頸動脈内膜摘出術(遺体)

頸動脈狭窄症は、世界的に虚血性脳卒中の主要な原因の一つです。アメリカ合衆国では毎年約80万件の脳卒中が報告されており、そのうち87%が虚血、15%が頸動脈起源に起因しています。頸動脈内摘出術は、将来の虚血性脳卒中リスクを防ぐために頸動脈狭窄症の効果的な外科的治療法です。このビデオ記事では、死体に対する頸動脈内膜摘出術の外科的技術を実演し、この手術の恩恵を受ける可能性のある個人の典型的な症例について解説します。

頸動脈疾患;血管外科手術;頸動脈内膜摘出術。

頸動脈狭窄症は、動脈硬化性プラークが頸動脈内に蓄積することで起こります。この疾患のリスク要因は他の動脈硬化性疾患と似ており、高血圧、高脂血症、喫煙、肥満、糖尿病などが含まれます。^1-4 頸動脈狭窄症は、一過性脳虚血発作(TIA)、虚血性脳卒中、または偶発的に頸動脈二重超音波、磁気共鳴血管造影(MRA)、CTA(CTA)、または従来の血管造影などの画像診断手法で発見されることがあります。プラークは通常、頸動脈球から2cm以内の総頸動脈および内頸動脈に見られます。これは、その部位の複雑な血流パターンによるものです。⁵ 頸動脈内膜摘出術(CEA)とは、プラーク負荷が大きい症状患者における将来の虚血性イベントを防ぐために頸動脈から動脈硬化性プラークを外科的に除去することを指します。 

この動画では死体での手術手順を紹介しますが、本文ではCEAの恩恵を受ける可能性のある典型的な患者の医療的および外科的管理について紹介し、議論します。典型的な患者は、LADステント挿入後の心筋梗塞の既往歴がある64歳男性、高血圧、高脂血症、2型糖尿病です。彼は左目の痛みのない視力喪失の30分間の病歴を伝えて救急外来に来院しました。彼はそれが視野の上部から始まり、徐々に視野全体に広がっていくと説明しました。視力喪失は救急外来で治療なしで治りました。彼は過去1週間で右脚の筋力低下を2回報告し、いずれも1時間未満続いた。救急外来での画像検査では、左頸動脈が90%、右頸動脈が55%狭窄していることが判明しました。彼は医療的に最適化され、評価のために血管外科に紹介されました。

典型的な患者は高齢で、複数の心血管リスク因子を持ち、局所的な神経学的欠損が24時間以内に完全に消失し、TIAの兆候です。この患者で見られる無痛の断続的な視力喪失は網膜TIA(網膜性TIA)、別名アマウローシズ・フガックス(非黒露症)と呼ばれます。片側筋力低下は半球性TIAと表現できます。検査の過程で頸動脈狭窄が認められ、血管外科への紹介が必要となります。

身体検査

身体検査の結果、局所的な神経学的欠損はない肥満男性が判明しました。瞳孔は等しく、丸く、光に対して反応性がありました。視力は無傷でした。視界は対峙に満ちており、眼動も正常だった。頸動脈の分岐部に両側で打撲が聴診され、左側の方が見やすいです。下肢の脈拍は両側で減弱しました。

頸動脈狭窄症の患者の身体検査は特に異常がない場合もあります。内頸動脈の上でブルーイトが聴診されることもあります。しかし、これは非特異的であり、顕著な頸動脈疾患がない場合、高齢患者の5%に存在します。⁴ 動脈疾患の他の兆候として、動脈性跛行、治癒しない潰瘍、食後の腹痛などが見られることがあります。 冠動脈疾患や動脈瘤疾患の有無も血管評価において評価すべきです。⁴

このケースでは画像検査は利用できません。しかし、頸動脈狭窄は通常、TIAの検査中に二重超音波、コンピュータ断層撮影(CT)、またはMRI(磁気共鳴画像法)を用いた画像検査で初めて特定されます。頭蓋外頸動脈狭窄の程度と重症度を評価するには、第一選択の画像検査として二重超音波を使用し、CTAやMRAを補助的に行うことが推奨されます。頸動脈内膜摘出術を検討する際には、CTA、MRA、または別のオペレーターによる再検査による二重超音波検査と二重超音波の推定を裏付けることが推奨されます。頸動脈ステント設置が検討されている場合、二重超音波検査の後にCTAまたはMRAを伴い、大動脈弓や頭蓋外・頭蓋内循環に関する追加情報を得ることが推奨されます。(クラスI推奨、ESVS 2017ガイドライン)²⁷

頸動脈領域に非障害性(mRSスコア0-2)のAISを持つ患者で、CEAまたは頸椎頸動脈の非侵襲的画像設置の候補者として、入院後24時間以内に定期的に行うべきです(これは2019年にアメリカ心臓協会/アメリカ脳卒中協会(AHA/ASA)が定めたガイドラインで推奨)。²⁷ CTは本報告における皮質損傷の評価には最適とは言えません。しかし、MRIができない場合は推奨されます。

ガイドラインでは、TIAが疑われる患者の評価の一環として、脳血管の定期的な画像検査も推奨されています。²⁷ この同定は超音波、CT血管造影、MRI血管造影などの非侵襲的手法から始めるのが妥当です。しかし、これらが不明確な状況を提供した場合は、脳血管造影が必要になることがあります。²⁷

狭窄の程度を定量化することが重要であり、これが管理を決定します。これを行うための同様の方法はいくつかあります。北米の症状性頸動脈内動脈摘出試験(NASCET)は、血管の最も狭窄な部分の内腔と狭窄部の正常内腔を比較します。³ この方法は、軽度(<50%)、中等度(50–69%)、重度(70–99%)の狭窄症の患者を層分けするために用いられます。³

他の動脈硬化疾患と同様に、頸動脈狭窄症は進行性であり、動脈硬化の負担が大きいほどリスクが高く、症状も重くなります。治療しなければ、重度の狭窄は塞栓性脳卒中を引き起こし、生存率が低下します。⁴ 脳卒中のうちほぼ4人に1人は過去に脳卒中を経験した患者です。¹

頸動脈狭窄症の管理決定は狭窄の程度、患者の健康状態、症状の有無に依存します。抗血小板療法、降高血圧療法、スタチン療法を受けるすべての患者には内科治療が推奨されます。⁴ リスク要因管理には禁煙、運動、減量が含まれます。⁴

重度の頸動脈疾患の選択肢には、CEAや頸動脈ステント入れ術(CAS)があります。頸動脈内膜摘出術は現在、ほとんどの患者にとって推奨される治療法と考えられています。しかし、70歳未満で良好な解剖学的特徴を持つ患者や、重度の狭窄症で併存疾患があり手術リスクの高い患者など、頸動脈ステントの方がより有益な場合があります。⁴

重度の狭窄症の症状がある患者には、常に内膜摘出術が推奨されます。特に70歳の患者には、CASよりもCEAを推奨するガイドラインもあります>。⁷ 中等度狭窄症の症状患者も一般的に内膜摘出術が推奨されますが、その利益は低いと考えられています。⁷ 軽度の狭窄症または全頸動脈閉塞の患者は恩恵を受けられず、標準的な内頸動脈内膜摘出術は推奨されません。⁷

無症状疾患については、治療についての合意が少ないです。ガイドラインでは、重度の狭窄症の無症状患者に対して、手術リスクが低く、平均余命が少なくとも3〜5年と予測される場合、内膜摘出術を推奨しています。⁷

患者は左内頸動脈の95%狭窄を有し、内膜摘出術が必要とされました。彼の薬と生活習慣の推奨が見直され、初回発診から1週間後にCEAの予約がされ、将来の脳卒中予防を目的としました。 

CEAが比較的適切でないグループもあります。これらは、プラークが広がっていること、頸動脈の上に覆われた頸部手術歴、頸動脈分岐率が高いことから頭頸部への放射線治療を受けた既往歴のある患者です。これらの患者はステントの施術から恩恵を受けることができます。⁸ 重度の頸動脈狭窄症を持つ患者は、他の心血管疾患の重大なリスク要因を持つ可能性が高く、これが手術の判断に影響を与える可能性があります。 

CEAは胸鎖乳突筋の前縁に切開を行います。頸動脈鞘の剥離後、頸動脈に沿って縦切開を行い、プラークを除去します。動脈はパッチ血管形成術で再建されます。パッチングは一次修復に比べて再発狭窄および周術期脳卒中の発生率が低いことが示されています。^しかし 、一次修理は安全にもなります。¹¹ 合成物質、牛の心膜、静脈移植片のパッチは、短期および長期で同様の結果を示しています。¹²

CEAのもう一つの技術は、頸動脈内膜外翻術(eCEA)で、ICAの斜切と外層を反復して動脈腫を除去し、その後ICAをCCAに再接着します。²⁸

この方法は、従来のCEAと同様の効果で虚血と総手術時間を短縮できると考えられています。¹³ シャントイングは、反逆動脈内膜摘出術中に行うことができますが、技術的にはより要求が高いです。

この技術は、義肢感染リスクのなさ、パッチ状のCEAに比べて手術時間の短縮、分岐形状の保存、必要に応じて遠位ICAの短縮など、いくつかの利点があります。しかし、eCEAには、逆転が完了するまでのシャント挿入が遅れたり、遠位疾患 が過小評価された場合の上位ICAへのアクセスが困難になる可能性など、制限があります。²⁹ メタアナリシスによると、eCEAはCEA後の高血圧の発生率が高い一方で、従来型CEAと比べて周術期低血圧の発生率は低いことが示されています(cCEA)。さらに、eCEAは周術期脳卒中、周術期死亡、後期頸動脈閉塞の有意な減少を示します。これらの利点にもかかわらず、eCEAとcCEAの間で30日間死亡・脳卒中、周術期血栓症、遅発性脳卒中において有意な差は観察されませんでした。特に、eCEAはcCEAに比べて遅発再狭窄の発生率が低い(>50%)。パッチされたCEAと比較して、eCEAは後期再狭窄率に差はありません。²⁸

これらの結果は、動脈切開がパッチで閉じられれば、eCEAがcCEAと同等のアウトカムをもたらすことを示唆しています。²⁸

異なるメタアナリシスでは、定期的な頸動脈パッチまたは内転頸動脈内膜摘出術(eCEA)が一次閉鎖よりも優れていることが示されており、レベル1のエビデンスによって支持されています。さまざまなパッチ素材間で有意な違いは観察されませんでした。著しいCEA後狭窄症の発生率は、パッチ付きCEAとeCEAとほぼ同等であり、どちらも一次閉鎖を上回る成績を収めました。²⁹

反転術かパッチ付き内膜摘出術かの選択は、手術外科医の裁量に委ねるべきです(クラスI推奨)。²⁸ 
手術中に頸動脈が挟まってしまうため、術中の塞栓症や脳低灌流のリスクがあります。これを軽減するために、術中の神経モニタリングで脳低灌流が確認された場合には、シャントを通常または選択的に挿入することがあります。患者の神経学的状態は、外科医の好みや施設の能力に応じて複数の方法でモニタリングされることがあります。Moritzら(2007)による研究は、CEA中の脳虚血検出におけるさまざまな脳モニタリング技術の精度を比較しています。経頭蓋ドップラー超音波(TCD)、近赤外分光法(NIRS)、切断部圧(SP)測定も同様の精度を提供しました。体性感覚誘発電位(SEP)はTCD、NIRS、SPに比べて精度が低く、さらにTCDモニタリングは高い技術的困難率(21%)に直面し、最も実用的でない方法でした。²³

Sefら(2018)による研究は、CEA中の神経学的変化を予測する頸動脈切断圧(SP)の信頼性と、対側内頸動脈(ICA)閉塞との相関を評価しています。平均SP 31 mmHgは、CEA中のシャントの必要性を予測する信頼できる閾値です。この研究では、対側ICA閉塞の患者はSPが低く、シャントの必要性が高いことが示されました。²²

混合データは入換による利益を示していません。しかし、より強力な研究が必要です。^14–16

交差クランプ時間が長いことは、シャントの有無にかかわらずCEA後の神経認知回復遅延の予測因子です。¹⁷

頸動脈内膜摘出術(CEA)における麻酔の選択は議論の余地があり、局所麻酔と全身麻酔のどちらが優れているかについて明確な合意はありません。局所麻酔は血行動態の安定性の向上や神経学的モニタリングの容易さといった利点がありますが、全身麻酔はより一般的に使われます。両方法とも術後合併症に有意な差はなく、選択時には臨床医の好み、患者の併存疾患、入院状態を考慮する必要があります。より信頼性の高い証拠を提供するためには、さらなる高品質な研究が必要です。^24-26

患者は術後、合併症を防ぐために厳格な血圧管理のためにモニタリングされます。収縮期血圧が低いと脳虚血を引き起こす可能性があり、高血圧は頸部の血腫を引き起こすことがあります。血腫を防ぐためにドレーンを設置することもあります。ドレーンと外科用包帯は術後1日目または2日目に取り除かれます。血圧に加え、重度の頭痛、脳卒中、心筋梗塞の監視も行われます。患者が全身麻酔を受け^{ていない場合、外} 来のCEAは安全かもしれませんが、ほとんどの患者は1〜3日間入院します。患者は手術後6週間後に再検査のデュプレックス超音波検査を受け、その後6か月ごとにフォローアップされます。⁴

この症例は頸動脈狭窄症の治療におけるCEAの重要性を示しています。頸動脈動脈硬化は陰湿で、脳卒中の症状が閉塞性疾患の最初の兆候です。⁵ 症状を呈する人では、30日間で再発する脳卒中のリスクが18%を超え、さらなる罹患率や死亡率の予防における治療の重要性が強調されています。⁵

外科的再血統化術の最初の成功例は1954年に行われ、それ以来数十年にわたりこの手術への熱意は着実に高まっています。² 時間が経つにつれて、手術の有効性や合併症率、そしてどの患者が最も恩恵を受けるかについて疑問が生じました。

NASCETは、重度の狭窄症(70〜99%)の症状患者がCEAの効果が最も大きいことを明らかにしました。^2,3 これらの患者は、手術後2年で同側性脳卒中リスクを単独と比較した場合、17%の絶対リスク低下が認められ、8年追跡後も統計的に有意な利益が続きました。² 中等度の症状性狭窄症の50〜69%は、転帰の改善は減少したものの統計的に有意な改善が見られ、狭窄が50%未満の者はCEAに効果を見られませんでした。³

CEAは症状発症から48時間後、14日以内に実施すると最も効果的です。⁷ 血栓溶解からCEAまでの適切な間隔については合意がなく、一部の研究ではtPA投与後72時間以内にCEAを行うと脳卒中や死亡のリスクが増加すると示唆されています。¹⁹

頸動脈狭窄症治療の他の最前線には、高度な画像診断やビッグデータを活用し、無症状・症状のある患者を特定し、脳卒中の長期リスクが最も高く、血管再建の恩恵を受ける可能性があることが含まれます。⁷

特別な道具もありません。

特に開示することはない。

マサチューセッツ総合病院は、このビデオで言及されている遺体が医療従事者の教育に使用されることに同意しており、情報がオンラインで公開されることを認識しています。