Endartériectomie carotidienne (cadavre)

La sténose carotidienne est l’une des principales causes d’accident vasculaire cérébral ischémique dans le monde. Aux États-Unis, près de 800 000 accidents vasculaires cérébraux sont signalés chaque année, l’ischémie représentant 87 % d’entre eux, et 15 % étant d’origine carotidienne. L’endartériectomie carotidienne représente un traitement chirurgical efficace pour la sténose carotidienne dans la prévention du risque d’accident vasculaire cérébral ischémique futur. Dans cet article vidéo, nous démontrons la technique chirurgicale de l’endartériectomie carotidienne sur un cadavre et discutons d’une présentation de cas typique d’une personne qui pourrait potentiellement bénéficier de cette procédure.

Maladie de l’artère carotide ; interventions chirurgicales vasculaires ; Endartériectomie carotidienne.

La sténose carotidienne se produit lorsque la plaque d’athérosclérose s’accumule dans l’artère carotide. Les facteurs de risque de cette affection sont similaires à ceux d’autres maladies athéroscléreuses et comprennent l’hypertension, l’hyperlipidémie, le tabagisme, l’obésité et le diabète. Une sténose carotidienne ^1-4 peut être découverte à la suite d’un accident ischémique transitoire (AIT), d’un accident vasculaire cérébral ischémique ou accessoirement lors de modalités d’imagerie telles que l’échographie duplex carotidienne, l’angiographie par résonance magnétique (ARM), l’angiographie par tomodensitométrie (CTA) ou l’angiographie conventionnelle. La plaque se trouve généralement dans les artères carotides communes et internes à moins de 2 cm du bulbe carotidien en raison de schémas d’écoulement complexes à cet endroit. ⁵ L’endartériectomie carotidienne (ACE) fait référence à l’ablation chirurgicale de la plaque d’athérosclérose de la carotide pour la prévention de futurs événements ischémiques chez les patients symptomatiques présentant une charge importante de la plaque. 

La vidéo montre la procédure chirurgicale sur un cadavre, mais dans ce texte, nous présenterons et discuterons la prise en charge médicale et chirurgicale d’un patient typique qui pourrait bénéficier de l’ACE. Le patient typique dont il sera question est un homme de 64 ans ayant des antécédents médicaux d’infarctus du myocarde après la pose d’une endoprothèse du DAL, d’hypertension, d’hyperlipidémie et de diabète sucré de type 2. Il s’est présenté au service des urgences avec des antécédents d’une demi-heure de perte de vision indolore dans l’œil gauche. Il l’a décrit comme commençant au sommet de son champ visuel et impliquant progressivement l’ensemble du champ. Sa perte de vision s’est résolue à l’urgence sans traitement. Il a signalé deux épisodes de faiblesse musculaire à la jambe droite au cours de la dernière semaine, chacun durant moins d’une heure. L’imagerie au service des urgences a révélé une sténose de 90 % de l’artère carotide gauche et une sténose de 55 % de la droite. Il a été médicalement optimisé et référé à la chirurgie vasculaire pour évaluation.

Le patient typique est d’un âge avancé, présente de multiples facteurs de risque cardiovasculaire et présente des déficits neurologiques focaux qui disparaissent complètement en 24 heures, indiquant un AIT. La perte épisodique de la vision indolore observée chez ce patient est appelée AIT rétinien, également connu sous le nom d’amaurose fugax. Une faiblesse musculaire unilatérale peut être décrite comme un AIT hémisphérique. Au cours de leur bilan, on constate qu’ils ont une sténose de l’artère carotide, ce qui nécessite une orientation vers une chirurgie vasculaire.

Examen physique

Un examen physique a révélé un homme en surpoids sans déficits neurologiques focaux. Les pupilles étaient égales, rondes et réactives à la lumière ; L’acuité était intacte. Les champs visuels étaient pleins à la confrontation et les mouvements oculaires étaient intacts. Un bruit a été ausculté bilatéralement sur la bifurcation carotidienne, plus facile à apprécier à gauche. Le pouls des membres inférieurs a été diminué bilatéralement.

L’examen physique chez un patient atteint de sténose de l’artère carotide peut être banal. Un bruit peut être ausculté sur l’artère carotide interne ; Cependant, il n’est pas spécifique et est présent chez 5 % des patients d’âge avancé en l’absence de maladie carotidienne significative. ⁴ D’autres signes de maladie artérielle peuvent être présents, tels qu’une claudication artérielle, des ulcères non cicatrisants et des douleurs abdominales post-prandiales.  La présence d’une maladie coronarienne ou d’une maladie anévrismale doit également être évaluée dans toute évaluation vasculaire. ⁴

L’imagerie n’est pas disponible pour ce cas ; cependant, la sténose de l’artère carotide est généralement identifiée pour la première fois à l’imagerie lors du bilan pour l’AIT à l’aide d’une échographie duplex, d’une tomodensitométrie (TDM) ou d’une imagerie par résonance magnétique (IRM). Pour évaluer l’étendue et la gravité des sténose carotidienne extracrânienne, il est recommandé d’utiliser l’échographie duplex comme modalité d’imagerie de première intention, complétée par la TDM et/ou l’ARM. Lorsque l’on envisage une endartériectomie carotidienne, il est conseillé de corroborer l’estimation de la sténose par échographie duplex avec un CTA, un MRA ou une échographie duplex répétée réalisée par un deuxième opérateur. Dans les cas où la pose d’une endoprothèse carotidienne est envisagée, il est recommandé que toute échographie duplex soit suivie d’une TDM ou d’une ARM afin de fournir des informations supplémentaires sur l’arc aortique, ainsi que sur la circulation extra- et intracrânienne. (Recommandation de classe I, directives ESVS 2017). ²⁷

Pour les patients atteints d’AIS non invalidante (score mRS 0-2) dans le territoire carotidien, qui sont candidats à l’ACE ou à l’implantation d’un endoprothèse, l’imagerie non invasive des artères carotides cervicales doit être effectuée systématiquement dans les 24 heures suivant l’admission (recommandée par les directives établies en 2019 par l’American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA).²⁷ La TDM est considérée comme sous-optimale pour l’évaluation des lésions corticales dans cette présentation ; cependant, il est recommandé si l’IRM ne peut pas être effectuée.

Les lignes directrices recommandent également l’imagerie de routine du système vasculaire cérébral dans le cadre de l’évaluation des patients soupçonnés d’avoir un AIT. ²⁷ Il est raisonnable de commencer cette identification par des méthodes non invasives telles que l’échographie, l’angiographie par tomodensitométrie et/ou l’angiographie par IRM ; Cependant, si ceux-ci ne fournissent pas une image claire, une angiographie cérébrale peut être nécessaire. ²⁷

Il est important de quantifier le degré de sténose présent car cela déterminera la prise en charge. Il existe plusieurs méthodes comparables pour ce faire. La méthode NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) compare la lumière de la partie la plus sténosée du vaisseau avec la lumière normale distale à la sténose. ³ Cette méthode est utilisée pour stratifier les patients en sténose légère (<50 %), modérée (50-69 %) et sévère (70-99 %). ³

Comme d’autres affections athérosclérotiques, la sténose carotidienne est progressive, avec une charge athéroscléreuse plus importante présentant un risque plus élevé et des symptômes plus graves. En l’absence de traitement, un rétrécissement sévère entraînera un accident vasculaire cérébral embolique et une diminution de la survie. ^Près d’un accident vasculaire cérébral sur quatre concerne des patients qui ont déjà eu un accident vasculaire cérébral. ¹

Les décisions de prise en charge de la sténose carotidienne dépendent du degré de sténose, de l’état de santé du patient et de ses symptômes. Un traitement médical est recommandé pour tous les patients traités par des antiplaquettaires, des antihypertenseurs et des statines. ⁴ La gestion des facteurs de risque comprend l’arrêt du tabac, l’exercice et la perte de poids. ⁴

Les options pour la maladie artérielle carotide sévère comprennent l’ACE et la pose d’une endoprothèse de l’artère carotide (CAS). L’endartériectomie carotidienne est actuellement considérée comme l’intervention privilégiée pour la plupart des patients. Cependant, certains patients, tels que ceux de moins de 70 ans présentant des caractéristiques anatomiques favorables ou des patients symptomatiques atteints de sténose sévère qui présentent des affections coexistantes conférant un risque chirurgical élevé, peuvent bénéficier davantage de la pose d’une endoprothèse carotidienne. ⁴

Pour les patients symptomatiques présentant une sténose sévère, l’endartériectomie est toujours recommandée. Certaines lignes directrices recommandent l’ACE plutôt que la CAS pour cette population de patients, surtout s’ils ont > 70 ans. ⁷ Les patients symptomatiques présentant une sténose modérée sont également généralement recommandés pour l’endartériectomie, bien que le bénéfice soit considéré comme moindre. ⁷ Les patients présentant une sténose légère ou une occlusion carotidienne complète n’ont pas montré de bénéfice et ne sont pas recommandés pour l’endartériectomie carotidienne interne standard. ⁷

Pour la maladie asymptomatique, il y a moins de consensus sur le traitement. Les lignes directrices recommandent généralement l’endartériectomie chez les patients asymptomatiques atteints de sténose sévère, à condition que le patient présente un faible risque de chirurgie et qu’il ait une espérance de vie prévue d’au moins 3 à 5 ans. ⁷

Le patient dont il a été question s’est avéré symptomatique avec une sténose de 95 % de la carotide interne gauche, nécessitant une endartériectomie. Ses médicaments et ses recommandations sur le mode de vie ont été examinés et il a été programmé pour l’ACE une semaine après sa présentation initiale dans le but de prévenir de futurs AVC. 

Il y a certains groupes pour lesquels l’ACE est relativement contre-indiquée. Il s’agit de patients ayant des antécédents de radiothérapie à la tête et au cou en raison de la nature diffuse de leur plaque, d’une chirurgie antérieure du cou recouvrant l’artère carotide et d’une bifurcation carotidienne élevée ; Ces patients peuvent bénéficier de la pose d’une endoprothèse. ⁸ Les patients présentant une sténose importante de l’artère carotide sont susceptibles de présenter d’autres facteurs de risque importants pour d’autres maladies cardiovasculaires, ce qui peut avoir un impact sur la décision de subir une intervention chirurgicale. 

L’ACE se fait par une incision le long du bord antérieur du muscle sternocléido-mastoïdien. Après dissection de la gaine carotidienne, une incision longitudinale est pratiquée le long de l’artère carotide et la plaque est retirée. L’artère est reconstruite par une angioplastie par patch. Le patching a montré des taux plus faibles de sténose récurrente et d’accident vasculaire cérébral périopératoire par rapport à la réparation primaire ; ^9,10 Cependant, la réparation primaire peut également être sans danger. ¹¹ Des plaques de matériau synthétique, du péricarde bovin et des greffes veineuses ont montré des résultats similaires à court et à long terme. ¹²

L’autre technique d’ACE est l’endartériectomie carotidienne par éversion (eCEA) qui implique une section oblique de l’ICA et l’ablation de l’athérome par éversion des couches externes, suivie d’un rattachement de l’ICA à l’ACC. ²⁸

On pense que cette méthode réduit l’ischémie et les temps totaux d’opération, avec des résultats similaires à ceux de l’ACE conventionnelle. ¹³ La dérivation peut être effectuée lors de l’endartériectomie par éversion, mais elle est plus exigeante sur le plan technique.

Cette technique offre plusieurs avantages, notamment l’absence de risque d’infection prothétique, une durée de procédure plus rapide par rapport à l’ACE patché, la préservation de la géométrie de bifurcation et la possibilité de raccourcir l’ICA distale si nécessaire. Cependant, l’eCEA présente des limites, telles que l’insertion retardée du shunt jusqu’à ce que l’éversion soit terminée et des difficultés potentielles d’accès à l’ICA supérieure si la maladie distale est  sous-estimée. ²⁹ Les méta-analyses indiquent que l’eCEA est associée à une incidence plus élevée d’hypertension post-ACE, mais à une incidence plus faible d’hypotension périopératoire par rapport à l’ACE conventionnelle (cCEA). De plus, l’eCEA démontre une réduction significative des accidents vasculaires cérébraux périopératoires, des décès périopératoires et de l’occlusion carotidienne tardive. Malgré ces avantages, aucune différence significative n’a été observée entre l’eCEA et la cCEA en termes de décès ou d’accident vasculaire cérébral à 30 jours, de thrombose périopératoire ou d’AVC tardif. Notamment, l’eCEA a un taux plus faible de resténose tardive (>50 %) par rapport à la cCEA. Par rapport à l’ACE patché, l’eCEA ne montre aucune différence dans les taux de resténose tardive. ²⁸

Ces résultats suggèrent que l’eCEA donne des résultats équivalents à ceux de l’eCEA, à condition que l’artériotomie soit fermée par un patch. ²⁸

Différentes méta-analyses ont montré que le patching carotidien de routine ou l’endartériectomie carotidienne par éversion (eCEA) s’est avéré supérieur à la fermeture primaire, étayé par des preuves de niveau 1. Aucune différence significative n’a été observée entre les différents matériaux des patchs. L’incidence de sténose post-ACE significative était comparable entre l’ACE avec patch et l’eCEA, les deux surpassant la fermeture primaire. ²⁹

Le choix entre l’éversion ou l’endartériectomie patchée doit être laissé à la discrétion du chirurgien opérateur (recommandation de classe I). ²⁸ 
L’artère carotide est clampée lors de l’opération, ce qui risque une embolie peropératoire ou une hypoperfusion cérébrale. Pour atténuer cela, un shunt peut être placé de manière systématique ou sélective lorsque la neurosurveillance peropératoire indique une hypoperfusion cérébrale. L’état neurologique du patient peut être surveillé à l’aide de plusieurs méthodes en fonction des préférences du chirurgien et des capacités de l’établissement. L’étude de Moritz et al. (2007) compare la précision de diverses techniques de surveillance cérébrale dans la détection de l’ischémie cérébrale au cours de l’ACE. L’échographie Doppler transcrânienne (TCD), la spectroscopie proche infrarouge (NIRS) et la mesure de la pression de souche (SP) ont fourni une précision similaire. Les potentiels évoqués somatosensoriels (SEP) ont montré une précision inférieure à celle de la TCD, de la NIRS et de la SP. De plus, la surveillance de la TCD a été confrontée à un taux élevé de difficultés techniques (21 %), ce qui en fait la méthode la moins pratique. ²³

L’étude de Sef et al. (2018) évalue la fiabilité de la pression du moignon de l’artère carotide (SP) dans la prédiction des changements neurologiques au cours de l’ACE et sa corrélation avec l’occlusion controlatérale de l’artère carotide interne (ICA). Un SP moyen de 31 mmHg est un seuil fiable pour prédire la nécessité d’une manœuvre pendant l’ACE. Cette recherche a montré que les patients présentant une occlusion controlatérale de l’ICA avaient une SP plus faible et un besoin de dérivation plus élevé. ²²

Des données mitigées n’ont pas montré d’avantage de la manœuvre ; Cependant, des études plus puissantes sont nécessaires. ^{14 à 16}

Un temps de clampage croisé plus long est un prédicteur de récupération neurocognitive retardée après ACE, indépendamment du shunting. ¹⁷

Le choix de l’anesthésie pour l’endartériectomie carotidienne (ACE) reste débattu, sans consensus clair sur la supériorité de l’anesthésie régionale ou générale. L’anesthésie régionale offre des avantages tels qu’une meilleure stabilité hémodynamique et une surveillance neurologique plus facile, tandis que l’anesthésie générale est plus couramment utilisée. Les deux méthodes ne montrent pas de différence significative dans les complications postopératoires, et le choix doit tenir compte des préférences du clinicien, des comorbidités du patient et des conditions hospitalières. D’autres études de haute qualité sont nécessaires pour fournir des preuves plus fiables. ^{24 à 26}

Les patients sont surveillés postopératoirement pour un contrôle strict de la pression artérielle afin de prévenir les complications. Une pression artérielle systolique basse peut entraîner une ischémie cérébrale, tandis qu’une pression artérielle élevée peut provoquer un hématome cervical. Un drain peut être placé pour éviter l’hématome. Le drain et le pansement chirurgical sont retirés au jour 1 ou 2 postopératoire. En plus de la pression artérielle, les patients sont surveillés pour des maux de tête sévères, des accidents vasculaires cérébraux et un infarctus du myocarde. L’ACE en consultation externe peut être sans danger si le patient ne subit pas d’anesthésie générale^, mais la plupart des patients passeront de 1 à 3 jours à l’hôpital. Les patients sont suivis par échographie duplex répétée six semaines après l’opération, puis à six mois d’intervalle. ⁴

Ce cas illustre l’importance de l’ACE dans le traitement de la sténose carotidienne. L’athérosclérose carotidienne est insidieuse, les symptômes d’un accident vasculaire cérébral étant la première indication d’une maladie occlusive. ⁵ Chez les personnes présentant des symptômes, le risque d’AVC récurrent est de plus de 18 % en 30 jours, ce qui souligne l’importance du traitement dans la prévention de la morbidité et de la mortalité. ⁵

La première tentative réussie connue de revascularisation chirurgicale a eu lieu en 1954, et l’enthousiasme pour la procédure n’a cessé de croître au cours des décennies qui ont suivi. ² Au fil du temps, des questions se sont posées sur l’efficacité et les taux de complications de la procédure, et sur les patients qui en bénéficieraient le plus.

Le NASCET a établi que les patients symptomatiques atteints de sténose sévère, définis comme étant de 70 à 99 %, ont obtenu le plus grand bénéfice de l’ACE. ^2,3 Ces patients ont constaté une réduction du risque absolu d’AVC de 17 % par rapport à la prise en charge médicale seule deux ans après la chirurgie, avec un bénéfice statistiquement significatif se poursuivant après un suivi de 8 ans. ² Les personnes atteintes de sténose symptomatique modérée, 50 à 69 %, ont constaté une amélioration diminuée mais toujours statistiquement significative des résultats, tandis que celles présentant moins de 50 % de sténose n’ont vu aucun avantage à l’ACE. ³

L’ACE est le plus bénéfique lorsqu’elle est réalisée après 48 heures, mais dans les 14 jours suivant l’apparition des symptômes. ⁷ Il n’y a pas de consensus sur l’intervalle approprié entre la thrombolyse et l’ACE, certaines études montrant un risque accru d’accident vasculaire cérébral et/ou de décès si l’ACE est réalisée dans les 72 heures suivant l’administration du tPA. ¹⁹

D’autres frontières dans le traitement de la sténose carotidienne comprennent l’utilisation de l’imagerie avancée et des mégadonnées pour identifier les patients asymptomatiques et symptomatiques qui présentent le risque le plus élevé à long terme d’accident vasculaire cérébral et qui pourraient bénéficier d’une revascularisation. ⁷

Pas d’outils spéciaux.

Rien à divulguer.

Le Massachusetts General Hospital a donné son consentement pour que le cadavre mentionné dans cette vidéo soit utilisé pour l’éducation des professionnels de la santé et est conscient que les informations seront publiées en ligne.