Endarterectomía carotídea (cadáver)

La estenosis carotídea es una de las principales causas de accidente cerebrovascular isquémico en todo el mundo. En los Estados Unidos, se reportan casi 800,000 accidentes cerebrovasculares cada año, de los cuales el 87% corresponden a la isquemia, y el 15% se atribuyen a un origen carotídeo. La endarterectomía carotídea representa un tratamiento quirúrgico eficaz para la estenosis carotídea en la prevención del riesgo de un futuro accidente cerebrovascular isquémico. En este video-artículo, demostramos la técnica quirúrgica para la endarterectomía carotídea en un cadáver y discutimos la presentación de un caso típico de un individuo que podría beneficiarse de este procedimiento.

Enfermedad de las arterias carótidas; procedimientos quirúrgicos vasculares; endarterectomía carotídea.

La estenosis carotídea ocurre cuando la placa aterosclerótica se acumula dentro de la arteria carótida. Los factores de riesgo para esta afección son similares a los de otras enfermedades ateroscleróticas e incluyen hipertensión, hiperlipidemia, tabaquismo, obesidad y diabetes. ^1-4 La estenosis carotídea puede descubrirse después de un accidente isquémico transitorio (AIT), un accidente cerebrovascular isquémico o, incidentalmente, en modalidades de imagen como la ecografía dúplex carotídea, la angiografía por resonancia magnética (ARM), la angiografía por tomografía computarizada (ATC) o la angiografía convencional. La placa generalmente se encuentra en las arterias carótidas comunes e internas dentro de los 2 cm del bulbo carotídeo debido a patrones de flujo complejos en ese lugar. ⁵ La endarterectomía carotídea (CEA) se refiere a la extirpación quirúrgica de la placa aterosclerótica de la carótida para la prevención de futuros eventos isquémicos en pacientes sintomáticos con una carga significativa de placa. 

El video muestra el procedimiento quirúrgico en un cadáver, pero en este texto presentaremos y discutiremos el manejo médico y quirúrgico de un paciente típico que podría beneficiarse de la CEA. El paciente típico a tratar es un varón de 64 años con antecedentes de infarto de miocardio tras la colocación de un stent en la DA, hipertensión, hiperlipidemia y diabetes mellitus tipo 2. Acudió al servicio de urgencias con un historial de media hora de pérdida de visión indolora en el ojo izquierdo. Lo describió como comenzando en la parte superior de su campo visual e involucrando gradualmente a todo el campo. Su pérdida de visión se resolvió en el servicio de urgencias sin tratamiento. Reportó dos episodios en la última semana de debilidad muscular en su pierna derecha, cada uno de los cuales duró menos de una hora. Las imágenes en el servicio de urgencias revelaron una estenosis del 90% de la arteria carótida izquierda y del 55% de la derecha. Fue optimizado médicamente y remitido a cirugía vascular para su evaluación.

El paciente típico es de edad avanzada, tiene múltiples factores de riesgo cardiovascular y presenta déficits neurológicos focales que se resuelven completamente en 24 horas, indicativos de un AIT. La pérdida episódica e indolora de la visión que se observa en este paciente se conoce como AIT retiniano, también conocido como amaurosis fugaz. La debilidad muscular unilateral puede describirse como un AIT hemisférico. Durante su evaluación, se descubre que tienen estenosis de la arteria carótida, lo que requiere una derivación a cirugía vascular.

Examen físico

Un examen físico reveló un hombre con sobrepeso sin déficits neurológicos focales. Las pupilas eran iguales, redondas y reactivas a la luz; La agudeza estaba intacta. Los campos visuales estaban llenos para la confrontación y los movimientos oculares estaban intactos. Un soplo fue auscultado bilateralmente sobre la bifurcación carotídea, más fácil de apreciar a la izquierda. Los pulsos de las extremidades inferiores estaban disminuidos bilateralmente.

El examen físico en un paciente con estenosis de la arteria carótida puede ser normal. Un soplo puede ser auscultado sobre la arteria carótida interna; sin embargo, esto es inespecífico y está presente en el 5% de los pacientes de edad avanzada en ausencia de enfermedad carotídea significativa. ⁴ Pueden estar presentes otros signos de enfermedad arterial, como claudicación arterial, úlceras que no cicatrizan y dolor abdominal postprandial.  La presencia de enfermedad de las arterias coronarias o enfermedad aneurismática también debe evaluarse en cualquier evaluación vascular. ⁴

Las imágenes no están disponibles para este caso; sin embargo, la estenosis de la arteria carótida generalmente se identifica por primera vez en las imágenes durante el estudio de AIT mediante ultrasonido dúplex, tomografía computarizada (TC) o imágenes por resonancia magnética (RMN). Para evaluar la extensión y la gravedad de las estenosis carotídeas extracraneales, se recomienda utilizar la ecografía dúplex como modalidad de imagen de primera línea, complementada con ATC y/o ARM. Al considerar la endarterectomía carotídea, se recomienda corroborar la estimación de la estenosis ecográfica dúplex con CTA, ARM o una ecografía dúplex repetida realizada por un segundo operador. En los casos en los que se está considerando la colocación de un stent carotídeo, se recomienda que cualquier estudio de ultrasonido dúplex sea seguido por TAC o ARM para proporcionar información adicional sobre el arco aórtico, así como la circulación extracraneal e intracraneal. (Recomendación Clase I, lineamientos ESVS 2017). ²⁷

Para los pacientes con SIA no incapacitante (puntuación mRS 0-2) en el territorio carotídeo, que son candidatos para CEA o colocación de stent, las imágenes no invasivas de las arterias carótidas cervicales deben realizarse de forma rutinaria dentro de las 24 horas posteriores al ingreso (recomendadas por las pautas establecidas en 2019 por la Asociación Estadounidense del Corazón/Asociación Estadounidense de Accidentes Cerebrovasculares (AHA/ASA).²⁷ La TC se considera subóptima para la evaluación de la lesión cortical en esta presentación; sin embargo, se recomienda si no se puede realizar una resonancia magnética.

Las guías también recomiendan la toma de imágenes de rutina de la vasculatura cerebral como parte de la evaluación de los pacientes con sospecha de AIT. ²⁷ Es razonable comenzar esta identificación con métodos no invasivos como la ecografía, la angiografía por tomografía computarizada y/o la angiografía por resonancia magnética; Sin embargo, si estos proporcionan un panorama poco claro, puede ser necesaria una angiografía cerebral. ²⁷

Es importante cuantificar el grado de estenosis presente, ya que esto decidirá el manejo. Existen varios métodos comparables para hacer esto. El método del North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) compara la luz en la porción más estenótica del vaso con la luz normal distal a la estenosis. ³ Este método se utiliza para estratificar a los pacientes con estenosis leve (<50%), moderada (50-69%) y grave (70-99%). ³

Al igual que otras afecciones ateroscleróticas, la estenosis carotídea es progresiva, con una mayor carga aterosclerótica que presenta un mayor riesgo y síntomas más graves. Sin tratamiento, el estrechamiento grave provocará un accidente cerebrovascular embólico y una disminución de la supervivencia. ⁴ Casi uno de cada cuatro accidentes cerebrovasculares ocurre en pacientes que han tenido accidentes cerebrovasculares previos. ¹

Las decisiones de tratamiento de la estenosis carotídea dependen del grado de estenosis, la salud del paciente y si el paciente es sintomático. Se recomienda tratamiento médico para todos los pacientes con tratamiento antiplaquetario, antihipertensivo y con estatinas. ⁴ El control de los factores de riesgo incluye dejar de fumar, hacer ejercicio y perder peso. ⁴

Las opciones para la enfermedad grave de las arterias carótidas incluyen la CEA y la colocación de stents en las arterias carótidas (CAS). La endarterectomía carotídea se considera actualmente la intervención preferida para la mayoría de los pacientes. Sin embargo, los pacientes seleccionados, como los menores de 70 años con características anatómicas favorables o los pacientes sintomáticos con estenosis grave que tienen afecciones coexistentes que confieren un riesgo quirúrgico alto, pueden beneficiarse más de la colocación de stents carotídeos. ⁴

Para los pacientes sintomáticos con estenosis grave, siempre se recomienda la endarterectomía. Algunas guías recomiendan la CEA sobre la CAS para esta población de pacientes, especialmente si tienen >70 años. ⁷ A los pacientes sintomáticos con estenosis moderada también se les suele recomendar la endarterectomía, aunque se considera que el beneficio es menor. ⁷ No se ha demostrado que los pacientes con estenosis leve u oclusión carotídea completa se beneficien y no se recomiendan para la endarterectomía carotídea interna estándar. ⁷

En el caso de la enfermedad asintomática, hay menos consenso sobre el tratamiento. Las guías generalmente recomiendan la endarterectomía para pacientes asintomáticos con estenosis grave, siempre que el paciente tenga un riesgo bajo para la cirugía y tenga una esperanza de vida prevista de al menos 3 a 5 años. ⁷

El paciente comentado se encontró sintomático con una estenosis del 95% de la carótida interna izquierda, por lo que fue necesaria una endarterectomía. Se revisaron sus medicamentos y recomendaciones de estilo de vida y se programó para CEA una semana después de la presentación inicial con el objetivo de prevenir futuros accidentes cerebrovasculares. 

Hay algunos grupos para los que la CEA está relativamente contraindicada. Se trata de pacientes con antecedentes de radioterapia dirigida a la cabeza y el cuello debido a la naturaleza difusa de la placa, cirugía previa del cuello que recubre la arteria carótida y bifurcación carotídea alta; Estos pacientes pueden beneficiarse de la colocación de stents. ⁸ Los pacientes con estenosis significativa de la arteria carótida probablemente tengan otros factores de riesgo significativos para otras enfermedades cardiovasculares, lo que puede afectar la decisión de someterse a una cirugía. 

La ACE se realiza con una incisión a lo largo del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo. Después de la disección de la vaina carotídea, se hace una incisión longitudinal a lo largo de la arteria carótida y se extirpa la placa. La arteria se reconstruye con una angioplastia con parche. Los parches han mostrado tasas más bajas de estenosis recurrente y accidente cerebrovascular perioperatorio en comparación con la reparación primaria; ^9,10 Sin embargo, la reparación primaria también puede ser segura. ¹¹ Los parches de material sintético, pericardio bovino e injerto venoso han mostrado resultados similares a corto y largo plazo. ¹²

La otra técnica para la CEA es la endarterectomía carotídea por eversión (eCEA, por sus siglas en inglés) que implica la transección oblicua del ICA y la extirpación del ateroma mediante la everción de las capas externas, seguida de la reinserción del ICA al CCA. ²⁸

Se cree que este método reduce la isquemia y los tiempos totales de operación con resultados similares a los del CEA convencional. ¹³ La derivación se puede realizar durante la endarterectomía por eversión, pero es más exigente desde el punto de vista técnico.

Esta técnica ofrece varias ventajas, incluida la ausencia de riesgo de infección protésica, un tiempo de procedimiento más rápido en comparación con el CEA parcheado, la preservación de la geometría de bifurcación y la capacidad de acortar el ICA distal si es necesario. Sin embargo, el eCEA tiene limitaciones, como el retraso en la inserción de la derivación hasta que se complete la eversión y los posibles desafíos para acceder a la ICA superior si se  subestima la enfermedad distal. ²⁹ Los metaanálisis indican que la eCEA se asocia con una mayor incidencia de hipertensión post-CEA, pero una menor incidencia de hipotensión perioperatoria en comparación con la CEA convencional (cCEA). Además, eCEA demuestra reducciones significativas en el accidente cerebrovascular perioperatorio, la muerte perioperatoria y la oclusión carotídea tardía. A pesar de estos beneficios, no se observaron diferencias significativas en la muerte/accidente cerebrovascular a los 30 días, la trombosis perioperatoria o el accidente cerebrovascular tardío entre eCEA y cCEA. En particular, el eCEA tiene una tasa más baja de reestenosis tardía (>50%) en comparación con el cCEA. En comparación con el CEA parcheado, el eCEA no muestra diferencias en las tasas de reestenosis tardía. ²⁸

Estos hallazgos sugieren que la eCEA proporciona resultados equivalentes a la cCEA, siempre que la arteriotomía se cierre con un parche. ²⁸

Diferentes metanálisis han demostrado que el parche carotídeo de rutina o la endarterectomía carotídea por eversión (eCEA) demostró ser superior al cierre primario, respaldado por evidencia de nivel 1. No se observaron diferencias significativas entre los diversos materiales de los parches. La incidencia de estenosis post-CEA significativa fue comparable entre la CEA con parches y la eCEA, ambas superando el cierre primario. ²⁹

La elección entre la endarterectomía por eversión o con parche debe dejarse a discreción del cirujano que la opera (recomendación de Clase I). ²⁸ 
La arteria carótida se pinza durante la cirugía, con el riesgo de embolia intraoperatoria o hipoperfusión cerebral. Para mitigar esto, se puede colocar una derivación de forma rutinaria o selectiva cuando la neuromonitorización intraoperatoria indica hipoperfusión cerebral. El estado neurológico del paciente puede ser monitoreado usando varios métodos dependiendo de la preferencia del cirujano y las capacidades del centro. El estudio de Moritz et al. (2007) compara la precisión de diversas técnicas de monitorización cerebral en la detección de isquemia cerebral durante la CEA. La ecografía Doppler transcraneal (TCD), la espectroscopia de infrarrojo cercano (NIRS) y la medición de la presión del muñón (SP) proporcionaron una precisión similar. Los potenciales evocados somatosensoriales (SEP) mostraron una menor precisión en comparación con TCD, NIRS y SP. Además, el monitoreo de TCD enfrentó una alta tasa de dificultades técnicas (21%), lo que lo convierte en el método menos práctico. ²³

El estudio de Sef et al. (2018) evalúa la fiabilidad de la presión del muñón (SP) de la arteria carótida en la predicción de cambios neurológicos durante la CEA y su correlación con la oclusión contralateral de la arteria carótida interna (ACI). Un SP medio de 31 mmHg es un umbral fiable para predecir la necesidad de derivación durante la CEA. Esta investigación ha demostrado que los pacientes con oclusión contralateral de la ACI tenían una SP más baja y una mayor necesidad de derivación. ²²

Los datos contradictorios no han mostrado un beneficio de la derivación; sin embargo, se justifican estudios más potentes. ^{De 14 a 16} años

Un tiempo de pinzamiento cruzado más prolongado es un predictor de retraso en la recuperación neurocognitiva después de la CEA, independientemente de la derivación. ¹⁷

La elección de la anestesia para la endarterectomía carotídea (CEA) sigue siendo objeto de debate, sin un consenso claro sobre si la anestesia regional o general es superior. La anestesia regional ofrece beneficios como una mejor estabilidad hemodinámica y un monitoreo neurológico más fácil, mientras que la anestesia general se usa con más frecuencia. Ambos métodos no muestran diferencias significativas en las complicaciones postoperatorias, y la elección debe considerar las preferencias del clínico, las comorbilidades del paciente y las condiciones hospitalarias. Se necesitan más estudios de alta calidad para proporcionar pruebas más fiables. ^{De 24 a 26} años

Los pacientes son monitoreados postoperatoriamente para un control estricto de la presión arterial para prevenir complicaciones. La presión arterial sistólica baja puede provocar isquemia cerebral, mientras que la presión arterial alta puede causar hematoma en el cuello. Se puede colocar un drenaje para evitar hematomas. El drenaje y el vendaje quirúrgico se retiran el día 1 o 2 del postoperatorio. Además de la presión arterial, se controla a los pacientes para detectar dolor de cabeza intenso, accidente cerebrovascular e infarto de miocardio. La ACE ambulatoria puede ser segura si el paciente no está recibiendo anestesia ^general,18 pero la mayoría de los pacientes pasarán de 1 a 3 días en el hospital. Se realiza un seguimiento de los pacientes con una repetición de la ecografía dúplex a las seis semanas después de la cirugía y luego a intervalos de seis meses. ⁴

Este caso ilustra la importancia de la CEA en el tratamiento de la estenosis carotídea. La aterosclerosis carotídea es insidiosa, y los síntomas del accidente cerebrovascular son el primer indicio de enfermedad oclusiva. ⁵ En aquellos que presentan síntomas, el riesgo de accidente cerebrovascular recurrente es de más del 18% en 30 días, lo que destaca la importancia del tratamiento para prevenir una mayor morbilidad y mortalidad. ⁵

El primer intento exitoso conocido de revascularización quirúrgica ocurrió en 1954, y el entusiasmo por el procedimiento ha crecido constantemente en las décadas transcurridas desde entonces. ² Con el tiempo, surgieron preguntas sobre la eficacia y las tasas de complicaciones del procedimiento, y qué pacientes se beneficiarían más.

La NASCET estableció que los pacientes sintomáticos con estenosis grave, definida como el 70-99%, obtuvieron el mayor beneficio para el CEA. ^2,3 Estos pacientes experimentaron una reducción del riesgo absoluto del 17 % en comparación con el tratamiento médico solo en el riesgo de accidente cerebrovascular ipsilateral dos años después de la cirugía, con un beneficio estadísticamente significativo que continúa a los 8 años de seguimiento. ² Aquellos con estenosis sintomática moderada, 50–69%, vieron una mejora disminuida pero aún estadísticamente significativa en los resultados, mientras que aquellos con menos del 50% de estenosis no vieron ningún beneficio con el CEA. ³

La CEA es de mayor beneficio cuando se realiza después de 48 horas pero dentro de los 14 días posteriores al inicio de los síntomas. ⁷ No existe consenso sobre el intervalo apropiado desde la trombólisis hasta el ACE, y algunos estudios muestran un mayor riesgo de accidente cerebrovascular y/o muerte si el ACE se realiza dentro de las 72 horas posteriores a la administración de tPA. ¹⁹

Otras fronteras en el tratamiento de la estenosis carotídea incluyen el uso de imágenes avanzadas y big data para identificar a los pacientes asintomáticos y sintomáticos que tienen el mayor riesgo a largo plazo de accidente cerebrovascular y pueden beneficiarse de la revascularización. ⁷

Sin herramientas especiales.

Nada que revelar.

El Hospital General de Massachusetts ha dado su consentimiento para que el cadáver al que se hace referencia en este vídeo se utilice para la educación de los profesionales de la salud y es consciente de que la información se publicará en línea.