Endarterectomía carotídea (cadáver)
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La estenosis de la arteria carótida es una de las principales causas de accidente cerebrovascular isquémico en todo el mundo. En los Estados Unidos, se reportan casi 800,000 accidentes cerebrovasculares cada año, con isquemia que representa el 87% de ellos, y el 15% se remonta a un origen carotídeo. El envejecimiento de la población y el aumento de los factores de estilo de vida han aumentado el riesgo de accidente cerebrovascular de por vida con el tiempo. La endarterectomía carotídea representa un tratamiento quirúrgico eficaz para la estenosis de la arteria carótida en la prevención del riesgo de accidente cerebrovascular isquémico futuro. En este video-artículo, demostramos la técnica quirúrgica para la endarterectomía carotídea en un cadáver y discutimos una presentación típica de un caso de alguien que puede beneficiarse de ella.
La estenosis de la arteria carótida ocurre cuando la placa aterosclerótica se acumula en la arteria carótida, con factores de riesgo similares a otras enfermedades ateroscleróticas como hipertensión, hiperlipidemia, tabaquismo, obesidad y diabetes. 1-4 Se puede descubrir estenosis de la arteria carótida después de un ataque isquémico transitorio (AIT), accidente cerebrovascular isquémico o incidentalmente en otras imágenes. La placa generalmente se encuentra en las arterias carótidas comunes e internas dentro de los 2 cm del bulbo carotídeo debido a los complejos patrones de flujo en esa ubicación. 5 La endarterectomía carotídea (CEA) se refiere a la extirpación quirúrgica de la placa aterosclerótica de la carótida, una de las intervenciones mejor estudiadas para la prevención de futuros eventos isquémicos en pacientes sintomáticos con carga significativa de placa.
El video demuestra el procedimiento quirúrgico en un cadáver, pero en este texto, presentaremos y discutiremos el manejo médico y quirúrgico de un paciente típico que podría beneficiarse de CEA. El paciente típico que se discutirá es un hombre de 64 años con antecedentes médicos de estado de infarto de miocardio después de la colocación de stent en el LAD, hipertensión, hiperlipidemia y diabetes mellitus tipo 2. Se presentó en el departamento de emergencias con una historia de media hora de pérdida indolora de la visión en el ojo izquierdo. Lo describió como comenzando en la parte superior de su campo visual e involucrando gradualmente todo el campo. Su pérdida de visión se resolvió en el departamento de emergencias sin tratamiento. Informó dos episodios en la última semana de debilidad muscular en su pierna derecha, cada uno con una duración de menos de una hora. Las imágenes en el servicio de urgencias revelaron una estenosis del 90% de la arteria carótida izquierda y una estenosis del 55% de la derecha. Fue médicamente optimizado y remitido a cirugía vascular para su evaluación.
El paciente típico es mayor, tiene múltiples factores de riesgo cardiovascular y presenta déficits neurológicos focales que se resuelven completamente en 24 horas, indicativos de un AIT. La pérdida episódica indolora de la visión observada en este paciente se conoce como AIT retiniano, también conocido como amaurosis fugaz. La debilidad muscular unilateral se puede describir como un AIT hemisférico. Durante su examen, se encuentra que tienen estenosis de la arteria carótida, lo que requiere la derivación a cirugía vascular.
Un examen físico reveló un hombre con sobrepeso sin déficits neurológicos focales. Las pupilas eran iguales, redondas y reactivas a la luz; la agudeza estaba intacta. Los campos visuales estaban llenos de confrontación, y los movimientos oculares estaban intactos. Un moretón fue auscultado bilateralmente sobre la bifurcación carotídea, más fácil de apreciar a la izquierda. Los pulsos de las extremidades inferiores disminuyeron bilateralmente.
El examen físico en un paciente con estenosis de la arteria carótida puede no ser notable. Un hematoma puede ser auscultado sobre la arteria carótida interna; sin embargo, esto es inespecífico y está presente en el 5% de los pacientes mayores en ausencia de enfermedad carotídea significativa. 4 Otros signos de la enfermedad arterial pueden estar presentes, como claudicación arterial, úlceras no curativas y dolor abdominal postprandial. La presencia de enfermedad arterial coronaria o enfermedad aneurisma también debe evaluarse en cualquier evaluación vascular. 4
Las imágenes no están disponibles para este caso; sin embargo, la estenosis de la arteria carótida generalmente se identifica por primera vez en las imágenes durante el estudio para el AIT mediante ultrasonido dúplex, tomografía computarizada (TC) o imágenes por resonancia magnética (IRM). La resonancia magnética ponderada por difusión dentro de las 24 horas posteriores al inicio de los síntomas se recomienda por las pautas establecidas en 2009 por la American Heart Association / American Stroke Association (AHA / ASA) para el estudio de TIA / CVA. 6 La TC se considera subóptima para la evaluación de la lesión cortical en esta presentación; sin embargo, se recomienda si no se puede realizar una resonancia magnética.
Las guías también recomiendan imágenes de rutina de la vasculatura cerebral como parte de la evaluación de pacientes con sospecha de AIT. 6 Es razonable comenzar esta identificación con métodos no invasivos como ultrasonido, angiografía por tomografía computarizada y/o angiografía por resonancia magnética; sin embargo, si estos proporcionan una imagen poco clara, puede ser necesaria una angiografía cerebral. 6
Es importante cuantificar el grado de estenosis presente, ya que esto decidirá el manejo. Hay varios métodos comparables para hacer esto. El método north american symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) compara la luz en la porción más estenótica del vaso con la luz distal normal a la estenosis. 3 Este método se utiliza para estratificar a los pacientes en estenosis leve (<50%), moderada (50-69%) y grave (70-99%). 3
Al igual que otras afecciones ateroscleróticas, la estenosis de la arteria carótida es progresiva, con una carga aterosclerótica más grande que presenta un mayor riesgo y síntomas más graves. Sin tratamiento, el estrechamiento severo conducirá a un accidente cerebrovascular embólico y a una disminución de la supervivencia. 4 Casi uno de cada cuatro accidentes cerebrovasculares es en pacientes que han tenido accidentes cerebrovasculares anteriores. 1
Las decisiones de manejo para la estenosis de la arteria carótida dependen del grado de estenosis, la salud del paciente y si el paciente es sintomático. Se recomienda el tratamiento médico para todos los pacientes con terapia antiplaquetaria, antihipertensiva y con estatinas. 4 El manejo de los factores de riesgo incluye dejar de fumar, hacer ejercicio y perder peso. 4
Las opciones para la enfermedad grave de la arteria carótida incluyen CEA y colocación de stents en la arteria carótida (CAS). Ambos proporcionan resultados comparables, y la decisión debe ser individualizada para el paciente. 4 Independientemente de la endarterectomía o la colocación de stents, el tratamiento médico continúa indefinidamente. 4
Para los pacientes sintomáticos con estenosis grave, siempre se recomienda una endarterectomía. Algunas pautas recomiendan CEA sobre CAS para esta población de pacientes, especialmente si >70 años de edad. 7 Los pacientes sintomáticos con estenosis moderada también se recomiendan generalmente para la endarterectomía, aunque el beneficio se considera menor. 7 No se ha demostrado que los pacientes con estenosis leve u oclusión carótida completa se beneficien y no se recomiendan para la endarterectomía carotídea interna estándar. 7
Para la enfermedad asintomática, hay menos consenso sobre el tratamiento. Las guías generalmente recomiendan la endarterectomía para pacientes asintomáticos con estenosis grave siempre que el paciente tenga un bajo riesgo de cirugía y tenga una esperanza de vida prevista de al menos 3-5 años. 7
Se encontró que el paciente discutido era sintomático con una estenosis del 95% de la carótida interna izquierda, lo que requirió la necesidad de endarterectomía. Sus medicamentos y recomendaciones de estilo de vida fueron revisados y fue programado para CEA una semana después de la presentación inicial con el objetivo de prevenir futuros accidentes cerebrovasculares.
Hay algunos grupos para los que la CEA está relativamente contraindicada. Se trata de pacientes con antecedentes de radioterapia en la cabeza y el cuello debido a la naturaleza difusa de su placa, cirugía previa del cuello que recubre la arteria carótida y alta bifurcación carótida; estos pacientes pueden beneficiarse de la colocación de stents. 8 Es probable que los pacientes con estenosis significativa de la arteria carótida tengan otros factores de riesgo significativos para otras enfermedades cardiovasculares, lo que puede afectar la decisión de someterse a una cirugía.
Este caso presenta un varón de 64 años con factores de riesgo cardiovascular significativos y síntomas neurológicos intermitentes. Se identificó estenosis significativa de la arteria carótida interna izquierda, y se realizó CEA con la colocación de un injerto sintético.
La CEA se realiza con una incisión a lo largo del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo. Después de la disección de la vaina carotídea, se realiza una incisión longitudinal a lo largo de la arteria carótida y se elimina la placa. La arteria se reconstruye con angioplastia de parche. El parche ha mostrado tasas más bajas de estenosis recurrente y accidente cerebrovascular perioperatorio en comparación con la reparación primaria; 9, 10 Sin embargo, la reparación primaria también puede ser segura. 11 Los parches de material sintético, pericardio bovino e injerto venoso han mostrado resultados similares a corto y largo plazo. 12
Un método menos estudiado de CEA es la endarterectomía por eversión. En la eversión CEA, la arteria se transecta y se extirpa la porción estenosada, creando una anastomosis de extremo a extremo. 13 Se cree que este método reduce la isquemia y los tiempos totales de operación con resultados similares a la CEA convencional. 13 La derivación se puede realizar durante la endarterectomía de eversión, pero es más exigente técnicamente.
La arteria carótida se sujeta durante la cirugía, con riesgo de embolia intraoperatoria o hipoperfusión cerebral. Para mitigar esto, se puede colocar una derivación de forma rutinaria o selectiva cuando la neuromonitorización intraoperatoria indica hipoperfusión cerebral. El estado neurológico del paciente puede ser monitoreado utilizando varios métodos dependiendo de la preferencia del cirujano y las capacidades de la instalación. Los datos mixtos no han mostrado un beneficio de la derivación; sin embargo, se justifican estudios más potentes. 14–16 Un tiempo de pinzamiento cruzado más largo es un predictor de retraso en la recuperación neurocognitiva después de la CEA, independientemente de la derivación. 17
Los pacientes son monitoreados postoperatoriamente para un control estricto de la presión arterial para prevenir complicaciones. La presión arterial sistólica baja puede conducir a la isquemia cerebral, mientras que la presión arterial alta puede causar hematoma en el cuello. Se puede colocar un drenaje para evitar el hematoma. El drenaje y el apósito quirúrgico se retiran en el postoperatorio día 1 o 2. Además de la presión arterial, los pacientes son monitoreados para detectar dolor de cabeza intenso, accidente cerebrovascular e infarto de miocardio. La CEA ambulatoria puede ser segura si el paciente no se somete a anestesia general,18 pero la mayoría de los pacientes pasarán de 1 a 3 días en el hospital. Los pacientes son seguidos con una ecografía dúplex repetida a las seis semanas después de la cirugía y luego a intervalos de seis meses. 4
Este caso ilustra la importancia de la CEA en el tratamiento de la estenosis de la arteria carótida. La aterosclerosis carotídea es insidiosa, y los síntomas del accidente cerebrovascular son la primera indicación de enfermedad oclusiva. 5 En aquellos que presentan síntomas, el riesgo de accidente cerebrovascular recurrente es superior al 18% en 30 días, lo que destaca la importancia del tratamiento para prevenir una mayor morbilidad y mortalidad. 5
El primer intento exitoso conocido de revascularización quirúrgica ocurrió en 1954, y el entusiasmo por el procedimiento ha crecido constantemente en las décadas transcurridas desde entonces. 2 Con el tiempo, surgieron preguntas sobre la eficacia y las tasas de complicaciones del procedimiento, y qué pacientes se beneficiarían más.
El NASCET estableció que los pacientes sintomáticos con estenosis severa, definida como 70-99%, obtuvieron el mayor beneficio para CEA. 2, 3 Estos pacientes vieron una reducción del riesgo absoluto del 17% en comparación con el tratamiento médico solo en el riesgo de accidente cerebrovascular ipsilateral dos años después de la cirugía, con un beneficio estadísticamente significativo que continuó a los 8 años de seguimiento. 2 Aquellos con estenosis sintomática moderada, 50-69%, vieron una mejora disminuida pero aún estadísticamente significativa en los resultados, mientras que aquellos con estenosis de menos del 50% no vieron ningún beneficio para CEA. 3
CEA es del mayor beneficio cuando se realiza después de 48 horas, pero dentro de los 14 días posteriores al inicio de los síntomas. 7 No hay consenso sobre el intervalo apropiado desde la trombólisis hasta la AEC, y algunos estudios muestran un mayor riesgo de accidente cerebrovascular y/o muerte si la AEC se realiza dentro de las 72 horas posteriores a la administración de tPA. 19
Una alternativa cada vez más accesible a CEA es CAS. El Ensayo de Endarterectomía de Revascularización Carotídea vs. Stenting (CREST) comparó los resultados de los pacientes que recibieron stent con los que recibieron CEA. 20 CREST no encontró diferencias significativas en las tasas de accidente cerebrovascular periprocedimental, infarto de miocardio, muerte o accidente cerebrovascular ipsilateral posterior a los 4 años de seguimiento. 20 Los métodos de revascularización vinieron con sus propias complicaciones periprocedimentales, con una menor incidencia de accidente cerebrovascular periprocedimental en la CEA y una menor incidencia de IM en la colocación de stents. 20 En general, se piensa que los pacientes más jóvenes pueden ser mejores candidatos para la colocación de stents, mientras que los pacientes mayores pueden obtener más beneficios de la CEA. 20 Este tema está en estudio continuo en el CREST-2 y otros ensayos.
Los avances recientes en el manejo médico de los factores de riesgo de aterosclerosis han requerido la necesidad de nuevos estudios sobre los efectos y beneficios de CEA. El ensayo CREST-2 está actualmente en marcha, comparando el manejo médico moderno con CEA y CAS.
Otras fronteras en el tratamiento de la estenosis carotídea incluyen el uso de imágenes avanzadas y big data para identificar a los pacientes asintomáticos y sintomáticos que tienen el mayor riesgo a largo plazo de accidente cerebrovascular y pueden beneficiarse de la revascularización. 7
No hay herramientas especiales.
Nada que revelar.
El Hospital General de Massachusetts ha dado su consentimiento para que el cadáver mencionado en este video se utilice para la educación de los profesionales de la salud y es consciente de que la información se publicará en línea.
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CAPÍTULO 1
Muy bien, así que, sí, hoy estamos haciendo una endarterectomía carotídea izquierda, por lo que, por lo general, la forma en que me preparo y cubro es esencialmente para exponer el lóbulo de la oreja, y lo intentaremos, estamos algo limitados en función de la posición del paciente. Gire la cabeza. Y esencialmente tener la línea media expuesta y el ángulo de la mandíbula, y luego esencialmente toda la mandíbula expuesta. Normalmente hago una preparación de 5 cuadrantes con drapeado, pero hoy estamos haciendo un 4. ¿Quieres hacer esto a continuación? Sí. Bien. Por lo tanto, marcaré al paciente en un momento, pero todos los puntos de referencia apropiados están actualmente expuestos. Sal un poco más lejos. Así que solo para delinear la anatomía, aquí está la muesca esternal. El lóbulo de la oreja está aquí. y luego, esencialmente, el esternocleidomastoideo está aquí. Y así, nuestra incisión esencialmente va a estar a lo largo del borde anterior del esternocleidomastoideo.
CAPÍTULO 2
Así que estamos comenzando con la incisión con los puntos de referencia que se acaban de describir anteriormente. Voy a tomar este lado. Bien. Así que estamos comenzando con la capa subcutánea. Piel, dermis y la primera capa muscular será el platisma. Lo que podemos empezar a ver ahora. ¿Quieres simplemente agarrar un cuchillo y simplemente ir bruscamente? Así que estamos cortando el platisma ahora. Bien, así que aquí está- esternocleidomastoideo, para que podamos probar el ... Exactamente, así que hay SCM.
CAPÍTULO 3
Sí, así que quédate aquí en este tipo de borde anterior. Bien. Creo que este es el borde anterior. Sí, eso es. Y voy a agarrar esto ahora, porque creo que eso es ... Claro, sí, podrías tomar el bocado más grande. ¿Crees que esto es... Está un poco extendido, pero está bien. Sí, quiero agarrar esto. Así que sí, quiero agarrar esto y ahora puedo ver el ... Esto todavía estoy, quiero venir a mi camino. Sí, está bien. Así que solo estamos movilizando al SCM lateralmente. Así que ahora estamos esencialmente tratando de entrar en la vaina carotídea. ¿Quieres un sharp? Sí, quiero decir que podría hacer un poco agudo, ¿sabes? Sí. Sí. Muy bien. Y cortar por aquí. Muy bien. Bonito, sí, eso tiene que ser todo. Solo estoy tratando de ver dónde... Así que ahora estamos esencialmente entrando en la vaina carótida e identificando la arteria carótida. Una vez que tengamos el nervio vago identificado, se lo haremos saber. ¿Es esto? Está aquí mismo. Está ahí mismo. Sí, así que sí, ese es el nervio vago, que generalmente corre posterior y lateral a la carótida. Bien. Parece que podemos ver alguna placa en la bifurcación. Sí, así que parece que aquí está la- exactamente, aquí está la bifurcación. Abramos esto. Sí, tomemos eso. Entonces, a medida que nos volvemos superiores, buscamos el vientre posterior del digástrico y el nervio hipogloso. Haciendo todo bruscamente, ¿sí? Sí. Bien. Consigamos un rico. Muy bien. Bien. Así que ahora estamos esencialmente identificando la carótida externa y obteniendo el control de ella, seguida de la carótida interna y la carótida común. Por lo general, primero haríamos la carótida común en un paciente real. Eso está prácticamente completamente expuesto actualmente. Estoy buscando, en este momento, ramas de la carótida externa, que no veo ninguna rama importante. Bien. Así que ahora, vamos a venir- aquí- exactamente. Podríamos conseguir ese avión entre los dos. Bien. Entonces, esta es la arteria carótida externa, que va hacia la cara del paciente, que tiene varias ramas con nombre. Y entonces... Tomemos, en realidad, obtengamos un ángulo recto y obtengamos un bucle a su alrededor porque entonces podríamos retraerlo medialmente. Sí. Justo ahí. Así que esa es una, así que haz una gran propagación, una vez que entres allí, y simplemente haz una gran propagación solo para abrir ese plano. Sí, ya puedes ver que mi instrumento es... Sí, ya es ... Eso es bastante bueno. Ya sabes, es realmente, en esta etapa solo buscando ... Vago, vago, ya sabes, que ... Bien. Vamos a darle la vuelta de esta manera. Exactamente. Creo que eres bueno, sí, eres bueno. Creo que sí, somos buenos. Bien. Y luego, en una carótida típica, primero haríamos la carótida común, seguida de la externa y la interna, y haríamos una técnica sin contacto para esencialmente no tocar el área de la enfermedad y el bulbo, que este paciente tiene alguna enfermedad, por lo que será interesante cuando lo abramos. Veamos. Por lo general, la carótida interna no tiene ramas, hasta que está intracraneal. A ver, vamos a llegar un poco más arriba. Muy bien, me llevaré a ese Rich de vuelta. En realidad, eso se parece más al tendón ahora. Sí, eso es definitivamente tendón. Es un poco grueso para el... Un poco grueso. Sí. Bien. Así que no veo ninguna rama de esto, esto, la carótida externa, que es común. Por lo general, puede ver una rama tiroidea superior, pero eso no es evidente en este momento.
CAPÍTULO 4
Así que en este momento, solo para identificar todo, volvamos a arreglar ese Weitlaner inferior. Entonces, aquí, lo que identificamos anteriormente fue esencialmente, aquí está el nervio vago corriendo hacia atrás. Esta es la carótida común, esta es la carótida externa, esta es la carótida interna. Hay alguna enfermedad en el bulbo de la carótida interna. Y luego, por lo general, está el nervio esencialmente del barorreceptor de nervios craneales IX viene justo aquí y generalmente está justo en esta ubicación, que puede ser que vaya directamente a la bifurcación, ANSA es probablemente esta estructura aquí, que si rastreamos eso hasta- el hipogloso. Abramos la arteria hacia arriba. Está bien, eso suena bien.
CAPÍTULO 5
Eso debería ser bueno. Así que solo ven, normalmente hacemos nuestra arteriotomía de forma esteriolateral. Entonces, estabilizaré la arteria para ti, así que solo ve aquí, simplemente extiéndela de esta manera. Oh, guau. Fluido presurizado. ¿Puedo usar el Potts ahora? Sí, si los tienes, si- Metz está bien, sí. O bien, un Metz. Por lo general, usaríamos tijeras Potts y extenderíamos nuestra arteriotomía-superficie anteriolateral hacia la arteria carótida interna. Y realmente hay una enfermedad mínima. Hay alguna enfermedad calcificada aquí, pero realmente no hay una enfermedad voluminosa y ateromatosa en la arteria carótida interna. De acuerdo. Así que ese es realmente el alcance de la disección, justo aquí, cuando hacemos la endarterectomía, encontraríamos un plano y esencialmente sacamos la placa, dejando, realmente la capa adventicia, y tomamos, hacemos una técnica de eversión para sacar la placa de la carótida externa, y luego coseríamos un parche para hacer que la arteria sea más ancha. Entonces, es una anatomía bastante sencilla. La parte más difícil que pienso de este caso fue que los músculos estaban todos fusionados. Sí. Así que solo tuvimos que pasar por él para llegar a él.
CAPÍTULO 6
Bien. Y envíalo de esa manera. Perfecto. Bien. Entonces, yo iría... ¿Debo empezar aquí? De afuera hacia adentro hacia abajo, y luego simplemente salga, ya sabes, de adentro hacia afuera aquí, y luego lo anclaremos en el lado de ICA. De acuerdo. Muy bien. Entonces, lo que estamos haciendo ahora es lo que llaman una angioplastia de parche, estamos usando PTFE. Por lo general, usa pericardio bovino para esta parte del caso después de realizar su endarterectomía. Y primero lo estamos cosiendo en el lado carotídeo interno. Y, en la vida real, en realidad usamos 3, ya sabes, suturas de colchón en este lado y luego lo aseguramos, y luego ejecutamos las suturas exteriores del colchón hasta el punto medio donde están estas suturas de enganche. Arrepentido. Bien. Corbata larga. Entonces, quita tu SNaP y bajemos esto. Bien. ¿Bien? Bien. ¿Quieres, supongo que nos encontraremos en el medio para cada uno? Sí. Bien. Creo que el lado más fácil de hacer va a ser el lado inferior. Sí, creo que sí. Entonces, ¿quieres hacer el lado superior primero? Sí, hagamos primero el lado superior. Así que en este momento estamos cosiendo en el lado medial del parche. Así que en este momento estamos haciendo el lado lateral del parche, a lo largo de la arteria carótida interna. Así que ahora estamos haciendo el lado carotídeo común y completando el parche. Por lo tanto, normalmente podríamos usar una aguja más grande y una sutura de Prolene más grande en este lado. Dado que esta es la carótida común, y voy a seguir en la orientación en la que va la aguja, que está esencialmente lejos de nosotros. Así que ahora estamos haciendo el lado lateral de la carótida común, terminando el parche. Así que en esta etapa realizaría maniobras de lavado, ya que solo quedan unos 3 bocados. Y luego agregaría solución salina hep en la luz del recipiente. Vigila tus pinzas. Vale, una más. Sí.
CAPÍTULO 7
Así que ahora nos estamos quitando todas nuestras pinzas pseudovasculares. Y ahora estamos evaluando la hemostasia en el caso, habría un sangrado significativo en toda la línea de sutura, como siempre lo hay. Y ahora, estamos listos para cerrar.