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PREPRINT

  • 1. Introducción y preparación
  • 2. Incisión
  • 3. Disección
  • 4. Revisión de la anatomía
  • 5. Arteriotomía
  • 6. Colocación del parche
  • 7. Cierre
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Endarterectomía carotídea (cadáver)

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Meghan Robinson1; Samuel Schwartz, MD2; Laura Boitano, MD2

1Lake Erie College of Osteopathic Medicine
2Massachusetts General Hospital

Transcription

CAPÍTULO 1

Muy bien, así que, sí, hoy estamos haciendo una endarterectomía carotídea izquierda, por lo que, por lo general, la forma en que me preparo y cubro es esencialmente para exponer el lóbulo de la oreja, y lo intentaremos, estamos algo limitados en función de la posición del paciente. Gire la cabeza. Y esencialmente tener la línea media expuesta y el ángulo de la mandíbula, y luego esencialmente toda la mandíbula expuesta. Normalmente hago una preparación de 5 cuadrantes con drapeado, pero hoy estamos haciendo un 4. ¿Quieres hacer esto a continuación? Sí. Bien. Por lo tanto, marcaré al paciente en un momento, pero todos los puntos de referencia apropiados están actualmente expuestos. Sal un poco más lejos. Así que solo para delinear la anatomía, aquí está la muesca esternal. El lóbulo de la oreja está aquí. y luego, esencialmente, el esternocleidomastoideo está aquí. Y así, nuestra incisión esencialmente va a estar a lo largo del borde anterior del esternocleidomastoideo.

CAPÍTULO 2

Así que estamos comenzando con la incisión con los puntos de referencia que se acaban de describir anteriormente. Voy a tomar este lado. Bien. Así que estamos comenzando con la capa subcutánea. Piel, dermis y la primera capa muscular será el platisma. Lo que podemos empezar a ver ahora. ¿Quieres simplemente agarrar un cuchillo y simplemente ir bruscamente? Así que estamos cortando el platisma ahora. Bien, así que aquí está- esternocleidomastoideo, para que podamos probar el ... Exactamente, así que hay SCM.

CAPÍTULO 3

Sí, así que quédate aquí en este tipo de borde anterior. Bien. Creo que este es el borde anterior. Sí, eso es. Y voy a agarrar esto ahora, porque creo que eso es ... Claro, sí, podrías tomar el bocado más grande. ¿Crees que esto es... Está un poco extendido, pero está bien. Sí, quiero agarrar esto. Así que sí, quiero agarrar esto y ahora puedo ver el ... Esto todavía estoy, quiero venir a mi camino. Sí, está bien. Así que solo estamos movilizando al SCM lateralmente. Así que ahora estamos esencialmente tratando de entrar en la vaina carotídea. ¿Quieres un sharp? Sí, quiero decir que podría hacer un poco agudo, ¿sabes? Sí. Sí. Muy bien. Y cortar por aquí. Muy bien. Bonito, sí, eso tiene que ser todo. Solo estoy tratando de ver dónde... Así que ahora estamos esencialmente entrando en la vaina carótida e identificando la arteria carótida. Una vez que tengamos el nervio vago identificado, se lo haremos saber. ¿Es esto? Está aquí mismo. Está ahí mismo. Sí, así que sí, ese es el nervio vago, que generalmente corre posterior y lateral a la carótida. Bien. Parece que podemos ver alguna placa en la bifurcación. Sí, así que parece que aquí está la- exactamente, aquí está la bifurcación. Abramos esto. Sí, tomemos eso. Entonces, a medida que nos volvemos superiores, buscamos el vientre posterior del digástrico y el nervio hipogloso. Haciendo todo bruscamente, ¿sí? Sí. Bien. Consigamos un rico. Muy bien. Bien. Así que ahora estamos esencialmente identificando la carótida externa y obteniendo el control de ella, seguida de la carótida interna y la carótida común. Por lo general, primero haríamos la carótida común en un paciente real. Eso está prácticamente completamente expuesto actualmente. Estoy buscando, en este momento, ramas de la carótida externa, que no veo ninguna rama importante. Bien. Así que ahora, vamos a venir- aquí- exactamente. Podríamos conseguir ese avión entre los dos. Bien. Entonces, esta es la arteria carótida externa, que va hacia la cara del paciente, que tiene varias ramas con nombre. Y entonces... Tomemos, en realidad, obtengamos un ángulo recto y obtengamos un bucle a su alrededor porque entonces podríamos retraerlo medialmente. Sí. Justo ahí. Así que esa es una, así que haz una gran propagación, una vez que entres allí, y simplemente haz una gran propagación solo para abrir ese plano. Sí, ya puedes ver que mi instrumento es... Sí, ya es ... Eso es bastante bueno. Ya sabes, es realmente, en esta etapa solo buscando ... Vago, vago, ya sabes, que ... Bien. Vamos a darle la vuelta de esta manera. Exactamente. Creo que eres bueno, sí, eres bueno. Creo que sí, somos buenos. Bien. Y luego, en una carótida típica, primero haríamos la carótida común, seguida de la externa y la interna, y haríamos una técnica sin contacto para esencialmente no tocar el área de la enfermedad y el bulbo, que este paciente tiene alguna enfermedad, por lo que será interesante cuando lo abramos. Veamos. Por lo general, la carótida interna no tiene ramas, hasta que está intracraneal. A ver, vamos a llegar un poco más arriba. Muy bien, me llevaré a ese Rich de vuelta. En realidad, eso se parece más al tendón ahora. Sí, eso es definitivamente tendón. Es un poco grueso para el... Un poco grueso. Sí. Bien. Así que no veo ninguna rama de esto, esto, la carótida externa, que es común. Por lo general, puede ver una rama tiroidea superior, pero eso no es evidente en este momento.

CAPÍTULO 4

Así que en este momento, solo para identificar todo, volvamos a arreglar ese Weitlaner inferior. Entonces, aquí, lo que identificamos anteriormente fue esencialmente, aquí está el nervio vago corriendo hacia atrás. Esta es la carótida común, esta es la carótida externa, esta es la carótida interna. Hay alguna enfermedad en el bulbo de la carótida interna. Y luego, por lo general, está el nervio esencialmente del barorreceptor de nervios craneales IX viene justo aquí y generalmente está justo en esta ubicación, que puede ser que vaya directamente a la bifurcación, ANSA es probablemente esta estructura aquí, que si rastreamos eso hasta- el hipogloso. Abramos la arteria hacia arriba. Está bien, eso suena bien.

CAPÍTULO 5

Eso debería ser bueno. Así que solo ven, normalmente hacemos nuestra arteriotomía de forma esteriolateral. Entonces, estabilizaré la arteria para ti, así que solo ve aquí, simplemente extiéndela de esta manera. Oh, guau. Fluido presurizado. ¿Puedo usar el Potts ahora? Sí, si los tienes, si- Metz está bien, sí. O bien, un Metz. Por lo general, usaríamos tijeras Potts y extenderíamos nuestra arteriotomía-superficie anteriolateral hacia la arteria carótida interna. Y realmente hay una enfermedad mínima. Hay alguna enfermedad calcificada aquí, pero realmente no hay una enfermedad voluminosa y ateromatosa en la arteria carótida interna. De acuerdo. Así que ese es realmente el alcance de la disección, justo aquí, cuando hacemos la endarterectomía, encontraríamos un plano y esencialmente sacamos la placa, dejando, realmente la capa adventicia, y tomamos, hacemos una técnica de eversión para sacar la placa de la carótida externa, y luego coseríamos un parche para hacer que la arteria sea más ancha. Entonces, es una anatomía bastante sencilla. La parte más difícil que pienso de este caso fue que los músculos estaban todos fusionados. Sí. Así que solo tuvimos que pasar por él para llegar a él.

CAPÍTULO 6

Bien. Y envíalo de esa manera. Perfecto. Bien. Entonces, yo iría... ¿Debo empezar aquí? De afuera hacia adentro hacia abajo, y luego simplemente salga, ya sabes, de adentro hacia afuera aquí, y luego lo anclaremos en el lado de ICA. De acuerdo. Muy bien. Entonces, lo que estamos haciendo ahora es lo que llaman una angioplastia de parche, estamos usando PTFE. Por lo general, usa pericardio bovino para esta parte del caso después de realizar su endarterectomía. Y primero lo estamos cosiendo en el lado carotídeo interno. Y, en la vida real, en realidad usamos 3, ya sabes, suturas de colchón en este lado y luego lo aseguramos, y luego ejecutamos las suturas exteriores del colchón hasta el punto medio donde están estas suturas de enganche. Arrepentido. Bien. Corbata larga. Entonces, quita tu SNaP y bajemos esto. Bien. ¿Bien? Bien. ¿Quieres, supongo que nos encontraremos en el medio para cada uno? Sí. Bien. Creo que el lado más fácil de hacer va a ser el lado inferior. Sí, creo que sí. Entonces, ¿quieres hacer el lado superior primero? Sí, hagamos primero el lado superior. Así que en este momento estamos cosiendo en el lado medial del parche. Así que en este momento estamos haciendo el lado lateral del parche, a lo largo de la arteria carótida interna. Así que ahora estamos haciendo el lado carotídeo común y completando el parche. Por lo tanto, normalmente podríamos usar una aguja más grande y una sutura de Prolene más grande en este lado. Dado que esta es la carótida común, y voy a seguir en la orientación en la que va la aguja, que está esencialmente lejos de nosotros. Así que ahora estamos haciendo el lado lateral de la carótida común, terminando el parche. Así que en esta etapa realizaría maniobras de lavado, ya que solo quedan unos 3 bocados. Y luego agregaría solución salina hep en la luz del recipiente. Vigila tus pinzas. Vale, una más. Sí.

CAPÍTULO 7

Así que ahora nos estamos quitando todas nuestras pinzas pseudovasculares. Y ahora estamos evaluando la hemostasia en el caso, habría un sangrado significativo en toda la línea de sutura, como siempre lo hay. Y ahora, estamos listos para cerrar.