Carotis-Endarteriektomie (Cadaver)

Die Karotisstenose ist weltweit eine der Hauptursachen für ischämische Schlaganfälle. In den Vereinigten Staaten werden jedes Jahr fast 800.000 Schlaganfälle gemeldet, wobei 87 % davon auf Ischämie und 15 % auf eine Halsschlagader zurückzuführen sind. Die Karotis-Endarteriektomie stellt eine wirksame chirurgische Behandlung der Karotisstenose dar, um das Risiko eines zukünftigen ischämischen Schlaganfalls zu verhindern. In diesem Video-Artikel demonstrieren wir die Operationstechnik der Karotis-Endarteriektomie an einer Leiche und besprechen eine typische Falldarstellung einer Person, die möglicherweise von diesem Verfahren profitieren könnte.

Erkrankung der Halsschlagader; gefäßchirurgische Eingriffe; Karotis-Endarteriektomie.

Eine Karotisstenose tritt auf, wenn sich atherosklerotische Plaques in der Halsschlagader ansammeln. Die Risikofaktoren für diese Erkrankung ähneln denen anderer atherosklerotischer Erkrankungen und umfassen Bluthochdruck, Hyperlipidämie, Rauchen, Fettleibigkeit und Diabetes. ^1-4 Eine Karotisstenose kann nach einer transitorischen ischämischen Attacke (TIA), einem ischämischen Schlaganfall oder zufällig bei bildgebenden Verfahren wie Karotis-Duplex-Ultraschall, Magnetresonanzangiographie (MRA), Computertomographie-Angiographie (CTA) oder konventioneller Angiographie entdeckt werden. Plaque befindet sich in der Regel in den Arteria carotis communis und den Arteria carotis interna innerhalb von 2 cm um den Karotisbulbus aufgrund komplexer Flussmuster an dieser Stelle. ⁵ Die Karotis-Endarteriektomie (CEA) bezieht sich auf die chirurgische Entfernung von atherosklerotischen Plaques aus der Halsschlagader zur Vorbeugung künftiger ischämischer Ereignisse bei symptomatischen Patienten mit signifikanter Plaquebelastung. 

Das Video zeigt den chirurgischen Eingriff an einer Lagache, aber in diesem Text werden wir die medizinische und chirurgische Behandlung eines typischen Patienten vorstellen und diskutieren, der von CEA profitieren könnte. Der typische Patient, der besprochen werden soll, ist ein 64-jähriger Mann mit einer Vorgeschichte von Myokardinfarktstatus nach Stentimplantation des LAD, Bluthochdruck, Hyperlipidämie und Typ-2-Diabetes mellitus. Er stellte sich in der Notaufnahme mit einer halbstündigen Vorgeschichte von schmerzlosem Sehverlust auf dem linken Auge vor. Er beschrieb es so, dass es an der Spitze seines Gesichtsfeldes begann und allmählich das gesamte Feld einbezog. Sein Sehverlust verschwand in der Notaufnahme ohne Behandlung. Er berichtete in der vergangenen Woche von zwei Episoden von Muskelschwäche in seinem rechten Bein, die jeweils weniger als eine Stunde dauerten. Die Bildgebung in der Notaufnahme ergab eine 90%ige Stenose der linken Halsschlagader und eine 55%ige Stenose der rechten Arterie. Er wurde medizinisch optimiert und zur Abklärung in die Gefäßchirurgie überwiesen.

Der typische Patient ist im fortgeschrittenen Alter, hat mehrere kardiovaskuläre Risikofaktoren und weist fokale neurologische Defizite auf, die innerhalb von 24 Stunden vollständig abklingen, was auf eine TIA hinweist. Der episodische schmerzlose Verlust des Sehvermögens, der bei diesem Patienten beobachtet wurde, wird als retinale TIA bezeichnet, auch bekannt als Amaurosis fugax. Eine einseitige Muskelschwäche kann als hemisphärische TIA bezeichnet werden. Bei der Abklärung wird eine Stenose der Halsschlagader festgestellt, die eine Überweisung in eine Gefäßchirurgie erforderlich macht.

Körperliche Untersuchung

Eine körperliche Untersuchung ergab einen übergewichtigen Mann ohne fokale neurologische Defizite. Die Pupillen waren gleich, rund und reagierten auf Licht; Die Sehschärfe war intakt. Die Gesichtsfelder waren voller Konfrontation, und die Augenbewegungen waren intakt. Ein Bruit wurde bilateral über der Halsschlagadergabelung auskultiert, links leichter zu erkennen. Die Impulse der unteren Extremitäten waren bilateral vermindert.

Die körperliche Untersuchung bei einem Patienten mit Karotisstenose kann unauffällig sein. Ein Bruit kann über der Arteria carotis interna auskultiert werden; Dies ist jedoch unspezifisch und liegt bei 5% der Patienten im fortgeschrittenen Alter vor, wenn keine signifikante Karotiserkrankung vorliegt. ⁴ Andere Anzeichen einer arteriellen Verschlusskrankheit können vorhanden sein, wie z. B. arterielle Claudicatio, nicht heilende Geschwüre und postprandiale Bauchschmerzen.  Das Vorliegen einer koronaren Herzkrankheit oder einer aneurysmatischen Erkrankung sollte ebenfalls bei jeder vaskulären Untersuchung beurteilt werden. ⁴

Für diesen Fall ist keine Bildgebung verfügbar. Die Stenose der Halsschlagader wird jedoch in der Regel erst in der Bildgebung während der Abklärung der TIA mittels Duplexultraschall, Computertomographie (CT) oder Magnetresonanztomographie (MRT) identifiziert. Zur Beurteilung des Ausmaßes und des Schweregrads extrakranieller Carotisstenosen wird empfohlen, Duplex-Ultraschall als Erstlinien-Bildgebungsmodalität zu verwenden, ergänzt durch CTA und/oder MRA. Wenn eine Karotis-Endarteriektomie in Betracht gezogen wird, wird empfohlen, die Duplex-Ultraschall-Stenoseschätzung entweder mit CTA, MRA oder einem wiederholten Duplex-Ultraschall zu bestätigen, der von einem zweiten Bediener durchgeführt wird. In Fällen, in denen ein Karotis-Stenting in Betracht gezogen wird, wird empfohlen, dass nach jeder Duplex-Ultraschalluntersuchung eine CTA oder MRA durchgeführt wird, um zusätzliche Informationen über den Aortenbogen sowie die extra- und intrakranielle Zirkulation zu erhalten. (Empfehlung der Klasse I, ESVS 2017-Richtlinien). ²⁷

Bei Patienten mit nicht behindernder (mRS-Score 0-2) AIS im Karotisbereich, die für eine CEA oder ein Stenting in Frage kommen, sollte die nichtinvasive Bildgebung der Halsschlagadern routinemäßig innerhalb von 24 Stunden nach der Aufnahme durchgeführt werden (empfohlen gemäß den 2019 von der American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) festgelegten Richtlinien).²⁷ CT wird in dieser Darstellung als suboptimal für die Beurteilung der kortikalen Schädigung angesehen; Es wird jedoch empfohlen, wenn eine MRT nicht durchgeführt werden kann.

Die Leitlinien empfehlen auch eine routinemäßige Bildgebung des zerebralen Gefäßsystems im Rahmen der Beurteilung von Patienten mit Verdacht auf TIA. ²⁷ Es ist sinnvoll, diese Identifizierung mit nicht-invasiven Methoden wie Ultraschall, CT-Angiogramm und/oder MRT-Angiogramm zu beginnen; Wenn diese jedoch ein unklares Bild liefern, kann eine zerebrale Angiographie erforderlich sein. ²⁷

Es ist wichtig, den Grad der vorhandenen Stenose zu quantifizieren, da dies über die Behandlung entscheidet. Es gibt mehrere vergleichbare Methoden, um dies zu tun. Die Methode der North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) vergleicht das Lumen im stenotischsten Teil des Gefäßes mit dem normalen Lumen distal der Stenose. ³ Diese Methode wird verwendet, um Patienten mit leichter (<50%), mittelschwerer (50–69%) und schwerer (70–99%) Stenose zu stratifizieren. ³

Wie andere atherosklerotische Erkrankungen verläuft auch die Karotisstenose progredient, wobei eine größere atherosklerotische Belastung ein höheres Risiko und schwerere Symptome mit sich bringt. Ohne Behandlung führt eine schwere Verengung zu einem embolischen Schlaganfall und einer verminderten Überlebensrate. ⁴ Fast jeder vierte Schlaganfall erkrankt bei Patienten, die bereits einen Schlaganfall erlitten haben. ¹

Die Behandlungsentscheidungen für eine Karotisstenose hängen vom Grad der Stenose, dem Gesundheitszustand des Patienten und davon ab, ob der Patient symptomatisch ist. Eine medikamentöse Behandlung wird für alle Patienten mit Thrombozytenaggregationshemmern, blutdrucksenkenden Mitteln und Statinen empfohlen. ⁴ Das Management von Risikofaktoren umfasst die Raucherentwöhnung, Bewegung und Gewichtsabnahme. ⁴

Zu den Optionen für schwere Erkrankungen der Halsschlagader gehören CEA und Carotis-Stents (CAS). Die Karotis-Endarteriektomie gilt derzeit als der bevorzugte Eingriff für die meisten Patienten. Ausgewählte Patienten, wie z. B. Patienten unter 70 Jahren mit günstigen anatomischen Merkmalen oder symptomatische Patienten mit schwerer Stenose, die an Begleiterkrankungen leiden, die ein hohes Operationsrisiko mit sich bringen, können jedoch stärker von einem Carotis-Stenting profitieren. ⁴

Bei symptomatischen Patienten mit schwerer Stenose wird immer eine Endarteriektomie empfohlen. Einige Leitlinien empfehlen CEA gegenüber CAS für diese Patientenpopulation, insbesondere wenn sie >70 Jahre alt sind. ⁷ Symptomatische Patienten mit mäßiger Stenose werden im Allgemeinen ebenfalls für eine Endarteriektomie empfohlen, obwohl der Nutzen als geringer angesehen wird. ⁷ Patienten mit leichter Stenose oder vollständigem Karotisverschluss haben keinen Nutzen gezeigt und werden nicht für eine Standard-Endarteriektomie der inneren Halsschlagader empfohlen. ⁷

Bei asymptomatischen Erkrankungen gibt es weniger Konsens über die Behandlung. Die Leitlinien empfehlen im Allgemeinen eine Endarteriektomie für asymptomatische Patienten mit schwerer Stenose, sofern der Patient ein geringes Risiko für eine Operation hat und eine prognostizierte Lebenserwartung von mindestens 3-5 Jahren hat. ⁷

Bei der besprochenen Patientin wurde eine symptomatische Behandlung mit einer 95%igen Stenose der linken inneren Halsschlagader festgestellt, die eine Endarteriektomie erforderlich machte. Seine Medikamente und Lebensstilempfehlungen wurden überprüft und er wurde eine Woche nach der ersten Vorstellung zur CEA eingeplant, mit dem Ziel, zukünftige Schlaganfälle zu verhindern. 

Es gibt einige Gruppen, für die CEA relativ kontraindiziert ist. Dabei handelt es sich um Patienten mit einer Vorgeschichte von Strahlenbehandlungen an Kopf und Hals aufgrund der diffusen Natur ihrer Plaque, einer früheren Halsoperation über der Halsschlagader und einer hohen Karotisgabelung; Diese Patienten können von einem Stenting profitieren. ⁸ Patienten mit signifikanter Stenose der Halsschlagader haben wahrscheinlich andere signifikante Risikofaktoren für andere Herz-Kreislauf-Erkrankungen, die sich auf die Entscheidung für eine Operation auswirken können. 

Die CEA wird mit einem Schnitt entlang des vorderen Randes des Musculus sternocleidomastoideus durchgeführt. Nach der Dissektion der Halsschlagaderscheide wird ein Längsschnitt entlang der Halsschlagader gemacht und die Plaque entfernt. Die Arterie wird mit einer Patch-Angioplastie rekonstruiert. Das Pflastern hat im Vergleich zur primären Reparatur niedrigere Raten an rezidivierenden Stenosen und perioperativen Schlaganfällen gezeigt. ^9,10 Die Erstreparatur kann jedoch auch sicher sein. ¹¹ Pflaster aus synthetischem Material, Rinderperikard und venösem Transplantat zeigten ähnliche kurz- und langfristige Ergebnisse. ¹²

Die andere Technik für CEA ist die Eversionskarotis-Endarteriektomie (eCEA), bei der die ICA schräg durchtrennt und das Atherom entfernt wird, indem die äußeren Schichten umgedreht werden, gefolgt von einer erneuten Befestigung des ICA an der CCA. ²⁸

Es wird angenommen, dass diese Methode die Ischämie und die Gesamtoperationszeiten mit ähnlichen Ergebnissen wie die herkömmliche CEA reduziert. ¹³ Das Rangieren kann während der Eversionsendarteriektomie durchgeführt werden, ist aber technisch anspruchsvoller.

Diese Technik bietet mehrere Vorteile, darunter das Fehlen eines prothetischen Infektionsrisikos, eine schnellere Eingriffszeit im Vergleich zu gepflastertem CEA, die Beibehaltung der Bifurkationsgeometrie und die Möglichkeit, die distale ICA bei Bedarf zu verkürzen. eCEA hat jedoch Einschränkungen, wie z. B. eine verzögerte Shunt-Insertion bis zum Abschluss der Eversion und potenzielle Schwierigkeiten beim Zugang zum oberen ICA, wenn die distale Erkrankung unterschätzt wird  . ²⁹ Metaanalysen deuten darauf hin, dass eCEA im Vergleich zu konventioneller CEA (cCEA) mit einer höheren Inzidenz von post-CEA-Hypertonie, aber einer geringeren Inzidenz von perioperativer Hypotonie assoziiert ist. Darüber hinaus zeigt eCEA eine signifikante Verringerung des perioperativen Schlaganfalls, des perioperativen Todes und des späten Karotisverschlusses. Trotz dieser Vorteile wurden keine signifikanten Unterschiede zwischen eCEA und cCEA in Bezug auf 30-Tage-Tod/Schlaganfall, perioperative Thrombose oder späten Schlaganfall beobachtet. Bemerkenswert ist, dass eCEA im Vergleich zu cCEA eine geringere Rate an späten Restenose (>50%) aufweist. Im Vergleich zu gepflasterter CEA zeigt eCEA keine Unterschiede in den Spätrestenoseraten. ²⁸

Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass eCEA Ergebnisse liefert, die denen von cCEA entsprechen, vorausgesetzt, die Arteriotomie wird mit einem Pflaster verschlossen. ²⁸

Verschiedene Metaanalysen haben gezeigt, dass sich die routinemäßige Carotis-Patching oder Eversions-Karotis-Endarteriektomie (eCEA) als überlegen gegenüber dem primären Verschluss erwies, unterstützt durch Level-1-Evidenz. Es wurden keine signifikanten Unterschiede zwischen den verschiedenen Patch-Materialien beobachtet. Die Inzidenz signifikanter Post-CEA-Stenosen war vergleichbar zwischen CEA mit Patching und eCEA, wobei beide besser abschnitten als der primäre Verschluss. ²⁹

Die Wahl zwischen Eversion und gepflasterter Endarteriektomie sollte dem operierenden Chirurgen überlassen bleiben (Klasse-I-Empfehlung). ²⁸ 
Die Halsschlagader wird während der Operation eingeklemmt, wodurch die Gefahr einer intraoperativen Embolie oder einer zerebralen Minderdurchblutung besteht. Um dies zu mildern, kann ein Shunt routinemäßig oder selektiv platziert werden, wenn intraoperatives Neuromonitoring eine zerebrale Hypoperfusion anzeigt. Der neurologische Status des Patienten kann mit verschiedenen Methoden überwacht werden, abhängig von den Präferenzen des Chirurgen und den Fähigkeiten der Einrichtung. Die Studie von Moritz et al. (2007) vergleicht die Genauigkeit verschiedener zerebraler Überwachungstechniken bei der Erkennung von zerebraler Ischämie während der CEA. Die transkranielle Dopplersonographie (TCD), die Nahinfrarotspektroskopie (NIRS) und die Stumpfdruckmessung (SP) lieferten eine ähnliche Genauigkeit. Somatosensorisch evozierte Potentiale (SEP) wiesen im Vergleich zu TCD, NIRS und SP eine geringere Genauigkeit auf. Darüber hinaus war das TCD-Monitoring mit einer hohen Rate an technischen Schwierigkeiten (21%) konfrontiert und damit die am wenigsten praktikable Methode. ²³

Die Studie von Sef et al. (2018) untersucht die Zuverlässigkeit des Stumpfdrucks (SP) der Halsschlagader bei der Vorhersage neurologischer Veränderungen während der CEA und seine Korrelation mit einem kontralateralen Verschluss der Arteria carotis interna (ICA). Ein mittlerer SP von 31 mmHg ist ein zuverlässiger Schwellenwert für die Vorhersage des Bedarfs an Rangieren während der CEA. Diese Forschung hat gezeigt, dass Patienten mit kontralateralem ICA-Verschluss einen niedrigeren SP und einen höheren Bedarf an Shunting hatten. ²²

Gemischte Daten haben keinen Nutzen des Rangierens gezeigt; Aussagekräftigere Studien sind jedoch gerechtfertigt. ^14–16 Uhr

Eine längere Kreuzklemmzeit ist ein Prädiktor für eine verzögerte neurokognitive Erholung nach CEA, unabhängig vom Shunting. ¹⁷

Die Wahl der Anästhesie für die Karotis-Endarteriektomie (CEA) ist nach wie vor umstritten, da es keinen klaren Konsens darüber gibt, ob eine Regionalanästhesie oder eine Vollnarkose überlegen ist. Die Regionalanästhesie bietet Vorteile wie eine verbesserte hämodynamische Stabilität und eine einfachere neurologische Überwachung, während eine Vollnarkose häufiger eingesetzt wird. Beide Methoden zeigen keinen signifikanten Unterschied bei postoperativen Komplikationen, und die Wahl sollte die Präferenzen des Arztes, die Komorbiditäten der Patienten und den Krankenhauszustand berücksichtigen. Weitere qualitativ hochwertige Studien sind erforderlich, um eine zuverlässigere Evidenz zu liefern. ^24-26 Uhr

Die Patienten werden postoperativ auf eine strenge Blutdruckkontrolle überwacht, um Komplikationen zu vermeiden. Ein niedriger systolischer Blutdruck kann zu zerebraler Ischämie führen, während Bluthochdruck ein Hämatom am Hals verursachen kann. Eine Drainage kann gelegt werden, um Hämatome zu vermeiden. Drainage und chirurgischer Verband werden am postoperativen Tag 1 oder 2 entfernt. Zusätzlich zum Blutdruck werden die Patienten auf starke Kopfschmerzen, Schlaganfall und Myokardinfarkt überwacht. Eine ambulante CEA kann sicher sein, wenn der Patient sich keiner Vollnarkose ^{unterzieht,18} aber die meisten Patienten verbringen 1–3 Tage im Krankenhaus. Die Patienten werden sechs Wochen nach der Operation und dann in Abständen von sechs Monaten mit wiederholtem Duplex-Ultraschall überwacht. ⁴

Dieser Fall verdeutlicht die Bedeutung der CEA bei der Behandlung der Carotisstenose. Die Arteriosklerose der Halsschlagader ist heimtückisch, wobei Schlaganfallsymptome der erste Hinweis auf eine Verschlusskrankheit sind. ⁵ Bei Patienten mit Symptomen liegt das Risiko eines erneuten Schlaganfalls innerhalb von 30 Tagen bei mehr als 18 %, was die Bedeutung der Behandlung zur Verhinderung weiterer Morbidität und Mortalität unterstreicht. ⁵

Der erste bekannte erfolgreiche Versuch einer chirurgischen Revaskularisation fand 1954 statt, und die Begeisterung für das Verfahren ist in den Jahrzehnten seitdem stetig gewachsen. ² Im Laufe der Zeit stellten sich Fragen über die Wirksamkeit und die Komplikationsraten des Verfahrens und darüber, welche Patienten am meisten davon profitieren würden.

Das NASCET stellte fest, dass symptomatische Patienten mit schwerer Stenose, definiert als 70–99 %, den größten Nutzen für CEA erzielten. ^2,3 Diese Patienten sahen eine absolute Risikoreduktion von 17 % im Vergleich zur alleinigen medizinischen Behandlung des Risikos für einen ipsilateralen Schlaganfall zwei Jahre nach der Operation, wobei der statistisch signifikante Nutzen auch nach 8 Jahren noch anhielt. ² Diejenigen mit mäßiger symptomatischer Stenose (50–69 %) sahen eine verringerte, aber immer noch statistisch signifikante Verbesserung der Ergebnisse, während diejenigen mit einer Stenose von weniger als 50 % keinen Nutzen für CEA sahen. ³

CEA ist von größtem Nutzen, wenn sie nach 48 Stunden, aber innerhalb von 14 Tagen nach Auftreten der Symptome durchgeführt wird. ⁷ Es besteht kein Konsens über das angemessene Intervall von der Thrombolyse bis zur CEA, wobei einige Studien ein erhöhtes Schlaganfall- und/oder Todesrisiko zeigen, wenn die CEA innerhalb von 72 Stunden nach der Verabreichung von tPA durchgeführt wird. ¹⁹

Zu den weiteren Herausforderungen bei der Behandlung der Karotisstenose gehört die Verwendung fortschrittlicher Bildgebung und Big Data zur Identifizierung asymptomatischer und symptomatischer Patienten, die ein größtes langfristiges Schlaganfallrisiko haben und von einer Revaskularisierung profitieren können. ⁷

Keine Spezialwerkzeuge.

Nichts offenzulegen.

Das Massachusetts General Hospital hat seine Zustimmung gegeben, dass der in diesem Video erwähnte Leichnam für die Ausbildung von medizinischem Fachpersonal verwendet wird, und ist sich bewusst, dass die Informationen online veröffentlicht werden.