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PREPRINT

  • 1. Einführung & Vorbereitung
  • 2. Einschnitt
  • 3. Sezierung
  • 4. Überprüfung der Anatomie
  • 5. Arteriotomie
  • 6. Platzierung des Patches
  • 7. Schließung
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Carotis-Endarteriektomie (Cadaver)

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Meghan Robinson1; Samuel Schwartz, MD2; Laura Boitano, MD2

1Lake Erie College of Osteopathic Medicine
2Massachusetts General Hospital

Transcription

KAPITEL 1

Okay, also - ja, heute machen wir eine linke Carotis-Endarteriektomie, also typischerweise, die Art und Weise, wie ich mich vorbereite und drapiere, ist im Wesentlichen, um den Ohrläppchen freizulegen, und wir werden versuchen - wir sind irgendwie begrenzt, basierend auf der Position des Patienten. Drehen Sie den Kopf. Und im Wesentlichen haben die Mittellinie und den Winkel des Unterkiefers und dann im Wesentlichen den gesamten Kiefer freigelegt. Ich mache normalerweise eine 5-Quadranten-Vorbereitung mit Drapierung, aber heute machen wir eine 4. Möchten Sie dies als nächstes tun? ja. Okay. Also, ich werde den Patienten gleich markieren, aber alle geeigneten Sehenswürdigkeiten sind derzeit freigelegt. Komm ein bisschen weiter raus. Also nur um die Anatomie abzugrenzen, hier ist - sternale Kerbe. Ohrläppchen ist hier drüben. Und dann ist im Wesentlichen das Sternocleidomastoid hier. Und so wird unser Einschnitt im Wesentlichen entlang der vorderen Grenze des Sternocleidomastoid sein.

KAPITEL 2

Wir beginnen also gerade mit dem Einschnitt mit den zuvor beschriebenen Sehenswürdigkeiten. Ich werde mich auf diese Seite stellen. Okay. Wir beginnen also mit der subkutanen Schicht. Haut, Dermis- und die erste Muskelschicht wird die Platysma sein. Was wir jetzt irgendwie sehen können. Willst du einfach ein Messer greifen und einfach scharf gehen? Also schneiden wir jetzt durch das Platysma. Okay, also hier ist - sternocleidomastoid, also können wir die ... Genau, es gibt also SCM.

KAPITEL 3

Ja, also bleiben Sie hier an dieser Art von Vordergrenze. Okay. Ich denke, das ist die vordere Grenze. Ja, das ist. Und ich werde mir das jetzt schnappen, weil ich denke, dass das ... Sicher, ja, Sie könnten den größeren Biss nehmen. Glaubst du, das ist... Es ist ein bisschen gespreizt, aber es ist in Ordnung. Ja, ich möchte das irgendwie ergreifen. Also ja, ich möchte mir das schnappen und jetzt kann ich die ... Das bin ich immer noch - will auf meinen Weg kommen. Ja, das ist in Ordnung. Also mobilisieren wir den SCM nur seitlich. Jetzt versuchen wir im Wesentlichen, in die Halsschlagaderscheide einzudringen. Willst du einen scharfen? Ja, ich meine, ich könnte ein bisschen scharf machen, weißt du? ja. ja. Nett. Und schneiden Sie hier über. Nett. Schön, ja, das muss es sein. Ich versuche nur zu sehen, wo die... Jetzt betreten wir also im Wesentlichen die Halsschlagader und identifizieren die Halsschlagader. Sobald wir den Vagusnerv identifiziert haben, werden wir es Sie wissen lassen. Ist es das? Es ist genau hier. Es ist genau dort. Ja, also gibt es - ja, das ist der Vagusnerv, der typischerweise posterior und lateral zur Halsschlagader verläuft. Okay. Sieht so aus, als könnten wir eine Tafel an der Bifurkation sehen. Ja, also sieht es so aus, als wäre hier die - genau, hier ist die Verzweigung. Lasst uns das öffnen. Ja, nehmen wir das einfach. Wenn wir also überlegen werden, suchen wir nach dem hinteren Bauch des digastraischen und des Nervus hypoglossus. Alles scharf machen, ja? ja. Okay. Lasst uns einen Reichen bekommen. In Ordnung. Okay. Jetzt identifizieren wir im Wesentlichen die externe Carotis und bekommen die Kontrolle darüber, gefolgt von der inneren Carotis und der gemeinsamen Carotis. Normalerweise würden wir die gemeinsame Halsschlagader zuerst bei einem echten Patienten durchführen. Das ist derzeit ziemlich vollständig aufgedeckt. Ich suche gerade nach Ästen der äußeren Halsschlagader, die ich keine größeren Äste sehe. Gut. Also jetzt, lasst uns einfach kommen - hier - genau. Wir könnten dieses Flugzeug zwischen den beiden bekommen. Okay. Dies ist also die äußere Halsschlagader, die in Richtung des Gesichts des Patienten verläuft, das mehrere benannte Äste hat. Und dann... Nehmen wir - lassen Sie uns eigentlich nur einen rechten Winkel bekommen und eine Schleife um ihn herum bekommen, denn dann könnten wir ihn medial zurückziehen. Ja. Genau da. Das ist also eine, also machen Sie einen großen Spread - sobald Sie dort angekommen sind, und machen Sie einfach einen großen Spread, nur um diese Ebene zu öffnen. Ja, Sie können bereits sehen, dass mein Instrument ... Ja, es ist schon... Das ist ziemlich gut. Weißt du, es ist wirklich - in diesem Stadium nur auf der Suche nach... Vagus, Vagus, weißt du, welche... Okay. Drehen wir es so. Genau. Ich denke, du bist gut - ja, du bist gut. Ich denke - ja, wir sind gut. Okay. Und dann, in einer typischen Carotis, würden wir zuerst die gemeinsame Carotis machen, gefolgt von der äußeren und der internen, und eine No-Touch-Technik machen, um im Wesentlichen den Bereich der Krankheit und die Glühbirne nicht zu berühren, die dieser Patient eine Krankheit hat, also wird das interessant sein, wenn wir sie öffnen. Mal sehen. Typischerweise hat die innere Halsschlagader keine Äste - bis Sie intrakraniell sind. Mal sehen, lasst uns einfach ein bisschen höher kommen. Okay, ich nehme diesen Rich zurück. Eigentlich sieht das jetzt eher nach Sehne aus. Ja, das ist definitiv eine Sehne. Es ist ein bisschen dick für die... Etwas dick. ja. Okay. Ich sehe also keine Zweige davon - dies - die äußere Halsschlagader, die üblich ist. Normalerweise können Sie einen oberen Schilddrüsenzweig sehen, aber das ist im Moment nicht offensichtlich.

KAPITEL 4

Also jetzt, nur um alles zu identifizieren - lasst uns das untere Weitlaner wieder reparieren. Also, hier - was wir früher identifiziert haben, war im Wesentlichen, hier ist der Vagusnerv, der nach hinten läuft. Dies ist die gewöhnliche Carotis, das ist die externe Carotis, das ist die interne Carotis. Es gibt eine Krankheit in der Zwiebel der inneren Carotis. Und dann, typischerweise gibt es den - im Wesentlichen den Barorezeptornerv von - des Hirnnervs IX kommt genau hier und ist typischerweise genau an diesem Ort, was sein kann, dass das direkt zur Verzweigung geht, ANSA ist wahrscheinlich diese Struktur hier drüben, die, wenn wir das bis zum Hypoglossal verfolgen. Öffnen wir die Arterie. Okay, das klingt gut.

KAPITEL 5

Das sollte gut sein. Also komm einfach - wir machen unsere Arteriotomie normalerweise vorherriolateral. Also, ich werde die Arterie für dich stabilisieren, also gehst du einfach hierher, erweitere sie einfach auf diese Weise. Oh wow. Unter Druck stehende Flüssigkeit. Kann ich die Potts jetzt benutzen? Ja, wenn Sie sie haben, wenn- Metz ist in Ordnung, ja. Oder ein Metz. Typischerweise würden wir also eine Potts-Schere verwenden und unsere Arteriotomie-anteriolaterale Oberfläche in Richtung der inneren Halsschlagader erweitern. Und es gibt wirklich nur minimale Krankheiten. Es gibt hier eine gewisse Kalkerkrankung, aber es gibt wirklich keine sperrige, atheromatöse Erkrankung in der inneren Halsschlagader. In Ordnung. Das ist also wirklich das Ausmaß der Dissektion, genau hier, wenn wir die Endarteriektomie machen, würden wir eine Ebene finden und wir nehmen im Wesentlichen die Plaque heraus, verlassen - wirklich die Adventitia-Schicht, und wir nehmen - wir machen eine Eversionstechnik, um die Plaque aus der äußeren Halsschlagader zu ziehen, und dann würden wir ein Pflaster einnähen, um die Arterie breiter zu machen. Es ist also eine ziemlich einfache Anatomie. Der schwierigste Teil, an den ich in diesem Fall denke, war, dass die Muskeln alle miteinander verschmolzen waren. ja. Also mussten wir einfach durchgehen, um dorthin zu gelangen.

KAPITEL 6

Gut. Und schicken Sie das so. Perfekt. Okay. Also würde ich gehen... Soll ich hier anfangen? Outside-in down this, und dann einfach rausgehen - wissen Sie, inside-out hier, und dann werden wir es auf der ICA-Seite verankern. In Ordnung. Nett. Was wir jetzt tun, ist eine - was sie eine Pflasterangioplastie nennen, wir verwenden PTFE. Sie verwenden normalerweise Rinderperikard für diesen Teil des Falls, nachdem Sie Ihre Endarteriektomie durchgeführt haben. Und wir nähen es zuerst auf der inneren Halsschlagaderseite ein. Und im wirklichen Leben verwenden wir tatsächlich 3, wissen Sie, Matratzennähte auf dieser Seite und sichern sie dann, und dann führen wir die äußeren Matratzenähte zum Mittelpunkt, wo diese Heftnähte sind. Tut mir Leid. Okay. Lange Krawatte. Nehmen Sie also Ihr SNaP ab und lassen Sie uns das einfach herunterfahren. Okay. Okay? Okay. Willst du - ich denke, wir werden uns in der Mitte für jeden treffen? ja. Okay. Ich denke, die einfachere Seite wird die untere Seite sein. Ja, ich denke schon. Willst du also zuerst die Oberseite machen? Ja, lassen Sie uns zuerst die Oberseite machen. Im Moment nähen wir also auf der medialen Seite des Pflasters. Im Moment machen wir also die laterale Seite des Patches, entlang der inneren Halsschlagader. Jetzt machen wir also die gemeinsame Halsschlagaderseite und vervollständigen den Patch. Normalerweise könnten wir also eine größere Nadel und eine größere Prolene-Naht auf dieser Seite verwenden. Da dies die gewöhnliche Halsschlagader ist, und ich werde in der Ausrichtung der Nadel folgen, die im Wesentlichen von uns entfernt ist. Jetzt machen wir also die laterale Seite der gemeinsamen Halsschlagader und beenden das Pflaster. Zu diesem Zeitpunkt würde ich also Spülmanöver durchführen, da nur noch etwa 3 Bisse übrig sind. Und ich würde dann Hep Kochsalzlösung in das Lumen des Gefäßes geben. Achten Sie auf Ihre Klemmen. Okay, noch eins. ja.

KAPITEL 7

Jetzt nehmen wir alle unsere pseudovaskulären Klemmen ab. Und jetzt, wo wir für Hämostase in dem Fall beurteilen, würde es signifikante Blutungen in der gesamten Nahtlinie geben, wie es immer der Fall ist. Und jetzt sind wir bereit zu schließen.