경동맥 내막 절제술 (시체)

경동맥 협착증은 전 세계적으로 허혈성 뇌졸중의 주요 원인 중 하나입니다. 미국에서는 매년 약 800,000건의 뇌졸중이 보고되고 있으며, 그 중 87%는 허혈, 15%는 경동맥 기원에서 비롯됩니다. 경동맥 내막 절제술은 경동맥 협착증에 대한 효과적인 수술 치료법으로 향후 허혈성 뇌졸중의 위험을 예방합니다. 이 비디오 기사에서는 사체에 대한 경동맥 내막 절제술을 위한 수술 기술을 시연하고 이 절차로 잠재적으로 혜택을 받을 수 있는 개인의 일반적인 사례 프레젠테이션에 대해 논의합니다.

경동맥 질환; 혈관 외과 시술; 경동맥 내막 절제술.

경동맥 협착증은 죽상동맥 내에 죽상동맥 플라크가 쌓일 때 발생합니다. 이 질환의 위험 요인은 다른 죽상동맥경화성 질환과 유사하며 고혈압, 고지혈증, 흡연, 비만, 당뇨병 등이 있습니다. ^1-4 경동맥 협착증은 일과성 허혈 발작(TIA), 허혈성 뇌졸중 후 또는 경동맥 이중 초음파, 자기 공명 혈관 조영술(MRA), 컴퓨터 단층 촬영 혈관 조영술(CTA) 또는 기존 혈관 조영술과 같은 영상 기법에서 우발적으로 발견될 수 있습니다. 플라크는 일반적으로 경동맥에서 2cm 이내의 총경동맥과 내경동맥에서 발견되는데, 이는 해당 위치에서의 복잡한 흐름 패턴으로 인해 발생합니다. ⁵ 경동맥 내막 절제술(CEA)은 플라크 부담이 큰 증상이 있는 환자에서 향후 허혈성 사건을 예방하기 위해 경동맥에서 죽상동맥경화증 플라크를 외과적으로 제거하는 것을 말합니다. 

비디오는 사체의 수술 과정을 보여주지만 이 텍스트에서는 CEA의 혜택을 받을 수 있는 일반적인 환자의 의료 및 수술 관리에 대해 제시하고 논의할 것입니다. 논의할 전형적인 환자는 LAD 스텐트 삽입 후 심근경색 상태, 고혈압, 고지혈증 및 제2형 당뇨병의 과거 병력이 있는 64세 남성입니다. 그는 왼쪽 눈의 통증 없이 시력을 30분 동안 잃었다는 병력으로 응급실에 내원했습니다. 그는 그것이 그의 시야의 꼭대기에서 시작하여 점차적으로 전체 시야를 포함한다고 설명했습니다. 그의 시력 상실은 치료 없이 응급실에서 해결되었습니다. 그는 지난 주에 오른쪽 다리의 근육 약화를 두 차례 겪었으며, 각각 한 시간 미만 지속되었다고 보고했다. 응급실에서 촬영한 영상 결과 좌측 경동맥의 90%가 협착, 55%의 우측 경동맥 협착이 발견되었습니다. 그는 의학적으로 최적화되었고 평가를 위해 혈관 수술을 의뢰했습니다.

전형적인 환자는 고령이고, 여러 심혈관 위험 요인을 가지고 있으며, 24시간 이내에 완전히 해결되는 국소 신경학적 결손이 나타나는데, 이는 TIA를 나타냅니다. 이 환자에서 나타나는 일시적인 통증 없는 시력 상실을 망막 TIA라고 하며, amaurosis fugax라고도 합니다. 편측성 근육 약화는 반구 TIA로 설명할 수 있습니다. 정밀 검사 과정에서 경동맥 협착증이 발견되어 혈관 수술을 의뢰해야 합니다.

신체검사

신체 검사 결과, 국소 신경학적 결손이 없는 과체중 남성이 발견되었습니다. 동공은 동등하고 둥글었으며 빛에 반응했다. 예리함은 온전했다. 시야는 대립으로 가득 찼고, 안구의 움직임은 온전했다. 타박상은 경동맥 분기에 걸쳐 양측으로 청진되어 왼쪽에서 더 쉽게 볼 수 있습니다. 하지 맥박은 양측으로 감소하였다.

경동맥 협착증이 있는 환자의 신체 검사는 눈에 띄지 않을 수 있습니다. 타박상은 내부 경동맥 위에 청진될 수 있습니다. 그러나 이는 비특이적이며 심각한 경동맥 질환이 없는 고령 환자의 5%에서 나타납니다. ⁴ 동맥 질환의 다른 징후가 나타날 수 있는데, 이를테면 동맥 기반 파행증, 치유되지 않는 궤양, 식후 복통이 있습니다.  관상 동맥 질환 또는 동맥류 질환의 존재 여부도 모든 혈관 평가에서 평가해야 합니다. ⁴ 개

이 경우에는 이미징을 사용할 수 없습니다. 그러나 경동맥 협착증은 일반적으로 이중 초음파, 컴퓨터 단층 촬영(CT) 또는 자기 공명 영상(MRI)을 사용한 TIA 정밀 검사 중 영상에서 처음 확인됩니다. 두개외 경동맥 협착증의 정도와 중증도를 평가하기 위해서는 CTA 및/또는 MRA가 보완된 1차 영상 기법으로 이중 초음파를 사용하는 것이 좋습니다. 경동맥 내막 절제술을 고려할 때는 CTA, MRA 또는 두 번째 시술자가 수행하는 반복 이중 초음파로 이중 초음파 협착증 추정치를 확증하는 것이 좋습니다. 경동맥 스텐트 시술을 고려하고 있는 경우, 대동맥궁과 두개외 및 두개내 순환에 대한 추가 정보를 제공하기 위해 이중 초음파 검사 후 CTA 또는 MRA를 시행하는 것이 좋습니다. (클래스 I 권장 사항, ESVS 2017 지침). ²⁷의

경동맥 경동맥의 CEA 또는 스텐트 시술 대상자인 경동맥 영역의 비장애(mRS 점수 0-2) AIS는 입원 후 24시간 이내에 정기적으로 수행해야 합니다(2019년 미국심장협회/미국뇌졸중협회(AHA/ASA)에서 정한 지침에 따라 권장).²⁷ CT는 이 프레젠테이션에서 대뇌 피질 손상 평가에 적합하지 않은 것으로 간주됩니다. 그러나 MRI를 시행할 수 없는 경우 권장됩니다.

가이드라인은 또한 TIA가 의심되는 환자 평가의 일환으로 대뇌 혈관 구조의 일상적인 영상 촬영을 권장합니다. ²⁷ 초음파, CT 혈관 조영술 및/또는 MRI 혈관 조영술과 같은 비침습적 방법으로 이러한 식별을 시작하는 것이 합리적입니다. 그러나 이러한 결과가 명확하지 않은 경우 뇌혈관 조영술이 필요할 수 있습니다. ²⁷의

협착의 정도를 정량화하는 것이 중요한데, 이것이 관리를 결정하기 때문입니다. 이를 수행하는 몇 가지 유사한 방법이 있습니다. NASCET(North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) 방법은 혈관의 가장 협착 부분의 내강을 협착증 원위부의 정상 내강과 비교합니다. ³ 이 방법은 경증(<50%), 중등도(50–69%) 및 중증(70–99%) 협착증 환자를 계층화하는 데 사용됩니다. ³ 개

다른 죽상동맥경화증과 마찬가지로 경동맥 협착증은 진행성이며, 죽상동맥경화증 부담이 클수록 위험이 높고 증상이 더 심각합니다. 치료하지 않으면 심한 협착은 색전성 뇌졸중으로 이어지고 생존율을 감소시킵니다. ⁴ 뇌졸중 환자 4명 중 거의 1명은 이전에 뇌졸중을 앓은 적이 있는 환자입니다. ¹ 개

경동맥 협착증에 대한 관리 결정은 협착증의 정도, 환자의 건강 상태 및 환자의 증상 여부에 따라 달라집니다. 항혈소판제, 항고혈압제, 스타틴 요법을 받는 모든 환자에게 내과적 치료가 권장됩니다. ⁴ 위험 요인 관리에는 금연, 운동, 체중 감량이 포함됩니다. ⁴ 개

중증 경동맥 질환에 대한 옵션에는 CEA 및 경동맥 스텐트 삽입(CAS)이 포함됩니다. 경동맥 내막 절제술은 현재 대부분의 환자에게 선호되는 중재로 간주됩니다. 그러나 해부학적 특징이 양호한 70세 미만의 환자나 수술 위험이 높은 공존 질환이 있는 중증 협착증 환자와 같은 선별된 환자는 경동맥 스텐트 시술이 더 도움이 될 수 있습니다. ⁴ 개

심한 협착증이 있는 증상이 있는 환자의 경우 항상 동맥 내막 절제술이 권장됩니다. 일부 지침에서는 특히 70세 >인 경우 이 환자 집단에 대해 CAS보다 CEA를 권장합니다. ⁷ 중등도의 협착증이 있는 증상이 있는 환자도 일반적으로 동맥 내막 절제술을 받는 것이 권장되지만, 그 혜택은 적은 것으로 간주됩니다. ⁷ 경미한 협착증 또는 완전 경동맥 폐색이 있는 환자는 이점이 없는 것으로 나타났으며 표준 내경동맥 내막 절제술에 권장되지 않습니다. ⁷ 개

무증상 질환의 경우 치료에 대한 합의가 적습니다. 가이드라인은 일반적으로 중증 협착증이 있는 무증상 환자에게 수술 위험이 낮고 예상 수명이 최소 3-5년인 경우 동맥 내절제술을 권장합니다. ⁷ 개

논의된 환자는 좌측 내경동맥의 95% 협착증으로 증상이 있는 것으로 밝혀져 동맥 내막 절제술이 필요했습니다. 그의 약물 및 생활 습관 권장 사항을 검토한 후 향후 뇌졸중 예방을 목표로 첫 발표 후 일주일 후에 CEA로 일정을 잡았습니다. 

CEA가 상대적으로 금기인 일부 그룹이 있습니다. 이들은 플라크의 확산성 특성으로 인해 두경부에 방사선 치료를 받은 이력이 있고, 이전에 경동맥 위에 있는 목 수술 및 높은 경동맥 분기로 인해 방사선 치료를 받은 환자가 있습니다. 이러한 환자는 스텐트 시술의 이점을 누릴 수 있습니다. ⁸ 중증 경동맥 협착증이 있는 환자는 다른 심혈관 질환에 대한 다른 중요한 위험 요인을 가지고 있을 가능성이 있으며, 이는 수술 결정에 영향을 미칠 수 있습니다. 

CEA는 흉쇄유돌근의 전방 경계를 따라 절개하여 수행됩니다. 경동맥초를 절개한 후 경동맥을 따라 세로로 절개하고 플라크를 제거합니다. 동맥은 패치 혈관 성형술로 재건됩니다. 패치는 1차 수리에 비해 재발성 협착증 및 수술 전후 뇌졸중의 비율이 낮다는 것을 보여주었습니다. ^9,10 그러나 1차 수리도 안전할 수 있습니다. ¹¹ 합성 물질, 소 심낭 및 정맥 이식편의 패치는 유사한 단기 및 장기 결과를 보여주었습니다. ¹²명

CEA를 위한 또 다른 기법은 외반경동맥 내막 절제술(eCEA)로, ICA를 비스듬히 절개하고 바깥층을 제거하여 죽종을 제거한 다음 ICA를 CCA에 다시 부착하는 것입니다. ²⁸의

이 방법은 기존 CEA와 유사한 결과로 허혈 및 총 작동 시간을 줄이는 것으로 믿어집니다. ¹³ 퇴실 동맥 절제술 중에는 션트를 시행할 수 있지만 기술적으로 더 까다롭습니다.

이 기술은 보철 감염 위험이 없고, 패치된 CEA에 비해 시술 시간이 빠르고, 분기 기하학이 보존되고, 필요한 경우 원위 ICA를 단축할 수 있는 기능 등 여러 가지 이점을 제공합니다. 그러나 eCEA는 역전이 완료될 때까지 션트 삽입이 지연되고 원위 질환이 과소 평가될 경우 상위 ICA에 접근하는 데 문제가 발생할 수 있는 등의 제한 사항이 있습니다  . ²⁹ 메타 분석에 따르면 eCEA는 기존 CEA(cCEA)에 비해 CEA 후 고혈압 발병률은 높지만 수술 전후 저혈압 발병률은 낮습니다. 또한 eCEA는 수술 전후 뇌졸중, 수술 전후 사망 및 후기 경동맥 폐색이 크게 감소하는 것으로 나타났습니다. 이러한 이점에도 불구하고 eCEA와 cCEA 간의 30일 사망/뇌졸중, 수술 전후 혈전증 또는 후기 뇌졸중에서 유의한 차이는 관찰되지 않았습니다. 특히 eCEA는 cCEA에 비해 후기 재협착률(>50%)이 낮습니다. 패치된 CEA와 비교했을 때, eCEA는 후기 재협협 속도에서 차이를 보이지 않습니다. ²⁸의

이러한 결과는 eCEA가 패치로 동맥 절제술을 봉합하는 경우 cCEA와 동등한 결과를 제공한다는 것을 시사합니다. ²⁸의

다양한 메타 분석에 따르면 일상적인 경동맥 패치 삽입 또는 외전 경동맥 내막 절제술(eCEA)이 1차 폐쇄보다 우수한 것으로 입증되었으며, 이는 레벨 1 증거에 의해 뒷받침되었습니다. 다양한 패치 재료 간에 유의미한 차이는 관찰되지 않았습니다. CEA 후 유의미한 협착증의 발생률은 패칭을 동반한 CEA와 eCEA 간에 비슷했으며, 둘 다 1차 폐쇄보다 성능이 우수했습니다. ²⁹명

외향술과 패치형 동맥 절제술 사이의 선택은 수술 외과의의 재량에 맡겨야 합니다(Class I 권장 사항). ²⁸ 의
수술 중에는 경동맥이 고정되어 수술 중 색전증이나 뇌 저관류의 위험이 있습니다. 이를 완화하기 위해, 수술 중 신경 모니터링에서 대뇌 저관류가 나타날 때 션트를 일상적으로 또는 선택적으로 배치할 수 있습니다. 환자의 신경학적 상태는 외과 의사의 선호도와 시설의 능력에 따라 여러 가지 방법을 사용하여 모니터링할 수 있습니다. Moritz et al. (2007)의 연구는 CEA 중 뇌 허혈을 감지하는 다양한 뇌 모니터링 기술의 정확도를 비교합니다. 경두개 도플러 초음파검사(TCD), 근적외선 분광법(NIRS) 및 그루터기 압력(SP) 측정은 유사한 정확도를 제공했습니다. 체성 감각 유발 전위(SEP)는 TCD, NIRS 및 SP에 비해 정확도가 낮았으며, 또한 TCD 모니터링은 기술적 어려움(21%)이 높아 실용적이지 않은 방법이었습니다. ²³명

Sef et al. (2018)의 연구는 CEA 중 신경학적 변화를 예측하는 데 있어 경동맥 그루터기 압력(SP)의 신뢰성과 반대측 내경동맥(ICA) 폐색과의 상관관계를 평가합니다. 31mmHg의 평균 SP는 CEA 동안 션트의 필요성을 예측하기 위한 신뢰할 수 있는 임계값입니다. 이 연구는 반대측 ICA 폐색이 있는 환자는 SP가 낮고 션트의 필요성이 더 높다는 것을 보여주었습니다. ²²명

혼합 데이터는 션트의 이점을 보여주지 않았습니다. 그러나 더 강력한 연구가 필요합니다. ^14–16

더 긴 cross-clamping 시간은 션트에 관계없이 CEA 후 지연된 신경인지 회복을 예측하는 변수입니다. ¹⁷명

경동맥 내막 절제술(CEA)을 위한 마취 선택은 여전히 논쟁의 여지가 있으며, 국소 마취와 전신 마취 중 어느 것이 더 우수한지에 대한 명확한 합의는 없습니다. 국소 마취는 혈류역학적 안정성이 향상되고 신경학적 모니터링이 용이해지는 등의 이점을 제공하는 반면, 전신 마취가 더 일반적으로 사용됩니다. 두 방법 모두 수술 후 합병증에 유의한 차이가 없는 것으로 나타났으며, 임상의의 선호도, 환자의 동반 질환 및 병원 상태를 고려해야 합니다. 보다 신뢰할 수 있는 증거를 제공하기 위해서는 추가적인 고품질 연구가 필요하다. ^24-26

합병증을 예방하기 위해 수술 후 엄격한 혈압 조절을 위해 환자를 모니터링합니다. 수축기 혈압이 낮으면 뇌허혈이 발생할 수 있고 고혈압은 목 혈종을 유발할 수 있습니다. 혈종을 피하기 위해 배액관을 배치할 수 있습니다. 배액관과 수술용 드레싱은 수술 후 1일 또는 2일에 제거합니다. 혈압 외에도 환자는 심한 두통, 뇌졸중 및 심근 경색에 대해 모니터링됩니다. CEA 외래 환자는 전신 마취를 받지 않는 경우 안전할 수 있지만,¹⁸ 대부분의 환자는 병원에서 1-3일을 보냅니다. 환자는 수술 후 6주에 반복적인 이중 초음파를 받은 후 6개월 간격으로 추적합니다. ⁴ 개

이 사례는 경동맥 협착증 치료에서 CEA의 중요성을 보여줍니다. 경동맥 죽상동맥경화증은 잠복성이며, 뇌졸중 증상은 폐색성 질환의 첫 번째 징후입니다. ⁵ 증상이 있는 환자에서 30일 이내에 뇌졸중이 재발할 위험이 18% 이상이며, 이는 추가 이환율과 사망률을 예방하는 데 있어 치료의 중요성을 강조합니다. ⁵ 개

외과적 혈관재생술에 대한 최초의 성공적인 시도는 1954년에 이루어졌으며, 그 이후 수십 년 동안 이 시술에 대한 열정이 꾸준히 증가해 왔습니다. ² 시간이 지남에 따라 시술의 효과와 합병증 발생률, 그리고 어떤 환자가 가장 혜택을 받을 것인지에 대한 질문이 제기되었습니다.

NASCET는 70-99%로 정의되는 중증 협착증이 있는 증상이 있는 환자가 CEA에 가장 큰 이점을 얻는다는 것을 확인했습니다. ^2,3 이 환자들은 수술 후 2년 이내에 동측 뇌졸중 위험이 의학적 관리만 받은 경우에 비해 17%의 절대적 위험 감소를 보였으며, 8년 추적 관찰에서도 통계적으로 유의한 이점이 지속되었다. ² 중등도의 증상성 협착증이 있는 환자(50-69%)는 예후가 감소했지만 여전히 통계적으로 유의한 개선을 보인 반면, 협착증이 50% 미만인 환자는 CEA에 대한 이점이 없었습니다. ³ 개

CEA는 48시간 후이지만 증상 발현 후 14일 이내에 시행할 때 가장 효과적입니다. ⁷ 혈전용해에서 CEA까지의 적절한 간격에 대한 합의는 없으며, 일부 연구에서는 tPA 투여 후 72시간 이내에 CEA를 수행할 경우 뇌졸중 및/또는 사망 위험이 증가한다고 보고하고 있습니다. ^{19 명}

경동맥 협착증 치료의 또 다른 분야로는 첨단 영상 및 빅 데이터를 사용하여 뇌졸중의 장기적 위험이 가장 크고 혈관 재생술의 혜택을 받을 수 있는 무증상 및 증상이 있는 환자를 식별하는 것이 있습니다. ⁷ 개

특별한 도구가 없습니다.

공개할 것이 없습니다.

매사추세츠 종합병원은 이 비디오에 언급된 시체가 의료 전문가 교육에 사용되는 데 동의했으며 정보가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.