경동맥 내막 절제술 (시체)

경동맥 협착증은 전 세계적으로 허혈성 뇌졸중의 주요 원인 중 하나입니다. 미국에서는 매년 거의 800,000 건의 뇌졸중이보고되며, 허혈이 87 %를 차지하고 15 %는 경동맥 기원으로 추적됩니다. 인구 고령화와 생활 습관 요인의 증가로 인해 시간이 지남에 따라 평생 뇌졸중 위험이 증가했습니다. 경동맥 내막 절제술은 미래의 허혈성 뇌졸중의 위험을 예방하는 경동맥 협착증에 대한 효과적인 외과 적 치료법을 나타냅니다. 이 비디오 기사에서 우리는 시체에 대한 경동맥 내막 절제술 수술 기술을 시연하고 혜택을 받을 수 있는 사람의 전형적인 사례 발표에 대해 논의합니다.

경동맥 협착증은 고혈압, 고지혈증, 흡연, 비만 및 당뇨병을 포함한 다른 죽상 경화성 질환과 유사한 위험 인자와 함께 경동맥에 죽상 경화성 플라크가 축적 될 때 발생합니다. ^1-4 경동맥 협착증은 일과성 허혈 발작 (TIA), 허혈성 뇌졸중 또는 다른 영상에서 우연히 발견 될 수 있습니다. 플라크는 일반적으로 경동맥의 복잡한 흐름 패턴으로 인해 경동맥에서 2cm 이내의 총 및 내부 경동맥에서 발견됩니다. ⁵ 경동맥 내막 절제술(CEA)은 경동맥에서 죽상경화성 플라크를 외과적으로 제거하는 것을 말하며, 이는 심각한 플라크 부담이 있는 증상이 있는 환자의 향후 허혈성 사건을 예방하기 위해 가장 잘 연구된 중재 중 하나입니다.

비디오는 시체에 대한 수술 절차를 보여 주지만이 텍스트에서는 CEA의 혜택을받을 수있는 일반적인 환자의 의료 및 외과 적 관리를 제시하고 논의 할 것입니다. 논의 될 전형적인 환자는 LAD의 스텐트 삽입 후 심근 경색 상태, 고혈압, 고지혈증 및 제 2 형 당뇨병의 과거 병력이있는 64 세 남성입니다. 그는 왼쪽 눈의 통증없는 시력 상실의 30 분 병력으로 응급실에 제출했습니다. 그는 그것을 자신의 시야의 꼭대기에서 시작하여 점차 전체 필드를 포함하는 것으로 설명했습니다. 그의 시력 상실은 치료없이 응급실에서 해결되었습니다. 그는 지난 주에 오른쪽 다리의 근육 약화에 대한 두 가지 에피소드를보고했으며 각각 한 시간 미만으로 지속되었습니다. 응급실의 영상에서 왼쪽 경동맥의 90 % 협착과 오른쪽 경동맥의 55 % 협착이 나타났습니다. 그는 의학적으로 최적화되어 평가를 위해 혈관 수술을 의뢰했습니다.

전형적인 환자는 나이가 많고 여러 심혈관 위험 요소가 있으며 TIA를 나타내는 24 시간 이내에 완전히 해결되는 국소 신경 학적 결손이 있습니다. 이 환자에서 볼 수있는 일시적인 통증없는 시력 상실은 망막 TIA라고하며, 이는 amaurosis fugax라고도합니다. 일방적 인 근육 약화는 반구 TIA로 설명 될 수 있습니다. 진찰 중에 경동맥 협착증이 발견되어 혈관 수술을 의뢰해야 합니다.

신체 검사 결과 국소 신경 학적 결함이없는 과체중 남성이 밝혀졌습니다. 눈동자는 동등하고 둥글며 빛에 반응했습니다. 예민함은 손상되지 않았습니다. 시야는 대결로 가득 차 있었고 안구 운동은 손상되지 않았습니다. 멍은 경동맥 분기점 위에 양측으로 청진되어 왼쪽에서 더 쉽게 알아볼 수 있습니다. 하지 맥박은 양측으로 감소했습니다.

경동맥 협착증 환자의 신체 검사는 눈에 띄지 않을 수 있습니다. 타박상은 내 경동맥에 청진 될 수 있습니다. 그러나 이것은 비특이적이며 심각한 경동맥 질환이없는 노인 환자의 5 %에 존재합니다. ⁴ 동맥 질환의 다른 징후가 나타날 수 있는데, 이를테면 동맥 기반 파행, 치유되지 않는 궤양, 식후 복통 등이 있다. 관상 동맥 질환 또는 동맥류 질환의 존재 여부도 모든 혈관 평가에서 평가해야합니다. ⁴

이 경우에는 이미징을 사용할 수 없습니다. 그러나 경동맥 협착증은 일반적으로 이중 초음파, 컴퓨터 단층 촬영 (CT) 또는 자기 공명 영상 (MRI)을 사용하여 TIA에 대한 정밀 검사 중 영상에서 처음 확인됩니다. 증상 발병 후 24시간 이내에 확산 강조 MRI는 TIA/CVA 검사를 위해 미국 심장 협회/미국 뇌졸중 협회(AHA/ASA)에서 2009년에 설정한 지침에 따라 권장됩니다. ⁶ CT는이 프리젠 테이션에서 피질 손상 평가에 차선책으로 간주됩니다. 그러나 MRI를 수행 할 수없는 경우 권장됩니다.

지침은 또한 TIA가 의심되는 환자의 평가의 일환으로 뇌 혈관계의 일상적인 이미징을 권장합니다. ⁶ 초음파, CT 혈관 조영술 및/또는 MRI 혈관 조영술과 같은 비침습적 방법으로 이러한 식별을 시작하는 것이 합리적입니다. 그러나 이것이 불명확 한 그림을 제공하는 경우 뇌 혈관 조영술이 필요할 수 있습니다. ⁶ 

이것이 관리를 결정할 것이므로 존재하는 협착의 정도를 정량화하는 것이 중요합니다. 이를 수행하는 몇 가지 유사한 방법이 있습니다. 북미 증상 경동맥 내막 절제술 시험 (NASCET) 방법은 혈관의 가장 협착 부분에있는 내강을 협착증에 대한 정상 내강 원위부와 비교합니다. ³ 이 방법은 경증 (<50 %), 중등도 (50-69 %) 및 중증 (70-99 %) 협착증 환자를 계층화하는 데 사용됩니다. ³

다른 죽상 경화성 질환과 마찬가지로 경동맥 협착증은 진행성이며 죽상 경화성 부담이 클수록 위험이 높고 증상이 더 심각합니다. 치료하지 않으면 심한 협착은 색전성 뇌졸중과 생존율 감소로 이어질 것입니다. ⁴ 뇌졸중 4건 중 거의 1건은 이전에 뇌졸중을 앓은 적이 있는 환자에게서 발생한다. ¹

경동맥 협착증에 대한 관리 결정은 협착 정도, 환자의 건강 상태 및 환자의 증상 여부에 따라 다릅니다. 항 혈소판제, 항 고혈압제 및 스타틴 요법을받는 모든 환자에게 치료가 권장됩니다. ⁴ 위험 요소 관리에는 금연, 운동 및 체중 감소가 포함됩니다. ⁴

중증 경동맥 질환에 대한 옵션에는 CEA 및 경동맥 스텐트 삽입술(CAS)이 포함됩니다. 둘 다 비슷한 결과를 제공하며 결정은 환자에게 개별화되어야합니다. ⁴ 내막 절제술이나 스텐트 삽입술에 관계없이, 의료 관리는 무기한 계속된다. ⁴ 

심한 협착증이있는 증상이있는 환자의 경우 항상 내막 절제술이 권장됩니다. 일부 지침은 특히 >70세 이상인 경우 이 환자 집단에 대해 CAS보다 CEA를 권장합니다. ⁷ 중등도의 협착증이 있는 증상이 있는 환자도 일반적으로 내막 절제술에 권장되지만 이점은 덜 고려됩니다. ⁷ 경미한 협착 또는 완전 경동맥 폐색이 있는 환자는 이점이 없는 것으로 나타났으며 표준 내경동맥 내막 절제술에 권장되지 않습니다. ⁷

무증상 질환의 경우 치료에 대한 합의가 적습니다. 지침은 일반적으로 중증 협착증이 있는 무증상 환자의 경우 수술 위험이 낮고 예상 수명이 최소 3-5년인 경우 내막 절제술을 권장합니다. ⁷

논의 된 환자는 왼쪽 내 경동맥의 95 % 협착으로 증상이있는 것으로 밝혀졌으며 내막 절제술이 필요했습니다. 그의 약물 및 생활 습관 권장 사항을 검토했으며 향후 뇌졸중 예방을 목표로 초기 발표 후 일주일 후에 CEA에 예약되었습니다.

CEA가 상대적으로 금기 인 그룹이 있습니다. 이들은 플라크의 확산 특성, 경동맥을 덮는 이전 목 수술 및 높은 경동맥 분기로 인해 머리와 목에 방사선 치료 병력이있는 환자입니다. 이 환자들은 스텐트 삽입의 이점을 누릴 수 있습니다. ⁸ 심각한 경동맥 협착증이 있는 환자는 다른 심혈관 질환에 대한 다른 중요한 위험 요소를 가질 가능성이 있으며, 이는 수술 결정에 영향을 미칠 수 있습니다.

이 사례는 심각한 심혈관 위험 인자와 간헐적 인 신경 학적 증상이있는 64 세 남성을 나타냅니다. 좌측 내 경동맥의 현저한 협착이 확인되었고, 합성 이식편을 배치 한 CEA가 수행되었다.

CEA는 흉쇄 유돌근의 앞쪽 경계를 따라 절개로 이루어집니다. 경동맥 덮개를 해부 한 후 경동맥을 따라 세로 절개를하고 플라크를 제거합니다. 동맥은 패치 혈관 성형술로 재건됩니다. 패치는 1 차 수리에 비해 재발 성 협착증과 수술 전후 뇌졸중의 비율이 낮은 것으로 나타났습니다. ^{9, 10} 그러나 1 차 수리도 안전 할 수 있습니다. ¹¹ 합성 물질, 소 심낭 및 정맥 이식편의 패치는 유사한 단기 및 장기 결과를 보여주었습니다. ¹²

CEA의 덜 연구 된 방법은 외전 내막 절제술입니다. 외전 CEA에서는 동맥이 전이되고 협착 부분이 제거되어 종단 간 문합이 생성됩니다. ¹³ 이 방법은 기존의 CEA와 유사한 결과로 허혈 및 총 수술 시간을 감소시키는 것으로 믿어집니다. ¹³ 단락은 외전 내막 절제술 중에 수행 할 수 있지만 기술적으로 더 까다 롭습니다.

경동맥은 수술 중에 고정되어 수술 중 색전증이나 뇌 저 관류의 위험이 있습니다. 이를 완화하기 위해 수술 중 신경 모니터링이 뇌 저 관류를 나타낼 때 션트를 일상적으로 또는 선택적으로 배치 할 수 있습니다. 환자의 신경 학적 상태는 외과 의사 선호도 및 시설의 능력에 따라 여러 가지 방법을 사용하여 모니터링 할 수 있습니다. 혼합 데이터는 션트의 이점을 보여주지 않았습니다. 그러나 더 강력한 연구가 필요합니다. ^14–16 세 더 긴 교차 클램핑 시간은 단락에 관계없이 CEA 후 지연된 신경인지 회복에 대한 예측 인자입니다. ¹⁷

환자는 합병증을 예방하기 위해 엄격한 혈압 조절을 위해 수술 후 모니터링됩니다. 낮은 수축기 혈압은 뇌 허혈로 이어질 수 있으며 고혈압은 목 혈종을 유발할 수 있습니다. 혈종을 피하기 위해 배액을 배치 할 수 있습니다. 배액 및 수술 드레싱은 수술 후 1 일 또는 2 일에 제거됩니다. 혈압 외에도 환자는 심한 두통, 뇌졸중 및 심근 경색에 대해 모니터링됩니다. 환자가 전신 마취를 받지 않는 경우 외래 환자 CEA는 안전할 수 있지만,¹⁸ 대부분의 환자는 병원에서 1-3일을 보냅니다. 환자는 수술 후 6 주에 반복적 인 이중 초음파를 실시한 다음 6 개월 간격으로 추적합니다. ⁴

이 사례는 경동맥 협착증의 치료에서 CEA의 중요성을 보여줍니다. 경동맥 죽상 동맥 경화증은 교활하며 뇌졸중 증상은 폐쇄성 질환의 첫 징후입니다. ⁵ 증상이 있는 사람들의 경우 뇌졸중의 재발 위험이 30일 동안 18% 이상이며, 이는 추가 이환율과 사망률을 예방하는 치료의 중요성을 강조합니다. ⁵ 

외과 적 혈관 재생에 대한 최초의 성공적인 시도는 1954 년에 이루어졌으며 그 이후로 수십 년 동안 절차에 대한 열정이 꾸준히 증가했습니다. ² 시간이 지남에 따라 절차의 효능과 합병증 비율, 그리고 어떤 환자가 가장 혜택을 받을지에 대한 질문이 제기되었습니다.

NASCET은 70-99 %로 정의 된 중증 협착증이있는 증상이있는 환자가 CEA에 가장 큰 이점을 얻었음을 확인했습니다. ^{2, 3} 이 환자들은 수술 후 2 년 동안 동측 뇌졸중 위험에서 의료 관리 단독에 비해 17 %의 절대 위험 감소를 보였으며, 통계적으로 유의 한 이점은 8 년 추적 관찰에서 계속되었습니다. ² 중등도의 증상이 있는 협착증(50-69%)은 결과가 감소했지만 여전히 통계적으로 유의미한 개선을 보인 반면, 협착증이 50% 미만인 사람들은 CEA에 도움이 되지 않았습니다. ³

CEA는 48시간 후 증상 발병 후 14일 이내에 수행할 때 가장 큰 이점이 있습니다. ⁷ 혈전용해술에서 CEA까지의 적절한 간격에 대한 합의는 없으며, 일부 연구에서는 tPA 투여 후 72시간 이내에 CEA를 수행할 경우 뇌졸중 및/또는 사망 위험이 증가한다는 것을 보여줍니다. ¹⁹

CEA에 대한 점점 더 접근하기 쉬운 대안은 CAS입니다. 경동맥 혈관 혈관 내막 절제술 대 스텐트 삽입 시험 (CREST)은 스텐트 삽입을받은 환자와 CEA를받은 환자의 결과를 비교했습니다. ²⁰ CREST는 4년 추적 관찰에서 시술 전후 뇌졸중, 심근경색, 사망 또는 후속 동측 뇌졸중의 비율에 유의미한 차이가 없음을 발견했습니다. ²⁰ 혈관 재생 방법은 CEA에서 시술 전후 뇌졸중의 발생률이 낮고 스텐트 삽입에서 MI 발생률이 낮은 자체 시술 전 합병증과 함께 제공되었습니다. ²⁰ 일반적으로 젊은 환자는 스텐트 시술에 더 나은 후보가 될 수 있지만 노인 환자는 CEA에서 더 많은 혜택을 얻을 수 있다고 생각됩니다. ²⁰ 이 주제는 CREST-2 및 기타 시험에서 계속 연구 중입니다.

죽상 동맥 경화증 위험 인자의 의학적 관리의 최근 발전으로 CEA의 효과와 이점에 대한 새로운 연구가 필요했습니다. CREST-2 시험은 현재 진행 중이며 현대 의료 관리와 CEA 및 CAS를 비교합니다.

경동맥 협착증 치료의 다른 최전선에는 뇌졸중의 장기적 위험이 가장 크고 혈관 재생의 이점을 얻을 수 있는 무증상 및 증상이 있는 환자를 식별하기 위한 고급 영상 및 빅 데이터의 사용이 포함됩니다. ⁷

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매사추세츠 종합 병원은 이 비디오에 언급된 시체가 의료 전문가의 교육에 사용되는 데 동의했으며 정보가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.