Endarterectomía carotídea (cadáver)

La estenosis de la arteria carótida es una de las principales causas de accidente cerebrovascular isquémico en todo el mundo. En los Estados Unidos, se reportan casi 800,000 accidentes cerebrovasculares cada año, con isquemia que representa el 87% de ellos, y el 15% se remonta a un origen carotídeo. El envejecimiento de la población y el aumento de los factores de estilo de vida han aumentado el riesgo de accidente cerebrovascular de por vida con el tiempo. La endarterectomía carotídea representa un tratamiento quirúrgico eficaz para la estenosis de la arteria carótida en la prevención del riesgo de accidente cerebrovascular isquémico futuro. En este video-artículo, demostramos la técnica quirúrgica para la endarterectomía carotídea en un cadáver y discutimos una presentación típica de un caso de alguien que puede beneficiarse de ella.

La estenosis de la arteria carótida ocurre cuando la placa aterosclerótica se acumula en la arteria carótida, con factores de riesgo similares a otras enfermedades ateroscleróticas como hipertensión, hiperlipidemia, tabaquismo, obesidad y diabetes. ^1-4 Se puede descubrir estenosis de la arteria carótida después de un ataque isquémico transitorio (AIT), accidente cerebrovascular isquémico o incidentalmente en otras imágenes. La placa generalmente se encuentra en las arterias carótidas comunes e internas dentro de los 2 cm del bulbo carotídeo debido a los complejos patrones de flujo en esa ubicación. ⁵ La endarterectomía carotídea (CEA) se refiere a la extirpación quirúrgica de la placa aterosclerótica de la carótida, una de las intervenciones mejor estudiadas para la prevención de futuros eventos isquémicos en pacientes sintomáticos con carga significativa de placa.

El video demuestra el procedimiento quirúrgico en un cadáver, pero en este texto, presentaremos y discutiremos el manejo médico y quirúrgico de un paciente típico que podría beneficiarse de CEA. El paciente típico que se discutirá es un hombre de 64 años con antecedentes médicos de estado de infarto de miocardio después de la colocación de stent en el LAD, hipertensión, hiperlipidemia y diabetes mellitus tipo 2. Se presentó en el departamento de emergencias con una historia de media hora de pérdida indolora de la visión en el ojo izquierdo. Lo describió como comenzando en la parte superior de su campo visual e involucrando gradualmente todo el campo. Su pérdida de visión se resolvió en el departamento de emergencias sin tratamiento. Informó dos episodios en la última semana de debilidad muscular en su pierna derecha, cada uno con una duración de menos de una hora. Las imágenes en el servicio de urgencias revelaron una estenosis del 90% de la arteria carótida izquierda y una estenosis del 55% de la derecha. Fue médicamente optimizado y remitido a cirugía vascular para su evaluación.

El paciente típico es mayor, tiene múltiples factores de riesgo cardiovascular y presenta déficits neurológicos focales que se resuelven completamente en 24 horas, indicativos de un AIT. La pérdida episódica indolora de la visión observada en este paciente se conoce como AIT retiniano, también conocido como amaurosis fugaz. La debilidad muscular unilateral se puede describir como un AIT hemisférico. Durante su examen, se encuentra que tienen estenosis de la arteria carótida, lo que requiere la derivación a cirugía vascular.

Un examen físico reveló un hombre con sobrepeso sin déficits neurológicos focales. Las pupilas eran iguales, redondas y reactivas a la luz; la agudeza estaba intacta. Los campos visuales estaban llenos de confrontación, y los movimientos oculares estaban intactos. Un moretón fue auscultado bilateralmente sobre la bifurcación carotídea, más fácil de apreciar a la izquierda. Los pulsos de las extremidades inferiores disminuyeron bilateralmente.

El examen físico en un paciente con estenosis de la arteria carótida puede no ser notable. Un hematoma puede ser auscultado sobre la arteria carótida interna; sin embargo, esto es inespecífico y está presente en el 5% de los pacientes mayores en ausencia de enfermedad carotídea significativa. ⁴ Otros signos de la enfermedad arterial pueden estar presentes, como claudicación arterial, úlceras no curativas y dolor abdominal postprandial. La presencia de enfermedad arterial coronaria o enfermedad aneurisma también debe evaluarse en cualquier evaluación vascular. ⁴

Las imágenes no están disponibles para este caso; sin embargo, la estenosis de la arteria carótida generalmente se identifica por primera vez en las imágenes durante el estudio para el AIT mediante ultrasonido dúplex, tomografía computarizada (TC) o imágenes por resonancia magnética (IRM). La resonancia magnética ponderada por difusión dentro de las 24 horas posteriores al inicio de los síntomas se recomienda por las pautas establecidas en 2009 por la American Heart Association / American Stroke Association (AHA / ASA) para el estudio de TIA / CVA. ^{6 La} TC se considera subóptima para la evaluación de la lesión cortical en esta presentación; sin embargo, se recomienda si no se puede realizar una resonancia magnética.

Las guías también recomiendan imágenes de rutina de la vasculatura cerebral como parte de la evaluación de pacientes con sospecha de AIT. ⁶ Es razonable comenzar esta identificación con métodos no invasivos como ultrasonido, angiografía por tomografía computarizada y/o angiografía por resonancia magnética; sin embargo, si estos proporcionan una imagen poco clara, puede ser necesaria una angiografía cerebral. ⁶ 

Es importante cuantificar el grado de estenosis presente, ya que esto decidirá el manejo. Hay varios métodos comparables para hacer esto. El método north american symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) compara la luz en la porción más estenótica del vaso con la luz distal normal a la estenosis. ³ Este método se utiliza para estratificar a los pacientes en estenosis leve (<50%), moderada (50-69%) y grave (70-99%). ³

Al igual que otras afecciones ateroscleróticas, la estenosis de la arteria carótida es progresiva, con una carga aterosclerótica más grande que presenta un mayor riesgo y síntomas más graves. Sin tratamiento, el estrechamiento severo conducirá a un accidente cerebrovascular embólico y a una disminución de la supervivencia. ⁴ Casi uno de cada cuatro accidentes cerebrovasculares es en pacientes que han tenido accidentes cerebrovasculares anteriores. ¹

Las decisiones de manejo para la estenosis de la arteria carótida dependen del grado de estenosis, la salud del paciente y si el paciente es sintomático. Se recomienda el tratamiento médico para todos los pacientes con terapia antiplaquetaria, antihipertensiva y con estatinas. ⁴ El manejo de los factores de riesgo incluye dejar de fumar, hacer ejercicio y perder peso. ⁴

Las opciones para la enfermedad grave de la arteria carótida incluyen CEA y colocación de stents en la arteria carótida (CAS). Ambos proporcionan resultados comparables, y la decisión debe ser individualizada para el paciente. ⁴ Independientemente de la endarterectomía o la colocación de stents, el tratamiento médico continúa indefinidamente. ⁴ 

Para los pacientes sintomáticos con estenosis grave, siempre se recomienda una endarterectomía. Algunas pautas recomiendan CEA sobre CAS para esta población de pacientes, especialmente si >70 años de edad. ^{7 Los} pacientes sintomáticos con estenosis moderada también se recomiendan generalmente para la endarterectomía, aunque el beneficio se considera menor. ⁷ No se ha demostrado que los pacientes con estenosis leve u oclusión carótida completa se beneficien y no se recomiendan para la endarterectomía carotídea interna estándar. ⁷

Para la enfermedad asintomática, hay menos consenso sobre el tratamiento. Las guías generalmente recomiendan la endarterectomía para pacientes asintomáticos con estenosis grave siempre que el paciente tenga un bajo riesgo de cirugía y tenga una esperanza de vida prevista de al menos 3-5 años. ⁷

Se encontró que el paciente discutido era sintomático con una estenosis del 95% de la carótida interna izquierda, lo que requirió la necesidad de endarterectomía. Sus medicamentos y recomendaciones de estilo de vida fueron revisados y fue programado para CEA una semana después de la presentación inicial con el objetivo de prevenir futuros accidentes cerebrovasculares.

Hay algunos grupos para los que la CEA está relativamente contraindicada. Se trata de pacientes con antecedentes de radioterapia en la cabeza y el cuello debido a la naturaleza difusa de su placa, cirugía previa del cuello que recubre la arteria carótida y alta bifurcación carótida; estos pacientes pueden beneficiarse de la colocación de stents. ^{8 Es} probable que los pacientes con estenosis significativa de la arteria carótida tengan otros factores de riesgo significativos para otras enfermedades cardiovasculares, lo que puede afectar la decisión de someterse a una cirugía.

Este caso presenta un varón de 64 años con factores de riesgo cardiovascular significativos y síntomas neurológicos intermitentes. Se identificó estenosis significativa de la arteria carótida interna izquierda, y se realizó CEA con la colocación de un injerto sintético.

La CEA se realiza con una incisión a lo largo del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo. Después de la disección de la vaina carotídea, se realiza una incisión longitudinal a lo largo de la arteria carótida y se elimina la placa. La arteria se reconstruye con angioplastia de parche. El parche ha mostrado tasas más bajas de estenosis recurrente y accidente cerebrovascular perioperatorio en comparación con la reparación primaria; ^{9, 10 Sin} embargo, la reparación primaria también puede ser segura. ¹¹ Los parches de material sintético, pericardio bovino e injerto venoso han mostrado resultados similares a corto y largo plazo. ¹²

Un método menos estudiado de CEA es la endarterectomía por eversión. En la eversión CEA, la arteria se transecta y se extirpa la porción estenosada, creando una anastomosis de extremo a extremo. ¹³ Se cree que este método reduce la isquemia y los tiempos totales de operación con resultados similares a la CEA convencional. ¹³ La derivación se puede realizar durante la endarterectomía de eversión, pero es más exigente técnicamente.

La arteria carótida se sujeta durante la cirugía, con riesgo de embolia intraoperatoria o hipoperfusión cerebral. Para mitigar esto, se puede colocar una derivación de forma rutinaria o selectiva cuando la neuromonitorización intraoperatoria indica hipoperfusión cerebral. El estado neurológico del paciente puede ser monitoreado utilizando varios métodos dependiendo de la preferencia del cirujano y las capacidades de la instalación. Los datos mixtos no han mostrado un beneficio de la derivación; sin embargo, se justifican estudios más potentes. ^14–16 Un tiempo de pinzamiento cruzado más largo es un predictor de retraso en la recuperación neurocognitiva después de la CEA, independientemente de la derivación. ¹⁷

Los pacientes son monitoreados postoperatoriamente para un control estricto de la presión arterial para prevenir complicaciones. La presión arterial sistólica baja puede conducir a la isquemia cerebral, mientras que la presión arterial alta puede causar hematoma en el cuello. Se puede colocar un drenaje para evitar el hematoma. El drenaje y el apósito quirúrgico se retiran en el postoperatorio día 1 o 2. Además de la presión arterial, los pacientes son monitoreados para detectar dolor de cabeza intenso, accidente cerebrovascular e infarto de miocardio. La CEA ambulatoria puede ser segura si el paciente no se somete a anestesia ^general,18 pero la mayoría de los pacientes pasarán de 1 a 3 días en el hospital. Los pacientes son seguidos con una ecografía dúplex repetida a las seis semanas después de la cirugía y luego a intervalos de seis meses. ⁴

Este caso ilustra la importancia de la CEA en el tratamiento de la estenosis de la arteria carótida. La aterosclerosis carotídea es insidiosa, y los síntomas del accidente cerebrovascular son la primera indicación de enfermedad oclusiva. ⁵ En aquellos que presentan síntomas, el riesgo de accidente cerebrovascular recurrente es superior al 18% en 30 días, lo que destaca la importancia del tratamiento para prevenir una mayor morbilidad y mortalidad. ⁵ 

El primer intento exitoso conocido de revascularización quirúrgica ocurrió en 1954, y el entusiasmo por el procedimiento ha crecido constantemente en las décadas transcurridas desde entonces. ² Con el tiempo, surgieron preguntas sobre la eficacia y las tasas de complicaciones del procedimiento, y qué pacientes se beneficiarían más.

El NASCET estableció que los pacientes sintomáticos con estenosis severa, definida como 70-99%, obtuvieron el mayor beneficio para CEA. ^{2, 3} Estos pacientes vieron una reducción del riesgo absoluto del 17% en comparación con el tratamiento médico solo en el riesgo de accidente cerebrovascular ipsilateral dos años después de la cirugía, con un beneficio estadísticamente significativo que continuó a los 8 años de seguimiento. ² Aquellos con estenosis sintomática moderada, 50-69%, vieron una mejora disminuida pero aún estadísticamente significativa en los resultados, mientras que aquellos con estenosis de menos del 50% no vieron ningún beneficio para CEA. ³

CEA es del mayor beneficio cuando se realiza después de 48 horas, pero dentro de los 14 días posteriores al inicio de los síntomas. ⁷ No hay consenso sobre el intervalo apropiado desde la trombólisis hasta la AEC, y algunos estudios muestran un mayor riesgo de accidente cerebrovascular y/o muerte si la AEC se realiza dentro de las 72 horas posteriores a la administración de tPA. ¹⁹

Una alternativa cada vez más accesible a CEA es CAS. El Ensayo de Endarterectomía de Revascularización Carotídea vs. Stenting (CREST) comparó los resultados de los pacientes que recibieron stent con los que recibieron CEA. ²⁰ CREST no encontró diferencias significativas en las tasas de accidente cerebrovascular periprocedimental, infarto de miocardio, muerte o accidente cerebrovascular ipsilateral posterior a los 4 años de seguimiento. ²⁰ Los métodos de revascularización vinieron con sus propias complicaciones periprocedimentales, con una menor incidencia de accidente cerebrovascular periprocedimental en la CEA y una menor incidencia de IM en la colocación de stents. ²⁰ En general, se piensa que los pacientes más jóvenes pueden ser mejores candidatos para la colocación de stents, mientras que los pacientes mayores pueden obtener más beneficios de la CEA. ²⁰ Este tema está en estudio continuo en el CREST-2 y otros ensayos.

Los avances recientes en el manejo médico de los factores de riesgo de aterosclerosis han requerido la necesidad de nuevos estudios sobre los efectos y beneficios de CEA. El ensayo CREST-2 está actualmente en marcha, comparando el manejo médico moderno con CEA y CAS.

Otras fronteras en el tratamiento de la estenosis carotídea incluyen el uso de imágenes avanzadas y big data para identificar a los pacientes asintomáticos y sintomáticos que tienen el mayor riesgo a largo plazo de accidente cerebrovascular y pueden beneficiarse de la revascularización. ⁷

No hay herramientas especiales.

Nada que revelar.

El Hospital General de Massachusetts ha dado su consentimiento para que el cadáver mencionado en este video se utilice para la educación de los profesionales de la salud y es consciente de que la información se publicará en línea.