'ya eşdeğer sonuçlar sağladığını göstermektedir. ²⁸

Farklı meta-analizler, rutin karotis yama veya eversiyon karotis endarterektominin (eCEA) primer kapatmaya göre üstün olduğunu göstermiştir ve seviye 1 kanıtlarla desteklenmiştir. Çeşitli yama materyalleri arasında önemli bir fark gözlenmedi. Önemli CEA sonrası stenoz insidansı, her ikisi de primer kapatmadan daha iyi performans gösteren yamalı CEA ve eCEA arasında karşılaştırılabilirdi. ²⁹

Eversiyon veya yamalı endarterektomi arasındaki seçim, ameliyat eden cerrahın takdirine bırakılmalıdır (Sınıf I öneri). ²⁸ 
Karotis arter ameliyat sırasında klemplenir ve intraoperatif emboli veya serebral hipoperfüzyon riski taşır. Bunu hafifletmek için, intraoperatif nöromonitörizasyon serebral hipoperfüzyonu gösterdiğinde rutin veya seçici olarak bir şant yerleştirilebilir. Hastanın nörolojik durumu, cerrahın tercihine ve tesisin yeteneklerine bağlı olarak çeşitli yöntemler kullanılarak izlenebilir. Moritz ve ark. (2007), CEA sırasında serebral iskemiyi tespit etmede çeşitli serebral izleme tekniklerinin doğruluğunu karşılaştırır. Transkraniyal Doppler sonografi (TCD), yakın kızılötesi spektroskopi (NIRS) ve güdük basıncı (SP) ölçümü benzer doğruluk sağlamıştır. Somatosensoriyel uyarılmış potansiyeller (ÖEP), TCD, NIRS ve SP'ye kıyasla daha düşük doğruluk gösterdi. Ek olarak, TCD izleme yüksek oranda teknik zorluklarla (%21) karşı karşıya kaldı ve bu da onu en az pratik yöntem haline getirdi. ²³

Sef ve ark. (2018) tarafından yapılan çalışma, karotis arter güdük basıncının (SP) CEA sırasında nörolojik değişiklikleri öngörmedeki güvenilirliğini ve kontralateral internal karotis arter (İKA) oklüzyonu ile ilişkisini değerlendirmektedir. Ortalama 31 mmHg'lik bir SP, CEA sırasında şant ihtiyacını tahmin etmek için güvenilir bir eşiktir. Bu araştırma, kontralateral İKA oklüzyonu olan hastaların daha düşük SP'ye ve daha yüksek şant ihtiyacına sahip olduğunu göstermiştir. ²²

Karışık veriler, manevranın bir yararını göstermemiştir; Bununla birlikte, daha güçlü çalışmalar garanti edilmektedir. ^14–16

Daha uzun çapraz klempleme süresi, şanttan bağımsız olarak CEA'yı takiben gecikmiş nörobilişsel iyileşmenin bir göstergesidir. ¹⁷

Karotis endarterektomi (CEA) için anestezi seçimi, bölgesel veya genel anestezinin daha üstün olup olmadığı konusunda net bir fikir birliği olmaksızın tartışmalıdır. Rejyonel anestezi, gelişmiş hemodinamik stabilite ve daha kolay nörolojik izleme gibi faydalar sunarken, genel anestezi daha yaygın olarak kullanılır. Her iki yöntem de postoperatif komplikasyonlar açısından anlamlı bir fark göstermez ve seçim klinisyen tercihlerini, hasta komorbiditelerini ve hastane koşullarını göz önünde bulundurmalıdır. Daha güvenilir kanıtlar sağlamak için daha yüksek kaliteli çalışmalara ihtiyaç vardır. ^24-26

Komplikasyonların önlenmesi için hastalar ameliyat sonrası sıkı kan basıncı kontrolü için izlenir. Düşük sistolik kan basıncı serebral iskemiye yol açabilirken, yüksek tansiyon boyun hematomuna neden olabilir. Hematomu önlemek için bir dren yerleştirilebilir. Dren ve cerrahi pansuman ameliyat sonrası 1. veya 2. günde çıkarılır. Kan basıncına ek olarak, hastalar şiddetli baş ağrısı, felç ve miyokard enfarktüsü açısından izlenir. Hasta genel anestezi almıyorsa ayakta tedavi CEA güvenli ^olabilir,18 ancak çoğu hasta hastanede 1-3 gün geçirecektir. Hastalar ameliyattan altı hafta sonra ve daha sonra altı aylık aralıklarla tekrar dupleks ultrason ile takip edilir. ⁴

Bu olgu karotis darlığının tedavisinde CEA'nın önemini göstermektedir. Karotis ateroskleroz sinsidir ve inme semptomları tıkayıcı hastalığın ilk belirtisidir. ⁵ Semptomlarla başvuranlarda, tekrarlayan inme riski 30 gün içinde %18'den fazladır ve bu da daha fazla morbidite ve mortalitenin önlenmesinde tedavinin önemini vurgulamaktadır. ⁵

Cerrahi revaskülarizasyon için bilinen ilk başarılı girişim 1954'te gerçekleşti ve o zamandan beri prosedür için coşku giderek arttı. ² Zamanla, prosedürün etkinliği ve komplikasyon oranları ve hangi hastaların en çok fayda sağlayacağı konusunda sorular ortaya çıktı.

NASCET, %70-99 olarak tanımlanan ciddi darlığı olan semptomatik hastaların CEA'ya en büyük faydayı sağladığını tespit etti. ^2,3 Bu hastalar, ameliyattan iki yıl sonra ipsilateral inme riskinde tek başına tıbbi yönetime kıyasla %17'lik mutlak bir risk azalması gördü ve 8 yıllık takipte istatistiksel olarak anlamlı fayda devam etti. ² Orta derecede semptomatik darlığı olanlar,% 50-69, sonuçlarda azalmış ancak yine de istatistiksel olarak anlamlı bir iyileşme görürken,% 50'den az darlığı olanlar CEA'ya hiçbir fayda görmedi. ³

CEA, 48 saat sonra, ancak semptom başlangıcından sonraki 14 gün içinde yapıldığında en yüksek faydayı sağlar. ⁷ Trombolizden CEA'ya kadar olan uygun aralık konusunda bir fikir birliği yoktur, bazı çalışmalar CEA'nın tPA uygulamasından sonraki 72 saat içinde yapılması durumunda inme ve / veya ölüm riskinin arttığını göstermektedir. ¹⁹

Karotis darlığının tedavisindeki diğer sınırlar, uzun vadeli inme riski en yüksek olan ve revaskülarizasyondan fayda sağlayabilecek asemptomatik ve semptomatik hastaları tanımlamak için gelişmiş görüntüleme ve büyük verilerin kullanılmasını içerir. ⁷

Özel alet yok.

Açıklanacak bir şey yok.

Massachusetts General Hospital, bu videoda bahsedilen kadavranın sağlık profesyonellerinin eğitimi için kullanılmasına onay vermiştir ve bilgilerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.