Carotis-Endarteriektomie (Cadaver)

Die Stenose der Halsschlagader ist eine der Hauptursachen für ischämische Schlaganfälle weltweit. In den Vereinigten Staaten werden jedes Jahr fast 800.000 Schlaganfälle gemeldet, von denen 87% Ischämie ausmachen und 15% auf einen Carotis-Ursprung zurückzuführen sind. Eine alternde Bevölkerung und wachsende Lebensstilfaktoren haben das lebenslange Schlaganfallrisiko im Laufe der Zeit erhöht. Die Carotis-Endarteriektomie stellt eine wirksame chirurgische Behandlung der Carotis-Arterienstenose dar, um das Risiko eines zukünftigen ischämischen Schlaganfalls zu verhindern. In diesem Video-Artikel demonstrieren wir die Operationstechnik zur Halsschlagaderektomie an einem Leichnam und diskutieren eine typische Fallpräsentation von jemandem, der davon profitieren könnte.

Carotis-Arterie-Stenose tritt auf, wenn sich atherosklerotische Plaque in der Halsschlagader aufbaut, mit Risikofaktoren, die anderen atherosklerotischen Erkrankungen ähnlich sind, einschließlich Bluthochdruck, Hyperlipidämie, Rauchen, Fettleibigkeit und Diabetes. ^1-4 Die Stenose der Halsschlagader kann nach einer transitorischen ischämischen Attacke (TIA), einem ischämischen Schlaganfall oder zufällig in einer anderen Bildgebung entdeckt werden. Plaque wird normalerweise in den gemeinsamen und inneren Halsschlagadern innerhalb von 2 cm von der Halsschlagader aufgrund komplexer Strömungsmuster an dieser Stelle gefunden. ⁵ Die Carotis-Endarteriektomie (CEA) bezieht sich auf die chirurgische Entfernung von atherosklerotischer Plaque aus der Carotis, eine der am besten untersuchten Interventionen zur Prävention zukünftiger ischämischer Ereignisse bei symptomatischen Patienten mit signifikanter Plaquebelastung.

Das Video zeigt den chirurgischen Eingriff an einem Leichen, aber in diesem Text werden wir das medizinische und chirurgische Management eines typischen Patienten, der von CEA profitieren könnte, vorstellen und diskutieren. Der typische Patient, der besprochen werden muss, ist ein 64-jähriger Mann mit einer Vorgeschichte von Myokardinfarktstatus nach Stenting des LAD, Bluthochdruck, Hyperlipidämie und Typ-2-Diabetes mellitus. Er präsentierte sich der Notaufnahme mit einer halbstündigen Geschichte des schmerzlosen Verlustes des Sehvermögens im linken Auge. Er beschrieb es so, dass es an der Spitze seines Gesichtsfeldes begann und allmählich das gesamte Feld einbezog. Sein Sehverlust löste sich in der Notaufnahme ohne Behandlung auf. Er berichtete von zwei Episoden in der vergangenen Woche von Muskelschwäche in seinem rechten Bein, die jeweils weniger als eine Stunde dauerten. Die Bildgebung in der Notaufnahme ergab eine Stenose der linken Halsschlagader zu 90% und eine Stenose der rechten zu 55%. Er wurde medizinisch optimiert und zur Beurteilung an die Gefäßchirurgie überwiesen.

Der typische Patient ist älter, hat mehrere kardiovaskuläre Risikofaktoren und weist fokale neurologische Defizite auf, die sich innerhalb von 24 Stunden vollständig auflösen, was auf eine TIA hinweist. Der episodische schmerzlose Verlust des Sehvermögens, der bei diesem Patienten beobachtet wird, wird als retinale TIA, auch bekannt als Amaurosefugax, bezeichnet. Eine einseitige Muskelschwäche kann als hemisphärische TIA bezeichnet werden. Während ihrer Aufarbeitung wird festgestellt, dass sie eine Stenose der Halsschlagader haben, die eine Überweisung an die Gefäßchirurgie erfordert.

Eine körperliche Untersuchung ergab einen übergewichtigen Mann ohne fokale neurologische Defizite. Die Schüler waren gleich, rund und reagierten auf Licht; Die Schärfe war intakt. Die Gesichtsfelder waren voll von Konfrontationen, und die Augenbewegungen waren intakt. Ein Bruit wurde bilateral über die Carotis-Bifurkation auskultiert, die auf der linken Seite leichter zu erkennen ist. Die Impulse der unteren Extremitäten wurden bilateral verringert.

Körperliche Untersuchung bei einem Patienten mit Carotis-Arterienstenose kann unauffällig sein. Ein Bruit kann über der inneren Halsschlagader auskultiert werden; Dies ist jedoch unspezifisch und tritt bei 5% der älteren Patienten in Abwesenheit einer signifikanten Karotiserkrankung auf. ⁴ Andere Anzeichen der arteriellen Verschlusskrankheit können vorhanden sein, wie z. B. Claudicatio auf arterieller Basis, nicht heilende Geschwüre und postprandiale Bauchschmerzen. Das Vorliegen einer koronaren Herzkrankheit oder einer aneurysmatischen Erkrankung sollte ebenfalls in jeder vaskulären Bewertung beurteilt werden. ⁴

Die Bildgebung ist für diesen Fall nicht verfügbar. Die Stenose der Halsschlagader wird jedoch typischerweise zuerst bei der Bildgebung während der Aufarbeitung für TIA mit Duplex-Ultraschall, Computertomographie (CT) oder Magnetresonanztomographie (MRT) identifiziert. Diffusionsgewichtete MRT innerhalb von 24 Stunden nach Symptombeginn wird durch Richtlinien empfohlen, die 2009 von der American Heart Association / American Stroke Association (AHA / ASA) für TIA / CVA-Aufarbeitung festgelegt wurden. ⁶ CT wird in dieser Präsentation als suboptimal für die Beurteilung der kortikalen Verletzung angesehen; Es wird jedoch empfohlen, wenn eine MRT nicht durchgeführt werden kann.

Leitlinien empfehlen auch eine routinemäßige Bildgebung des zerebralen Gefäßsystems als Teil der Beurteilung von Patienten mit Verdacht auf TIA. ⁶ Es ist sinnvoll, diese Identifizierung mit nichtinvasiven Methoden wie Ultraschall, CT-Angiogramm und / oder MRT-Angiogramm zu beginnen; Wenn diese jedoch ein unklares Bild liefern, kann eine zerebrale Angiographie erforderlich sein. ⁶ 

Es ist wichtig, den Grad der vorhandenen Stenose zu quantifizieren, da dies das Management entscheiden wird. Es gibt mehrere vergleichbare Methoden, um dies zu tun. Die Methode der North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) vergleicht das Lumen im stenotischsten Teil des Gefäßes mit dem normalen lumen distal zur Stenose. ³ Diese Methode wird verwendet, um Patienten in leichter (<50%), mittelschwerer (50-69%) und schwerer (70-99%) Stenose zu stratifizieren. ³

Wie bei anderen atherosklerotischen Erkrankungen ist die Stenose der Halsschlagader progressiv, wobei eine größere atherosklerotische Belastung ein höheres Risiko und schwerere Symptome aufweist. Ohne Behandlung führt eine starke Verengung zu einem embolischen Schlaganfall und einem verminderten Überleben. ⁴ Fast jeder vierte Schlaganfall tritt bei Patienten auf, die zuvor Schlaganfälle hatten. ¹

Managemententscheidungen für die Stenose der Halsschlagader hängen vom Grad der Stenose, der Gesundheit des Patienten und davon ab, ob der Patient symptomatisch ist. Eine medizinische Behandlung wird für alle Patienten mit Thrombozytenaggregationshemmern, Antihypertensiva und Statintherapie empfohlen. ⁴ Das Risikofaktormanagement umfasst die Raucherentwöhnung, Bewegung und Gewichtsabnahme. ⁴

Zu den Optionen für schwere Erkrankungen der Halsschlagader gehören CEA und Carotis-Arterie-Stenting (CAS). Beide liefern vergleichbare Ergebnisse, und die Entscheidung muss auf den Patienten zugeschnitten werden. ⁴ Unabhängig von Endarteriektomie oder Stenting wird die medizinische Behandlung auf unbestimmte Zeit fortgesetzt. ⁴ 

Bei symptomatischen Patienten mit schwerer Stenose wird immer eine Endarteriektomie empfohlen. Einige Richtlinien empfehlen CEA über CAS für diese Patientenpopulation, insbesondere wenn sie >70 Jahre alt sind. ⁷ Symptomatische Patienten mit mäßiger Stenose werden im Allgemeinen auch für die Endarteriektomie empfohlen, obwohl der Nutzen als geringer angesehen wird. ⁷ Patienten mit leichter Stenose oder vollständigem Karotisverschluss haben sich nicht als vorteilhaft erwiesen und werden nicht für die standardmäßige interne Carotis-Endarteriektomie empfohlen. ⁷

Bei asymptomatischen Erkrankungen gibt es weniger Konsens über die Behandlung. Leitlinien empfehlen im Allgemeinen eine Endarteriektomie für asymptomatische Patienten mit schwerer Stenose, vorausgesetzt, der Patient hat ein geringes Risiko für eine Operation und eine prognostizierte Lebenserwartung von mindestens 3-5 Jahren. ⁷

Der besprochene Patient erwies sich als symptomatisch mit einer 95% igen Stenose der linken inneren Carotis, was eine Endarteriektomie erforderlich machte. Seine Medikamente und Lebensstilempfehlungen wurden überprüft und er war für CEA eine Woche nach der ersten Präsentation mit dem Ziel geplant, zukünftige Schlaganfälle zu verhindern.

Es gibt einige Gruppen, für die CEA relativ kontraindiziert ist. Dies sind Patienten mit einer Vorgeschichte der Strahlenbehandlung von Kopf und Hals aufgrund der diffusen Natur ihrer Plaque, einer früheren Halsoperation, die über der Halsschlagader liegt, und einer hohen Carotis-Bifurkation; Diese Patienten können von Stenting profitieren. ⁸ Patienten mit signifikanter Stenose der Halsschlagader haben wahrscheinlich andere signifikante Risikofaktoren für andere Herz-Kreislauf-Erkrankungen, die sich auf die Entscheidung für eine Operation auswirken können.

Dieser Fall präsentiert einen 64-jährigen Mann mit signifikanten kardiovaskulären Risikofaktoren und intermittierenden neurologischen Symptomen. Eine signifikante Stenose der linken inneren Halsschlagader wurde identifiziert, und CEA mit der Platzierung eines synthetischen Transplantats wurde durchgeführt.

CEA wird mit einem Schnitt entlang der vorderen Grenze des Musculus sternocleidomastoideus durchgeführt. Nach der Dissektion der Halsschlagader wird ein Längseinschnitt entlang der Halsschlagader gemacht und die Plaque entfernt. Die Arterie wird mit Patch-Angioplastie rekonstruiert. Patching hat niedrigere Raten von rezidivierenden Stenosen und perioperativen Schlaganfällen im Vergleich zur primären Reparatur gezeigt; ^{9, 10} Die primäre Reparatur kann jedoch auch sicher sein. ¹¹ Flecken aus synthetischem Material, Rinderperikard und venösem Transplantat haben ähnliche kurz- und langfristige Ergebnisse gezeigt. ¹²

Eine weniger untersuchte Methode der CEA ist die Eversionsendarteriektomie. Bei der Eversion CEA wird die Arterie transektiert und der stenosierte Teil entfernt, wodurch eine End-to-End-Anastomose entsteht. ¹³ Es wird angenommen, dass diese Methode die Ischämie und die Gesamtbetriebszeiten mit ähnlichen Ergebnissen wie herkömmliche CEA reduziert. ¹³ Das Rangieren kann während der Eversionsendarteriektomie durchgeführt werden, ist aber technisch anspruchsvoller.

Die Halsschlagader wird während der Operation eingeklemmt, wodurch eine intraoperative Embolie oder zerebrale Hypoperfusion riskiert wird. Um dies zu mildern, kann ein Shunt routinemäßig oder selektiv platziert werden, wenn intraoperatives Neuromonitoring auf eine zerebrale Hypoperfusion hinweist. Der neurologische Status des Patienten kann mit verschiedenen Methoden überwacht werden, abhängig von der Präferenz des Chirurgen und den Fähigkeiten der Einrichtung. Gemischte Daten haben keinen Nutzen aus dem Rangieren gezeigt; Aussagekräftigere Studien sind jedoch gerechtfertigt. ^{14 bis 16} Längere Kreuzklemmzeiten sind ein Prädiktor für eine verzögerte neurokognitive Erholung nach CEA, unabhängig vom Shunting. ¹⁷

Die Patienten werden postoperativ auf eine strenge Blutdruckkontrolle überwacht, um Komplikationen zu vermeiden. Niedriger systolischer Blutdruck kann zu zerebraler Ischämie führen, während Bluthochdruck Halshämatome verursachen kann. Ein Abfluss kann platziert werden, um Hämatome zu vermeiden. Abfluss und chirurgischer Verband werden am postoperativen Tag 1 oder 2 entfernt. Zusätzlich zum Blutdruck werden die Patienten auf starke Kopfschmerzen, Schlaganfall und Myokardinfarkt überwacht. Ambulante CEA kann sicher sein, wenn der Patient keine Vollnarkose ^{durchläuft,18} aber die meisten Patienten verbringen 1-3 Tage im Krankenhaus. Die Patienten werden sechs Wochen nach der Operation und dann in Abständen von sechs Monaten mit einem wiederholten Duplex-Ultraschall verfolgt. ⁴

Dieser Fall veranschaulicht die Bedeutung von CEA bei der Behandlung von Carotis-Carotis-Stenosen. Carotis-Atherosklerose ist heimtückisch, wobei Schlaganfallsymptome der erste Hinweis auf eine okklusive Erkrankung sind. ⁵ Bei Patienten mit Symptomen liegt das Risiko eines wiederkehrenden Schlaganfalls bei mehr als 18% in 30 Tagen, was die Bedeutung der Behandlung bei der Verhinderung weiterer Morbidität und Mortalität unterstreicht. ⁵ 

Der erste bekannte erfolgreiche Versuch einer chirurgischen Revaskularisierung fand 1954 statt, und die Begeisterung für das Verfahren ist in den Jahrzehnten seitdem stetig gewachsen. ² Im Laufe der Zeit kamen Fragen über die Wirksamkeit und die Komplikationsraten des Verfahrens auf und welche Patienten am meisten davon profitieren würden.

Die NASCET stellte fest, dass symptomatische Patienten mit schwerer Stenose, definiert als 70-99%, den größten Nutzen für CEA erhielten. ^{2, 3} Diese Patienten sahen eine absolute Risikoreduktion von 17% im Vergleich zur medizinischen Behandlung allein in Bezug auf das Risiko eines ipsilateralen Schlaganfalls zwei Jahre nach der Operation, wobei der statistisch signifikante Nutzen bei 8-jähriger Nachbeobachtungszeit anhielt. ² Diejenigen mit mäßiger symptomatischer Stenose, 50-69%, sahen eine verminderte, aber immer noch statistisch signifikante Verbesserung der Ergebnisse, während diejenigen mit weniger als 50% Stenose keinen Nutzen für CEA sahen. ³

CEA ist von höchstem Nutzen, wenn es nach 48 Stunden, aber innerhalb von 14 Tagen nach Symptombeginn durchgeführt wird. ⁷ Es besteht kein Konsens über das geeignete Intervall von der Thrombolyse bis zur CEA, wobei einige Studien ein erhöhtes Schlaganfall- und/oder Todesrisiko zeigen, wenn die CEA innerhalb von 72 Stunden nach der Verabreichung von tPA durchgeführt wird. ¹⁹

Eine zunehmend zugängliche Alternative zu CEA ist CAS. Die Carotid Revascularization Endarterectomy vs. Stenting Trial (CREST) verglich die Ergebnisse von Patienten, die Stenting erhielten, mit denen, die CEA erhielten. ²⁰ CREST fand keinen signifikanten Unterschied in den Raten von periprozeduralem Schlaganfall, Myokardinfarkt, Tod oder nachfolgendem ipsilateralem Schlaganfall nach 4-jähriger Nachbeobachtungszeit. ²⁰ Die Revaskularisierungsmethoden hatten ihre eigenen periprozeduralen Komplikationen, mit einer geringeren Inzidenz von periprozeduralen Schlaganfällen bei CEA und einer geringeren Inzidenz von MI bei Stent. ²⁰ Es wird allgemein angenommen, dass jüngere Patienten bessere Kandidaten für Stenting sein könnten, während ältere Patienten mehr Nutzen aus CEA ziehen könnten. ²⁰ Dieses Thema wird in der CREST-2 und anderen Studien weiter untersucht.

Jüngste Fortschritte im medizinischen Management von Atherosklerose-Risikofaktoren haben die Notwendigkeit neuer Studien über die Auswirkungen und den Nutzen von CEA erforderlich gemacht. Die CREST-2-Studie ist derzeit im Gange und vergleicht modernes medizinisches Management mit CEA und CAS.

Weitere Grenzen bei der Behandlung von Carotisstenosen sind die Verwendung fortschrittlicher Bildgebung und Big Data zur Identifizierung asymptomatischer und symptomatischer Patienten, die das größte langfristige Schlaganfallrisiko haben und von einer Revaskularisierung profitieren können. ⁷

Keine Spezialwerkzeuge.

Nichts zu offenbaren.

Das Massachusetts General Hospital hat seine Zustimmung gegeben, dass der in diesem Video erwähnte Leichnam für die Ausbildung von Angehörigen der Gesundheitsberufe verwendet wird, und ist sich bewusst, dass Informationen online veröffentlicht werden.