कैरोटिड एंडेरटेरेक्टोमी (कैडेवर)

कैरोटिड धमनी स्टेनोसिस दुनिया भर में इस्केमिक स्ट्रोक के प्रमुख कारणों में से एक है। संयुक्त राज्य अमेरिका में, लगभग 800,000 स्ट्रोक हर साल रिपोर्ट किए जाते हैं, उनमें से 87% के लिए ischemia लेखांकन के साथ, और 15% एक कैरोटिड मूल का पता लगाया जाता है। एक उम्र बढ़ने वाली आबादी और बढ़ती जीवन शैली कारकों ने समय के साथ स्ट्रोक के जीवनकाल के जोखिम को बढ़ा दिया है। कैरोटिड एंडेरटेरेक्टोमी भविष्य के इस्केमिक स्ट्रोक के जोखिम को रोकने में कैरोटिड धमनी स्टेनोसिस के लिए एक प्रभावी सर्जिकल उपचार का प्रतिनिधित्व करता है। इस वीडियो-लेख में, हम एक शव पर कैरोटिड एंडेरटेरेक्टोमी के लिए सर्जिकल तकनीक का प्रदर्शन करते हैं और किसी ऐसे व्यक्ति की एक विशिष्ट मामले की प्रस्तुति पर चर्चा करते हैं जो इससे लाभान्वित हो सकता है।

कैरोटिड धमनी स्टेनोसिस तब होता है जब एथेरोस्क्लेरोटिक पट्टिका कैरोटिड धमनी में बनती है, जिसमें उच्च रक्तचाप, हाइपरलिपिडिमिया, धूम्रपान, मोटापा और मधुमेह सहित अन्य एथेरोस्क्लेरोटिक बीमारियों के समान जोखिम कारक होते हैं। ^1-4 कैरोटिड धमनी स्टेनोसिस को क्षणिक इस्केमिक हमले (टीआईए), इस्केमिक स्ट्रोक, या संयोग से अन्य इमेजिंग पर खोजा जा सकता है। पट्टिका आमतौर पर उस स्थान पर जटिल प्रवाह पैटर्न के कारण कैरोटिड बल्ब के 2 सेमी के भीतर आम और आंतरिक कैरोटिड धमनियों में पाई जाती है। ⁵ कैरोटिड एंडेर्टेरेक्टोमी (सीईए) कैरोटिड से एथेरोस्क्लेरोटिक पट्टिका के सर्जिकल हटाने को संदर्भित करता है, जो महत्वपूर्ण पट्टिका बोझ वाले रोगसूचक रोगियों में भविष्य की इस्केमिक घटनाओं की रोकथाम के लिए सबसे अच्छे अध्ययन किए गए हस्तक्षेपों में से एक है।

वीडियो एक शव पर सर्जिकल प्रक्रिया को प्रदर्शित करता है, लेकिन इस पाठ में, हम एक विशिष्ट रोगी के चिकित्सा और सर्जिकल प्रबंधन को प्रस्तुत और चर्चा करेंगे जो सीईए से लाभान्वित हो सकता है। चर्चा की जाने वाली विशिष्ट रोगी एक 64 वर्षीय पुरुष है, जिसमें एलएडी, उच्च रक्तचाप, हाइपरलिपिडिमिया और टाइप 2 मधुमेह मेलिटस के स्टेंटिंग के बाद मायोकार्डियल रोधगलन स्थिति के पिछले चिकित्सा इतिहास के साथ है। उन्होंने आपातकालीन विभाग को बाईं आंख में दृष्टि के दर्द रहित नुकसान के आधे घंटे के इतिहास के साथ प्रस्तुत किया। उन्होंने इसे अपने दृश्य क्षेत्र के शीर्ष पर शुरुआत और धीरे-धीरे पूरे क्षेत्र को शामिल करने के रूप में वर्णित किया। उनकी दृष्टि हानि उपचार के बिना आपातकालीन विभाग में हल हो गई। उन्होंने अपने दाहिने पैर में मांसपेशियों की कमजोरी के पिछले सप्ताह में दो एपिसोड की सूचना दी, जिनमें से प्रत्येक एक घंटे से कम समय तक चला। आपातकालीन विभाग में इमेजिंग से बाएं कैरोटिड धमनी के 90% स्टेनोसिस और दाएं के 55% स्टेनोसिस का पता चला। उन्हें चिकित्सकीय रूप से अनुकूलित किया गया था और मूल्यांकन के लिए संवहनी सर्जरी के लिए संदर्भित किया गया था।

ठेठ रोगी पुराना है, कई हृदय जोखिम कारक हैं, और फोकल न्यूरोलॉजिकल घाटे के साथ प्रस्तुत करता है जो 24 घंटे के भीतर पूरी तरह से हल हो जाता है, जो टीआईए का संकेत है। इस रोगी में देखी गई दृष्टि के एपिसोडिक दर्द रहित नुकसान को रेटिना टीआईए के रूप में संदर्भित किया जाता है, जिसे एमोरोसिस फ्यूगेक्स के रूप में भी जाना जाता है। एक तरफा मांसपेशियों की कमजोरी को एक अर्धगोलाकार टीआईए के रूप में वर्णित किया जा सकता है। अपने वर्कअप के दौरान, उन्हें कैरोटिड धमनी का स्टेनोसिस पाया जाता है, जिससे संवहनी सर्जरी के लिए रेफरल की आवश्यकता होती है।

एक शारीरिक परीक्षा ने एक अधिक वजन वाले व्यक्ति का खुलासा किया, जिसमें कोई फोकल न्यूरोलॉजिकल घाटे नहीं थे। छात्र प्रकाश के बराबर, गोल और प्रतिक्रियाशील थे; तीक्ष्णता बरकरार थी। दृश्य क्षेत्र टकराव से भरे हुए थे, और ओकुलर आंदोलनों को बरकरार रखा गया था। कैरोटिड विभाजन पर द्विपक्षीय रूप से एक खरोंच को बढ़ा दिया गया था, जो बाईं ओर सराहना करना आसान था। निचले छोर दालों को द्विपक्षीय रूप से कम कर दिया गया था।

कैरोटिड धमनी स्टेनोसिस वाले रोगी में शारीरिक परीक्षा उल्लेखनीय नहीं हो सकती है। एक खरोंच आंतरिक कैरोटिड धमनी पर auscultated किया जा सकता है; हालांकि, यह nonspecific है और महत्वपूर्ण कैरोटिड रोग की अनुपस्थिति में पुराने रोगियों के 5% में मौजूद है। ⁴ धमनी रोग के अन्य लक्षण मौजूद हो सकते हैं, जैसे धमनी-आधारित क्लॉडिकेशन, नॉनहेलिंग अल्सर, और पोस्ट-प्रैंडियल पेट दर्द। कोरोनरी धमनी रोग या एन्यूरिज्मल रोग की उपस्थिति का मूल्यांकन किसी भी संवहनी मूल्यांकन में भी किया जाना चाहिए। ⁴

इमेजिंग इस मामले के लिए उपलब्ध नहीं है; हालांकि, कैरोटिड धमनी स्टेनोसिस को आमतौर पर पहली बार डुप्लेक्स अल्ट्रासाउंड, गणना टोमोग्राफी (सीटी), या चुंबकीय अनुनाद इमेजिंग (एमआरआई) का उपयोग करके टीआईए के लिए वर्कअप के दौरान इमेजिंग पर पहचाना जाता है। लक्षण की शुरुआत के 24 घंटों के भीतर प्रसार-भारित एमआरआई की सिफारिश 2009 में अमेरिकन हार्ट एसोसिएशन / अमेरिकन स्ट्रोक एसोसिएशन (एएचए / एएसए) द्वारा टीआईए / सीवीए काम करने के लिए निर्धारित दिशानिर्देशों द्वारा की जाती है। ⁶ सीटी को इस प्रस्तुति में कॉर्टिकल चोट के मूल्यांकन के लिए सबऑप्टिमल माना जाता है; हालांकि, यह अनुशंसा की जाती है यदि एमआरआई नहीं किया जा सकता है।

दिशानिर्देश संदिग्ध टीआईए वाले रोगियों के मूल्यांकन के हिस्से के रूप में सेरेब्रल वास्कुलचर की नियमित इमेजिंग की भी सिफारिश करते हैं। ⁶ अल्ट्रासाउंड, सीटी एंजियोग्राम, और / या एमआरआई एंजियोग्राम जैसे noninvasive तरीकों के साथ इस पहचान को शुरू करना उचित है; हालांकि, यदि ये एक अस्पष्ट चित्र प्रदान करते हैं, तो सेरेब्रल एंजियोग्राफी की आवश्यकता हो सकती है। ⁶ 

मौजूद स्टेनोसिस की डिग्री को मापना महत्वपूर्ण है क्योंकि यह प्रबंधन का निर्णय लेगा। ऐसा करने के लिए कई तुलनीय तरीके हैं। उत्तरी अमेरिकी रोगसूचक कैरोटिड एंडेरेक्टोमी परीक्षण (NASCET) विधि जहाज के सबसे स्टेनोटिक हिस्से में लुमेन की तुलना सामान्य लुमेन डिस्टल के साथ स्टेनोसिस के साथ करती है। ³ इस विधि का उपयोग हल्के (<50%), मध्यम (50-69%), और गंभीर (70-99%) स्टेनोसिस में रोगियों को स्थिर करने के लिए किया जाता है। ³

अन्य एथेरोस्क्लेरोटिक स्थितियों की तरह, कैरोटिड धमनी स्टेनोसिस प्रगतिशील है, जिसमें एक बड़ा एथेरोस्क्लेरोटिक बोझ उच्च जोखिम और अधिक गंभीर लक्षण प्रस्तुत करता है। उपचार के बिना, गंभीर संकीर्णता से एम्बोलिक स्ट्रोक होगा और जीवित रहने में कमी आएगी। ⁴ चार स्ट्रोक में से लगभग एक स्ट्रोक उन रोगियों में होता है जिन्हें पिछले स्ट्रोक हुए हैं। ¹

कैरोटिड धमनी स्टेनोसिस के लिए प्रबंधन निर्णय स्टेनोसिस की डिग्री, रोगी के स्वास्थ्य और रोगी के रोगसूचक होने पर निर्भर करते हैं। एंटीप्लेटलेट, एंटीहाइपरटेंसिव और स्टेटिन थेरेपी वाले सभी रोगियों के लिए चिकित्सा उपचार की सिफारिश की जाती है। ⁴ रिस्क फैक्टर मैनेजमेंट में स्मोकिंग छोड़ना, एक्सरसाइज करना और वजन कम करना शामिल है। ⁴

गंभीर कैरोटिड धमनी रोग के विकल्पों में सीईए और कैरोटिड धमनी स्टेंटिंग (सीएएस) शामिल हैं। दोनों तुलनीय परिणाम प्रदान करते हैं, और निर्णय को रोगी के लिए व्यक्तिगत किया जाना चाहिए। ⁴ एंडेरटेरेक्टोमी या स्टेंटिंग के बावजूद, चिकित्सा प्रबंधन अनिश्चित काल तक जारी रखा जाता है। ⁴ 

गंभीर स्टेनोसिस वाले रोगसूचक रोगियों के लिए, एक endarterectomy हमेशा अनुशंसित है। कुछ दिशानिर्देश इस रोगी आबादी के लिए कैस पर सीईए की सिफारिश करते हैं, खासकर यदि >70 वर्ष पुराना है। ⁷ मध्यम स्टेनोसिस वाले रोगसूचक रोगियों को भी आमतौर पर एंडेरटेरेक्टॉमी के लिए अनुशंसित किया जाता है, हालांकि लाभ को कम माना जाता है। ⁷ हल्के स्टेनोसिस या पूर्ण कैरोटिड रोड़ा वाले रोगियों को लाभ के लिए नहीं दिखाया गया है और मानक आंतरिक कैरोटिड एंडआर्टेरेक्टोमी के लिए अनुशंसित नहीं किया गया है। ⁷

स्पर्शोन्मुख बीमारी के लिए, उपचार पर कम आम सहमति है। दिशानिर्देश आम तौर पर गंभीर स्टेनोसिस वाले स्पर्शोन्मुख रोगियों के लिए एंडेरटेरेक्टॉमी की सिफारिश करते हैं बशर्ते कि रोगी को सर्जरी के लिए कम जोखिम हो और कम से कम 3-5 साल की अनुमानित जीवन प्रत्याशा हो। ⁷

चर्चा की गई रोगी को बाएं आंतरिक कैरोटिड के 95% स्टेनोसिस के साथ रोगसूचक पाया गया था, जिसके लिए एंडेरटेरेक्टोमी की आवश्यकता थी। उनकी दवाओं और जीवन शैली की सिफारिशों की समीक्षा की गई थी और उन्हें भविष्य के स्ट्रोक को रोकने के लक्ष्य के साथ प्रारंभिक प्रस्तुति के एक सप्ताह बाद सीईए के लिए निर्धारित किया गया था।

कुछ समूह हैं जिनके लिए सीईए अपेक्षाकृत contraindicated है। वे अपने पट्टिका की फैलाव प्रकृति के कारण सिर और गर्दन के विकिरण उपचार के इतिहास वाले रोगी हैं, कैरोटिड धमनी को खत्म करने वाली पूर्व गर्दन की सर्जरी, और उच्च कैरोटिड विभाजन; इन रोगियों को स्टेंटिंग से लाभ हो सकता है। ⁸ महत्वपूर्ण कैरोटिड धमनी स्टेनोसिस वाले रोगियों में अन्य हृदय रोगों के लिए अन्य महत्वपूर्ण जोखिम कारक होने की संभावना है, जो सर्जरी करने के निर्णय को प्रभावित कर सकते हैं।

यह मामला महत्वपूर्ण हृदय जोखिम कारकों और आंतरायिक न्यूरोलॉजिकल लक्षणों के साथ एक 64 वर्षीय पुरुष को प्रस्तुत करता है। बाएं आंतरिक कैरोटिड धमनी के महत्वपूर्ण स्टेनोसिस की पहचान की गई थी, और सिंथेटिक ग्राफ्ट के प्लेसमेंट के साथ सीईए किया गया था।

सीईए को स्टर्नोक्लीडोमास्टोइड मांसपेशी की पूर्वकाल सीमा के साथ एक चीरा के साथ किया जाता है। कैरोटिड म्यान के विच्छेदन के बाद, कैरोटिड धमनी के साथ एक अनुदैर्ध्य चीरा बनाया जाता है, और पट्टिका को हटा दिया जाता है। धमनी को पैच एंजियोप्लास्टी के साथ पुनर्निर्मित किया जाता है। पैचिंग ने प्राथमिक मरम्मत की तुलना में आवर्तक स्टेनोसिस और पेरिऑपरेटिव स्ट्रोक की कम दर दिखाई है; ^{9, 10} हालांकि, प्राथमिक मरम्मत भी सुरक्षित हो सकती है। ^{सिंथेटिक} सामग्री, गोजातीय पेरिकार्डियम और शिरापरक ग्राफ्ट के पैच ने समान अल्पकालिक और दीर्घकालिक परिणाम दिखाए हैं। ¹²

सीईए की एक कम अध्ययन की गई विधि एवर्सन एंडेरटेरेक्टॉमी है। Eversion CEA में, धमनी को ट्रांसेक्ट किया जाता है, और स्टेनोज़्ड भाग को हटा दिया जाता है, जिससे एक एंड-टू-एंड एनास्टोमोसिस बनता है। ¹³ यह माना जाता है कि यह विधि पारंपरिक सीईए के समान परिणामों के साथ इस्केमिया और कुल ऑपरेटिंग समय को कम करती है। ¹³ शंटिंग को एवर्सन एंडरटेरेक्टोमी के दौरान किया जा सकता है लेकिन यह तकनीकी रूप से अधिक मांग है।

कैरोटिड धमनी को सर्जरी के दौरान दबाया जाता है, जिससे इंट्राऑपरेटिव एम्बोलिज्म या सेरेब्रल हाइपोपरफ्यूजन का खतरा होता है। इसे कम करने के लिए, एक शंट को नियमित रूप से या चुनिंदा रूप से रखा जा सकता है जब इंट्राऑपरेटिव न्यूरोमॉनिटरिंग सेरेब्रल हाइपोपरफ्यूजन को इंगित करता है। रोगी की न्यूरोलॉजिकल स्थिति को सर्जन वरीयता और सुविधा की क्षमताओं के आधार पर कई तरीकों का उपयोग करके मॉनिटर किया जा सकता है। मिश्रित डेटा ने शंटिंग से कोई लाभ नहीं दिखाया है; हालांकि, अधिक शक्तिशाली अध्ययन वारंट कर रहे हैं। ^14–16 लंबे समय तक क्रॉस-क्लैंपिंग समय सीईए के बाद विलंबित न्यूरोकॉग्निटिव रिकवरी के लिए एक भविष्यवक्ता है, भले ही शंटिंग की परवाह किए बिना। ¹⁷

जटिलताओं को रोकने के लिए सख्त रक्तचाप नियंत्रण के लिए रोगियों की निगरानी की जाती है। कम सिस्टोलिक रक्तचाप सेरेब्रल इस्केमिया का कारण बन सकता है, जबकि उच्च रक्तचाप गर्दन के हेमेटोमा का कारण बन सकता है। हेमेटोमा से बचने के लिए एक नाली रखी जा सकती है। नाली और सर्जिकल ड्रेसिंग को पोस्टऑपरेटिव दिन 1 या 2 पर हटा दिया जाता है। रक्तचाप के अलावा, रोगियों को गंभीर सिरदर्द, स्ट्रोक और मायोकार्डियल रोधगलन के लिए निगरानी की जाती है। आउट पेशेंट सीईए सुरक्षित हो सकता है यदि रोगी सामान्य संज्ञाहरण से नहीं गुजर रहा है, ¹⁸ लेकिन अधिकांश रोगी अस्पताल में 1-3 दिन बिताएंगे। सर्जरी के बाद छह सप्ताह में और फिर छह महीने के अंतराल पर दोहराए जाने वाले डुप्लेक्स अल्ट्रासाउंड के साथ रोगियों का पालन किया जाता है। ⁴

यह मामला कैरोटिड धमनी स्टेनोसिस के उपचार में सीईए के महत्व को दर्शाता है। कैरोटिड एथेरोस्क्लेरोसिस कपटी है, स्ट्रोक के लक्षणों के साथ occlusive रोग का पहला संकेत है। ⁵ लक्षणों के साथ प्रस्तुत करने वालों में, आवर्तक स्ट्रोक का जोखिम 30 दिनों में 18% से अधिक होता है, जो आगे की रुग्णता और मृत्यु दर को रोकने में उपचार के महत्व को उजागर करता है। ⁵ 

सर्जिकल पुनर्संवहनीकरण पर पहला ज्ञात सफल प्रयास 1954 में हुआ, और तब से दशकों में प्रक्रिया के लिए उत्साह लगातार बढ़ गया है। ² समय के साथ, प्रक्रिया की प्रभावकारिता और जटिलता दरों पर सवाल उठे, और किन रोगियों को सबसे अधिक लाभ होगा।

NASCET ने स्थापित किया कि गंभीर स्टेनोसिस वाले रोगसूचक रोगियों, जिन्हें 70-99% के रूप में परिभाषित किया गया है, ने सीईए को सबसे बड़ा लाभ प्राप्त किया। ^{2, 3} इन रोगियों ने सर्जरी के दो साल बाद ipsilateral स्ट्रोक के जोखिम में अकेले चिकित्सा प्रबंधन की तुलना में 17% की पूर्ण जोखिम में कमी देखी, जिसमें सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण लाभ 8 साल के अनुवर्ती पर जारी रहा। ² मध्यम रोगसूचक स्टेनोसिस वाले लोग, 50-69%, परिणामों में कमी लेकिन अभी भी सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण सुधार देखा, जबकि 50% से कम स्टेनोसिस वाले लोगों ने सीईए को कोई लाभ नहीं देखा। ³

सीईए उच्चतम लाभ का है जब 48 घंटे के बाद प्रदर्शन किया जाता है, लेकिन लक्षण की शुरुआत के 14 दिनों के भीतर। ⁷ थ्रोम्बोलिसिस से सीईए तक के उचित अंतराल पर कोई आम सहमति नहीं है, कुछ अध्ययनों में स्ट्रोक और / या मृत्यु का खतरा बढ़ जाता है यदि सीईए टीपीए प्रशासन के 72 घंटों के भीतर किया जाता है। ¹⁹

सीईए के लिए एक तेजी से सुलभ विकल्प कैस है। कैरोटिड रीवैस्कुलराइजेशन एंडेरटेरेक्टोमी बनाम स्टेंटिंग ट्रायल (क्रेस्ट) ने सीईए प्राप्त करने वालों के साथ स्टेंटिंग प्राप्त करने वाले रोगियों के परिणामों की तुलना की। ²⁰ CREST पेरीप्रोसीड्यूरल स्ट्रोक, मायोकार्डियल रोधगलन, मृत्यु, या बाद में ipsilateral स्ट्रोक की दरों में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं पाया 4 साल के अनुवर्ती में। ²⁰ पुनर्संवहनीकरण विधियां अपने स्वयं के पेरिप्रोसिजरल जटिलताओं के साथ आईं, सीईए में पेरिप्रोसिजरल स्ट्रोक की कम घटना और स्टेंटिंग में एमआई की कम घटना के साथ। ²⁰ आमतौर पर यह माना जाता है कि युवा रोगी स्टेंटिंग के लिए बेहतर उम्मीदवार हो सकते हैं, जबकि पुराने रोगियों को सीईए से अधिक लाभ हो सकता है। ²⁰ यह विषय CREST-2 और अन्य परीक्षणों में निरंतर अध्ययन के अधीन है।

एथेरोस्क्लेरोसिस जोखिम कारकों के चिकित्सा प्रबंधन में हाल की प्रगति ने सीईए के प्रभावों और लाभों में नए अध्ययन की आवश्यकता को आवश्यक बना दिया है। CREST-2 परीक्षण वर्तमान में चल रहा है, सीईए और कैस के साथ आधुनिक चिकित्सा प्रबंधन की तुलना में।

कैरोटिड स्टेनोसिस के उपचार में अन्य सीमाओं में स्पर्शोन्मुख और रोगसूचक रोगियों की पहचान करने के लिए उन्नत इमेजिंग और बड़े डेटा का उपयोग शामिल है जो स्ट्रोक के सबसे बड़े दीर्घकालिक जोखिम में हैं और पुन: संवहनीकरण से लाभान्वित हो सकते हैं। ⁷

कोई विशेष उपकरण नहीं।

खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं है।

मैसाचुसेट्स जनरल अस्पताल ने इस वीडियो में संदर्भित शव के लिए अपनी सहमति दी है जिसका उपयोग स्वास्थ्य देखभाल पेशेवरों की शिक्षा के लिए किया जाना है और यह जानता है कि जानकारी ऑनलाइन प्रकाशित की जाएगी।