Endarterectomia carotídea (cadáver)

A estenose carotídea é uma das principais causas de acidente vascular cerebral isquêmico em todo o mundo. Nos Estados Unidos, quase 800.000 derrames são relatados a cada ano, com a isquemia sendo responsável por 87% deles e 15% atribuída a uma origem carotídea. A endarterectomia carotídea representa um tratamento cirúrgico eficaz para a estenose carotídea na prevenção do risco de acidente vascular cerebral isquêmico futuro. Neste vídeo-artigo, demonstramos a técnica cirúrgica para endarterectomia carotídea em cadáver e discutimos uma apresentação típica de caso de um indivíduo que poderia potencialmente se beneficiar desse procedimento.

Doença da artéria carótida; procedimentos cirúrgicos vasculares; endarterectomia carotídea.

A estenose carotídea ocorre quando a placa aterosclerótica se acumula dentro da artéria carótida. Os fatores de risco para essa condição são semelhantes aos de outras doenças ateroscleróticas e incluem hipertensão, hiperlipidemia, tabagismo, obesidade e diabetes. ^1-4 A estenose carotídea pode ser descoberta após um ataque isquêmico transitório (AIT), acidente vascular cerebral isquêmico ou incidentalmente em modalidades de imagem, como ultrassonografia duplex carotídea, angiografia por ressonância magnética (ARM), angiografia por tomografia computadorizada (TAC) ou angiografia convencional. A placa é geralmente encontrada nas artérias carótidas comum e interna a menos de 2 cm do bulbo carotídeo devido a padrões de fluxo complexos naquele local. ⁵ A endarterectomia carotídea (CEA) refere-se à remoção cirúrgica da placa aterosclerótica da carótida para a prevenção de eventos isquêmicos futuros em pacientes sintomáticos com carga significativa de placa. 

O vídeo demonstra o procedimento cirúrgico em um cadáver, mas neste texto apresentaremos e discutiremos o manejo médico e cirúrgico de um paciente típico que pode se beneficiar da CEA. O paciente típico a ser discutido é um homem de 64 anos com história médica pregressa de estado de infarto do miocárdio após colocação de stent na DA, hipertensão, hiperlipidemia e diabetes mellitus do tipo 2. Ele se apresentou ao pronto-socorro com uma história de meia hora de perda indolor da visão no olho esquerdo. Ele descreveu isso como começando no topo de seu campo visual e gradualmente envolvendo todo o campo. Sua perda de visão foi resolvida no pronto-socorro sem tratamento. Ele relatou dois episódios na semana passada de fraqueza muscular na perna direita, cada um com duração inferior a uma hora. Os exames de imagem no pronto-socorro revelaram uma estenose de 90% da artéria carótida esquerda e uma estenose de 55% da direita. Ele foi medicamente otimizado e encaminhado para cirurgia vascular para avaliação.

O paciente típico é de idade avançada, tem múltiplos fatores de risco cardiovascular e apresenta deficits neurológicos focais que se resolvem completamente em 24 horas, indicativos de um AIT. A perda episódica indolor da visão observada neste paciente é chamada de AIT retiniano, também conhecido como amaurose fugaz. A fraqueza muscular unilateral pode ser descrita como um AIT hemisférico. Durante a investigação, eles apresentam estenose da artéria carótida, necessitando de encaminhamento para cirurgia vascular.

Exame físico

Um exame físico revelou um homem com sobrepeso sem déficits neurológicos focais. As pupilas eram iguais, redondas e reativas à luz; A acuidade estava intacta. Os campos visuais estavam cheios de confronto e os movimentos oculares estavam intactos. Um sopro foi auscultado bilateralmente sobre a bifurcação carotídea, mais fácil de apreciar à esquerda. Os pulsos dos membros inferiores estavam diminuídos bilateralmente.

O exame físico em um paciente com estenose da artéria carótida pode não apresentar nada digno de nota. Um sopro pode ser auscultado sobre a artéria carótida interna; no entanto, isso é inespecífico e está presente em 5% dos pacientes com idade avançada na ausência de doença carotídea significativa. ⁴ Outros sinais de doença arterial podem estar presentes, como claudicação arterial, úlceras que não cicatrizam e dor abdominal pós-prandial.  A presença de doença arterial coronariana ou doença aneurismática também deve ser avaliada em qualquer avaliação vascular. ⁴

A imagem não está disponível para este caso; no entanto, a estenose da artéria carótida é tipicamente identificada pela primeira vez em exames de imagem durante a investigação de AIT usando ultrassonografia duplex, tomografia computadorizada (TC) ou ressonância nuclear magnética (RNM). Para avaliar a extensão e a gravidade das estenoses carotídeas extracranianas, recomenda-se o uso da ultrassonografia duplex como modalidade de imagem de primeira linha, complementada por angiotomografia e/ou ressonância magnética. Ao considerar a endarterectomia carotídea, é aconselhável corroborar a estimativa da estenose da ultrassonografia duplex com angiotomografia computadorizada, ressonância magnética ou ultrassonografia duplex repetida realizada por um segundo operador. Nos casos em que o implante de stent carotídeo está sendo considerado, recomenda-se que qualquer estudo de ultrassom duplex seja seguido por angiotomografia ou ressonância magnética para fornecer informações adicionais sobre o arco aórtico, bem como a circulação extracraniana e intracraniana. (Recomendação de classe I, diretrizes ESVS 2017). ²⁷

Para pacientes com EIA não incapacitante (escore mRS 0-2) no território carotídeo, que são candidatos a CEA ou implante de stent, imagens não invasivas das artérias carótidas cervicais devem ser realizadas rotineiramente dentro de 24 horas após a admissão (recomendado pelas diretrizes estabelecidas em 2019 pela American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA).²⁷ A TC é considerada subótima para a avaliação da lesão cortical nesta apresentação; no entanto, é recomendado se a RNM não puder ser realizada.

As diretrizes também recomendam exames de imagem de rotina da vasculatura cerebral como parte da avaliação de pacientes com suspeita de AIT. ²⁷ É razoável iniciar essa identificação com métodos não invasivos, como ultrassom, angiotomografia computadorizada e/ou angiografia por ressonância magnética; no entanto, se eles fornecerem uma imagem pouco clara, pode ser necessária uma angiografia cerebral. ²⁷

É importante quantificar o grau de estenose presente, pois isso decidirá o tratamento. Existem vários métodos comparáveis para fazer isso. O método North American Symptom Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) compara o lúmen na porção mais estenótica do vaso com o lúmen normal distal à estenose. ³ Esse método é usado para estratificar pacientes em estenose leve (<50%), moderada (50–69%) e grave (70–99%). ³

Como outras condições ateroscleróticas, a estenose carotídea é progressiva, com maior carga aterosclerótica apresentando maior risco e sintomas mais graves. Sem tratamento, o estreitamento grave levará a acidente vascular cerebral embólico e diminuição da sobrevida. ⁴ Quase um em cada quatro derrames ocorre em pacientes que tiveram derrames anteriores. ¹

As decisões de tratamento para estenose carotídea dependem do grau de estenose, da saúde do paciente e se o paciente é sintomático. O tratamento clínico é recomendado para todos os pacientes com terapia antiplaquetária, anti-hipertensiva e estatina. ⁴ O gerenciamento de fatores de risco inclui parar de fumar, exercícios e perda de peso. ⁴

As opções para doença grave da artéria carótida incluem CEA e implante de stent na artéria carótida (CAS). A endarterectomia carotídea é atualmente considerada a intervenção preferida para a maioria dos pacientes. No entanto, pacientes selecionados, como aqueles com menos de 70 anos com características anatômicas favoráveis ou pacientes sintomáticos com estenose grave que têm condições coexistentes que conferem alto risco cirúrgico, podem se beneficiar mais do implante de stent carotídeo. ⁴

Para pacientes sintomáticos com estenose grave, a endarterectomia é sempre recomendada. Algumas diretrizes recomendam CEA em vez de CAS para essa população de pacientes, especialmente se > 70 anos de idade. ⁷ Pacientes sintomáticos com estenose moderada também são geralmente recomendados para endarterectomia, embora o benefício seja considerado menor. ⁷ Pacientes com estenose leve ou oclusão completa da carótida não demonstraram se beneficiar e não são recomendados para endarterectomia carótida interna padrão. ⁷

Para a doença assintomática, há menos consenso sobre o tratamento. As diretrizes geralmente recomendam endarterectomia para pacientes assintomáticos com estenose grave, desde que o paciente tenha baixo risco para cirurgia e tenha uma expectativa de vida prevista de pelo menos 3 a 5 anos. ⁷

O paciente discutido foi sintomático com estenose de 95% da carótida interna esquerda, necessitando de endarterectomia. Seus medicamentos e recomendações de estilo de vida foram revisados e ele foi agendado para CEA uma semana após a apresentação inicial com o objetivo de prevenir futuros derrames. 

Existem alguns grupos para os quais o CEA é relativamente contra-indicado. São pacientes com história de radiotratamento na cabeça e pescoço devido à natureza difusa de sua placa, cirurgia cervical prévia sobrejacente à artéria carótida e bifurcação carotídea alta; Esses pacientes podem se beneficiar do implante de stent. ⁸ Pacientes com estenose significativa da artéria carótida provavelmente apresentam outros fatores de risco significativos para outras doenças cardiovasculares, o que pode afetar a decisão de fazer a cirurgia. 

A CEA é feita com uma incisão ao longo da borda anterior do músculo esternocleidomastóideo. Após a dissecção da bainha carotídea, uma incisão longitudinal é feita ao longo da artéria carótida e a placa é removida. A artéria é reconstruída com uma angioplastia de retalho. O tamponamento mostrou taxas mais baixas de estenose recorrente e AVC perioperatório em comparação com o reparo primário; ^9,10 No entanto, o reparo primário também pode ser seguro. ¹¹ Retalhos de material sintético, pericárdio bovino e enxerto venoso mostraram resultados semelhantes a curto e longo prazo. ¹²

A outra técnica para CEA é a endarterectomia carotídea de eversão (eCEA) envolve a transecção oblíqua da ACI e a remoção do ateroma por everting das camadas externas, seguida pela recolocação da ACI na CCA. ²⁸

Acredita-se que este método reduza a isquemia e o tempo total de operação com resultados semelhantes aos CEA convencionais. ¹³ O shunt pode ser realizado durante a endarterectomia de eversão, mas é mais exigente tecnicamente.

Essa técnica oferece várias vantagens, incluindo a ausência de risco de infecção protética, tempo de procedimento mais rápido em comparação com o CEA remendado, preservação da geometria da bifurcação e a capacidade de encurtar a ACI distal, se necessário. No entanto, o eCEA tem limitações, como inserção tardia do shunt até que a eversão seja concluída e possíveis desafios no acesso à ACI superior se a doença distal for  subestimada. ²⁹ Metanálises indicam que o eCEA está associado a uma maior incidência de hipertensão pós-CEA, mas a uma menor incidência de hipotensão perioperatória em comparação com o CEA convencional (cCEA). Além disso, o eCEA demonstra reduções significativas no AVC perioperatório, morte perioperatória e oclusão tardia da carótida. Apesar desses benefícios, não foram observadas diferenças significativas em morte/AVC em 30 dias, trombose perioperatória ou AVC tardio entre eCEA e cCEA. Notavelmente, o eCEA tem uma taxa mais baixa de reestenose tardia (>50%) em comparação com o cCEA. Quando comparado ao CEA corrigido, o eCEA não mostra diferenças nas taxas de reestenose tardia. ²⁸

Esses achados sugerem que o eCEA fornece desfechos equivalentes ao cCEA, desde que a arteriotomia seja fechada com um adesivo. ²⁸

Diferentes metanálises mostraram que o tamponamento carotídeo de rotina ou a endarterectomia carotídea de eversão (eCEA) se mostraram superiores ao fechamento primário, apoiados por evidências de nível 1. Não foram observadas diferenças significativas entre os vários materiais de patch. A incidência de estenose pós-CEA significativa foi comparável entre CEA com patch e eCEA, ambos superando o fechamento primário. ²⁹

A escolha entre eversão ou endarterectomia com patch deve ser deixada a critério do cirurgião (recomendação de Classe I). ²⁸ 
A artéria carótida é pinçada durante a cirurgia, com risco de embolia intraoperatória ou hipoperfusão cerebral. Para mitigar isso, um shunt pode ser colocado rotineira ou seletivamente quando o neuromonitoramento intraoperatório indicar hipoperfusão cerebral. O estado neurológico do paciente pode ser monitorado usando vários métodos, dependendo da preferência do cirurgião e das capacidades da instalação. O estudo de Moritz et al. (2007) compara a acurácia de várias técnicas de monitoramento cerebral na detecção de isquemia cerebral durante a CEA. A ultrassonografia transcraniana com Doppler (TCD), a espectroscopia de infravermelho próximo (NIRS) e a medição da pressão do coto (SP) forneceram precisão semelhante. Os potenciais evocados somatossensoriais (SEP) apresentaram menor acurácia em comparação com TCD, NIRS e SP. Além disso, o monitoramento do TCD enfrentou um alto índice de dificuldades técnicas (21%), tornando-se o método menos prático. ²³

O estudo de Sef et al. (2018) avalia a confiabilidade da pressão do coto da artéria carótida (PS) na predição de alterações neurológicas durante a CEA e sua correlação com a oclusão da artéria carótida interna (ACI) contralateral. Um SP médio de 31 mmHg é um limite confiável para prever a necessidade de derivação durante a CEA. Esta pesquisa mostrou que pacientes com oclusão contralateral da ACI apresentaram menor PS e maior necessidade de shunt. ²²

Dados mistos não mostraram um benefício do shunting; no entanto, estudos mais poderosos são necessários. ^14–16

Um tempo de pinçamento cruzado mais longo é um preditor de recuperação neurocognitiva tardia após CEA, independentemente do shunt. ¹⁷

A escolha da anestesia para endarterectomia carotídea (CEA) permanece em debate, sem consenso claro sobre se a anestesia regional ou geral é superior. A anestesia regional oferece benefícios como melhor estabilidade hemodinâmica e monitoramento neurológico mais fácil, enquanto a anestesia geral é mais comumente usada. Ambos os métodos não mostram diferença significativa nas complicações pós-operatórias, e a escolha deve considerar as preferências do médico, as comorbidades do paciente e as condições hospitalares. Mais estudos de alta qualidade são necessários para fornecer evidências mais confiáveis. ^24-26

Os pacientes são monitorados no pós-operatório para controle rigoroso da pressão arterial para evitar complicações. A pressão arterial sistólica baixa pode levar à isquemia cerebral, enquanto a pressão alta pode causar hematoma no pescoço. Um dreno pode ser colocado para evitar hematoma. O dreno e o curativo cirúrgico são removidos no 1º ou 2º dia de pós-operatório. Além da pressão arterial, os pacientes são monitorados quanto a dor de cabeça intensa, acidente vascular cerebral e infarto do miocárdio. A CEA ambulatorial pode ser segura se o paciente não estiver sendo submetido à anestesia ^geral,18 mas a maioria dos pacientes passará de 1 a 3 dias no hospital. Os pacientes são acompanhados com ultrassom duplex repetido seis semanas após a cirurgia e, em seguida, em intervalos de seis meses. ⁴

Este caso ilustra a importância da CEA no tratamento da estenose carotídea. A aterosclerose carotídea é insidiosa, com sintomas de AVC sendo a primeira indicação de doença oclusiva. ⁵ Naqueles que apresentam sintomas, o risco de AVC recorrente é superior a 18% em 30 dias, destacando a importância do tratamento na prevenção de mais morbidade e mortalidade. ⁵

A primeira tentativa bem-sucedida conhecida de revascularização cirúrgica ocorreu em 1954, e o entusiasmo pelo procedimento cresceu constantemente nas décadas desde então. ² Com o tempo, surgiram dúvidas sobre as taxas de eficácia e complicações do procedimento e quais pacientes se beneficiariam mais.

O NASCET estabeleceu que pacientes sintomáticos com estenose grave, definida como 70-99%, obtiveram o maior benefício para a CEA. ^2,3 Esses pacientes tiveram uma redução do risco absoluto de 17% em comparação com o tratamento médico isolado no risco de AVC ipsilateral dois anos após a cirurgia, com benefício estatisticamente significativo continuando no acompanhamento de 8 anos. ² Aqueles com estenose sintomática moderada, 50-69%, viram uma melhora diminuída, mas ainda estatisticamente significativa nos resultados, enquanto aqueles com menos de 50% de estenose não viram nenhum benefício para o CEA. ³

A CEA é de maior benefício quando realizada após 48 horas, mas dentro de 14 dias após o início dos sintomas. ⁷ Não há consenso sobre o intervalo apropriado entre a trombólise e a CEA, com alguns estudos mostrando aumento do risco de AVC e/ou morte se a CEA for realizada dentro de 72 horas após a administração de tPA. ¹⁹

Outras fronteiras no tratamento da estenose carotídea incluem o uso de imagens avançadas e big data para identificar pacientes assintomáticos e sintomáticos que correm maior risco de AVC a longo prazo e podem se beneficiar da revascularização. ⁷

Sem ferramentas especiais.

Nada a divulgar.

O Hospital Geral de Massachusetts deu seu consentimento para que o cadáver referido neste vídeo seja usado para a educação de profissionais de saúde e está ciente de que as informações serão publicadas online.