Carotis-Endarteriektomie (Cadaver)
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Die Stenose der Halsschlagader ist eine der Hauptursachen für ischämische Schlaganfälle weltweit. In den Vereinigten Staaten werden jedes Jahr fast 800.000 Schlaganfälle gemeldet, von denen 87% Ischämie ausmachen und 15% auf einen Carotis-Ursprung zurückzuführen sind. Eine alternde Bevölkerung und wachsende Lebensstilfaktoren haben das lebenslange Schlaganfallrisiko im Laufe der Zeit erhöht. Die Carotis-Endarteriektomie stellt eine wirksame chirurgische Behandlung der Carotis-Arterienstenose dar, um das Risiko eines zukünftigen ischämischen Schlaganfalls zu verhindern. In diesem Video-Artikel demonstrieren wir die Operationstechnik zur Halsschlagaderektomie an einem Leichnam und diskutieren eine typische Fallpräsentation von jemandem, der davon profitieren könnte.
Carotis-Arterie-Stenose tritt auf, wenn sich atherosklerotische Plaque in der Halsschlagader aufbaut, mit Risikofaktoren, die anderen atherosklerotischen Erkrankungen ähnlich sind, einschließlich Bluthochdruck, Hyperlipidämie, Rauchen, Fettleibigkeit und Diabetes. 1-4 Die Stenose der Halsschlagader kann nach einer transitorischen ischämischen Attacke (TIA), einem ischämischen Schlaganfall oder zufällig in einer anderen Bildgebung entdeckt werden. Plaque wird normalerweise in den gemeinsamen und inneren Halsschlagadern innerhalb von 2 cm von der Halsschlagader aufgrund komplexer Strömungsmuster an dieser Stelle gefunden. 5 Die Carotis-Endarteriektomie (CEA) bezieht sich auf die chirurgische Entfernung von atherosklerotischer Plaque aus der Carotis, eine der am besten untersuchten Interventionen zur Prävention zukünftiger ischämischer Ereignisse bei symptomatischen Patienten mit signifikanter Plaquebelastung.
Das Video zeigt den chirurgischen Eingriff an einem Leichen, aber in diesem Text werden wir das medizinische und chirurgische Management eines typischen Patienten, der von CEA profitieren könnte, vorstellen und diskutieren. Der typische Patient, der besprochen werden muss, ist ein 64-jähriger Mann mit einer Vorgeschichte von Myokardinfarktstatus nach Stenting des LAD, Bluthochdruck, Hyperlipidämie und Typ-2-Diabetes mellitus. Er präsentierte sich der Notaufnahme mit einer halbstündigen Geschichte des schmerzlosen Verlustes des Sehvermögens im linken Auge. Er beschrieb es so, dass es an der Spitze seines Gesichtsfeldes begann und allmählich das gesamte Feld einbezog. Sein Sehverlust löste sich in der Notaufnahme ohne Behandlung auf. Er berichtete von zwei Episoden in der vergangenen Woche von Muskelschwäche in seinem rechten Bein, die jeweils weniger als eine Stunde dauerten. Die Bildgebung in der Notaufnahme ergab eine Stenose der linken Halsschlagader zu 90% und eine Stenose der rechten zu 55%. Er wurde medizinisch optimiert und zur Beurteilung an die Gefäßchirurgie überwiesen.
Der typische Patient ist älter, hat mehrere kardiovaskuläre Risikofaktoren und weist fokale neurologische Defizite auf, die sich innerhalb von 24 Stunden vollständig auflösen, was auf eine TIA hinweist. Der episodische schmerzlose Verlust des Sehvermögens, der bei diesem Patienten beobachtet wird, wird als retinale TIA, auch bekannt als Amaurosefugax, bezeichnet. Eine einseitige Muskelschwäche kann als hemisphärische TIA bezeichnet werden. Während ihrer Aufarbeitung wird festgestellt, dass sie eine Stenose der Halsschlagader haben, die eine Überweisung an die Gefäßchirurgie erfordert.
Eine körperliche Untersuchung ergab einen übergewichtigen Mann ohne fokale neurologische Defizite. Die Schüler waren gleich, rund und reagierten auf Licht; Die Schärfe war intakt. Die Gesichtsfelder waren voll von Konfrontationen, und die Augenbewegungen waren intakt. Ein Bruit wurde bilateral über die Carotis-Bifurkation auskultiert, die auf der linken Seite leichter zu erkennen ist. Die Impulse der unteren Extremitäten wurden bilateral verringert.
Körperliche Untersuchung bei einem Patienten mit Carotis-Arterienstenose kann unauffällig sein. Ein Bruit kann über der inneren Halsschlagader auskultiert werden; Dies ist jedoch unspezifisch und tritt bei 5% der älteren Patienten in Abwesenheit einer signifikanten Karotiserkrankung auf. 4 Andere Anzeichen der arteriellen Verschlusskrankheit können vorhanden sein, wie z. B. Claudicatio auf arterieller Basis, nicht heilende Geschwüre und postprandiale Bauchschmerzen. Das Vorliegen einer koronaren Herzkrankheit oder einer aneurysmatischen Erkrankung sollte ebenfalls in jeder vaskulären Bewertung beurteilt werden. 4
Die Bildgebung ist für diesen Fall nicht verfügbar. Die Stenose der Halsschlagader wird jedoch typischerweise zuerst bei der Bildgebung während der Aufarbeitung für TIA mit Duplex-Ultraschall, Computertomographie (CT) oder Magnetresonanztomographie (MRT) identifiziert. Diffusionsgewichtete MRT innerhalb von 24 Stunden nach Symptombeginn wird durch Richtlinien empfohlen, die 2009 von der American Heart Association / American Stroke Association (AHA / ASA) für TIA / CVA-Aufarbeitung festgelegt wurden. 6 CT wird in dieser Präsentation als suboptimal für die Beurteilung der kortikalen Verletzung angesehen; Es wird jedoch empfohlen, wenn eine MRT nicht durchgeführt werden kann.
Leitlinien empfehlen auch eine routinemäßige Bildgebung des zerebralen Gefäßsystems als Teil der Beurteilung von Patienten mit Verdacht auf TIA. 6 Es ist sinnvoll, diese Identifizierung mit nichtinvasiven Methoden wie Ultraschall, CT-Angiogramm und / oder MRT-Angiogramm zu beginnen; Wenn diese jedoch ein unklares Bild liefern, kann eine zerebrale Angiographie erforderlich sein. 6
Es ist wichtig, den Grad der vorhandenen Stenose zu quantifizieren, da dies das Management entscheiden wird. Es gibt mehrere vergleichbare Methoden, um dies zu tun. Die Methode der North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) vergleicht das Lumen im stenotischsten Teil des Gefäßes mit dem normalen lumen distal zur Stenose. 3 Diese Methode wird verwendet, um Patienten in leichter (<50%), mittelschwerer (50-69%) und schwerer (70-99%) Stenose zu stratifizieren. 3
Wie bei anderen atherosklerotischen Erkrankungen ist die Stenose der Halsschlagader progressiv, wobei eine größere atherosklerotische Belastung ein höheres Risiko und schwerere Symptome aufweist. Ohne Behandlung führt eine starke Verengung zu einem embolischen Schlaganfall und einem verminderten Überleben. 4 Fast jeder vierte Schlaganfall tritt bei Patienten auf, die zuvor Schlaganfälle hatten. 1
Managemententscheidungen für die Stenose der Halsschlagader hängen vom Grad der Stenose, der Gesundheit des Patienten und davon ab, ob der Patient symptomatisch ist. Eine medizinische Behandlung wird für alle Patienten mit Thrombozytenaggregationshemmern, Antihypertensiva und Statintherapie empfohlen. 4 Das Risikofaktormanagement umfasst die Raucherentwöhnung, Bewegung und Gewichtsabnahme. 4
Zu den Optionen für schwere Erkrankungen der Halsschlagader gehören CEA und Carotis-Arterie-Stenting (CAS). Beide liefern vergleichbare Ergebnisse, und die Entscheidung muss auf den Patienten zugeschnitten werden. 4 Unabhängig von Endarteriektomie oder Stenting wird die medizinische Behandlung auf unbestimmte Zeit fortgesetzt. 4
Bei symptomatischen Patienten mit schwerer Stenose wird immer eine Endarteriektomie empfohlen. Einige Richtlinien empfehlen CEA über CAS für diese Patientenpopulation, insbesondere wenn sie >70 Jahre alt sind. 7 Symptomatische Patienten mit mäßiger Stenose werden im Allgemeinen auch für die Endarteriektomie empfohlen, obwohl der Nutzen als geringer angesehen wird. 7 Patienten mit leichter Stenose oder vollständigem Karotisverschluss haben sich nicht als vorteilhaft erwiesen und werden nicht für die standardmäßige interne Carotis-Endarteriektomie empfohlen. 7
Bei asymptomatischen Erkrankungen gibt es weniger Konsens über die Behandlung. Leitlinien empfehlen im Allgemeinen eine Endarteriektomie für asymptomatische Patienten mit schwerer Stenose, vorausgesetzt, der Patient hat ein geringes Risiko für eine Operation und eine prognostizierte Lebenserwartung von mindestens 3-5 Jahren. 7
Der besprochene Patient erwies sich als symptomatisch mit einer 95% igen Stenose der linken inneren Carotis, was eine Endarteriektomie erforderlich machte. Seine Medikamente und Lebensstilempfehlungen wurden überprüft und er war für CEA eine Woche nach der ersten Präsentation mit dem Ziel geplant, zukünftige Schlaganfälle zu verhindern.
Es gibt einige Gruppen, für die CEA relativ kontraindiziert ist. Dies sind Patienten mit einer Vorgeschichte der Strahlenbehandlung von Kopf und Hals aufgrund der diffusen Natur ihrer Plaque, einer früheren Halsoperation, die über der Halsschlagader liegt, und einer hohen Carotis-Bifurkation; Diese Patienten können von Stenting profitieren. 8 Patienten mit signifikanter Stenose der Halsschlagader haben wahrscheinlich andere signifikante Risikofaktoren für andere Herz-Kreislauf-Erkrankungen, die sich auf die Entscheidung für eine Operation auswirken können.
Dieser Fall präsentiert einen 64-jährigen Mann mit signifikanten kardiovaskulären Risikofaktoren und intermittierenden neurologischen Symptomen. Eine signifikante Stenose der linken inneren Halsschlagader wurde identifiziert, und CEA mit der Platzierung eines synthetischen Transplantats wurde durchgeführt.
CEA wird mit einem Schnitt entlang der vorderen Grenze des Musculus sternocleidomastoideus durchgeführt. Nach der Dissektion der Halsschlagader wird ein Längseinschnitt entlang der Halsschlagader gemacht und die Plaque entfernt. Die Arterie wird mit Patch-Angioplastie rekonstruiert. Patching hat niedrigere Raten von rezidivierenden Stenosen und perioperativen Schlaganfällen im Vergleich zur primären Reparatur gezeigt; 9, 10 Die primäre Reparatur kann jedoch auch sicher sein. 11 Flecken aus synthetischem Material, Rinderperikard und venösem Transplantat haben ähnliche kurz- und langfristige Ergebnisse gezeigt. 12
Eine weniger untersuchte Methode der CEA ist die Eversionsendarteriektomie. Bei der Eversion CEA wird die Arterie transektiert und der stenosierte Teil entfernt, wodurch eine End-to-End-Anastomose entsteht. 13 Es wird angenommen, dass diese Methode die Ischämie und die Gesamtbetriebszeiten mit ähnlichen Ergebnissen wie herkömmliche CEA reduziert. 13 Das Rangieren kann während der Eversionsendarteriektomie durchgeführt werden, ist aber technisch anspruchsvoller.
Die Halsschlagader wird während der Operation eingeklemmt, wodurch eine intraoperative Embolie oder zerebrale Hypoperfusion riskiert wird. Um dies zu mildern, kann ein Shunt routinemäßig oder selektiv platziert werden, wenn intraoperatives Neuromonitoring auf eine zerebrale Hypoperfusion hinweist. Der neurologische Status des Patienten kann mit verschiedenen Methoden überwacht werden, abhängig von der Präferenz des Chirurgen und den Fähigkeiten der Einrichtung. Gemischte Daten haben keinen Nutzen aus dem Rangieren gezeigt; Aussagekräftigere Studien sind jedoch gerechtfertigt. 14 bis 16 Längere Kreuzklemmzeiten sind ein Prädiktor für eine verzögerte neurokognitive Erholung nach CEA, unabhängig vom Shunting. 17
Die Patienten werden postoperativ auf eine strenge Blutdruckkontrolle überwacht, um Komplikationen zu vermeiden. Niedriger systolischer Blutdruck kann zu zerebraler Ischämie führen, während Bluthochdruck Halshämatome verursachen kann. Ein Abfluss kann platziert werden, um Hämatome zu vermeiden. Abfluss und chirurgischer Verband werden am postoperativen Tag 1 oder 2 entfernt. Zusätzlich zum Blutdruck werden die Patienten auf starke Kopfschmerzen, Schlaganfall und Myokardinfarkt überwacht. Ambulante CEA kann sicher sein, wenn der Patient keine Vollnarkose durchläuft,18 aber die meisten Patienten verbringen 1-3 Tage im Krankenhaus. Die Patienten werden sechs Wochen nach der Operation und dann in Abständen von sechs Monaten mit einem wiederholten Duplex-Ultraschall verfolgt. 4
Dieser Fall veranschaulicht die Bedeutung von CEA bei der Behandlung von Carotis-Carotis-Stenosen. Carotis-Atherosklerose ist heimtückisch, wobei Schlaganfallsymptome der erste Hinweis auf eine okklusive Erkrankung sind. 5 Bei Patienten mit Symptomen liegt das Risiko eines wiederkehrenden Schlaganfalls bei mehr als 18% in 30 Tagen, was die Bedeutung der Behandlung bei der Verhinderung weiterer Morbidität und Mortalität unterstreicht. 5
Der erste bekannte erfolgreiche Versuch einer chirurgischen Revaskularisierung fand 1954 statt, und die Begeisterung für das Verfahren ist in den Jahrzehnten seitdem stetig gewachsen. 2 Im Laufe der Zeit kamen Fragen über die Wirksamkeit und die Komplikationsraten des Verfahrens auf und welche Patienten am meisten davon profitieren würden.
Die NASCET stellte fest, dass symptomatische Patienten mit schwerer Stenose, definiert als 70-99%, den größten Nutzen für CEA erhielten. 2, 3 Diese Patienten sahen eine absolute Risikoreduktion von 17% im Vergleich zur medizinischen Behandlung allein in Bezug auf das Risiko eines ipsilateralen Schlaganfalls zwei Jahre nach der Operation, wobei der statistisch signifikante Nutzen bei 8-jähriger Nachbeobachtungszeit anhielt. 2 Diejenigen mit mäßiger symptomatischer Stenose, 50-69%, sahen eine verminderte, aber immer noch statistisch signifikante Verbesserung der Ergebnisse, während diejenigen mit weniger als 50% Stenose keinen Nutzen für CEA sahen. 3
CEA ist von höchstem Nutzen, wenn es nach 48 Stunden, aber innerhalb von 14 Tagen nach Symptombeginn durchgeführt wird. 7 Es besteht kein Konsens über das geeignete Intervall von der Thrombolyse bis zur CEA, wobei einige Studien ein erhöhtes Schlaganfall- und/oder Todesrisiko zeigen, wenn die CEA innerhalb von 72 Stunden nach der Verabreichung von tPA durchgeführt wird. 19
Eine zunehmend zugängliche Alternative zu CEA ist CAS. Die Carotid Revascularization Endarterectomy vs. Stenting Trial (CREST) verglich die Ergebnisse von Patienten, die Stenting erhielten, mit denen, die CEA erhielten. 20 CREST fand keinen signifikanten Unterschied in den Raten von periprozeduralem Schlaganfall, Myokardinfarkt, Tod oder nachfolgendem ipsilateralem Schlaganfall nach 4-jähriger Nachbeobachtungszeit. 20 Die Revaskularisierungsmethoden hatten ihre eigenen periprozeduralen Komplikationen, mit einer geringeren Inzidenz von periprozeduralen Schlaganfällen bei CEA und einer geringeren Inzidenz von MI bei Stent. 20 Es wird allgemein angenommen, dass jüngere Patienten bessere Kandidaten für Stenting sein könnten, während ältere Patienten mehr Nutzen aus CEA ziehen könnten. 20 Dieses Thema wird in der CREST-2 und anderen Studien weiter untersucht.
Jüngste Fortschritte im medizinischen Management von Atherosklerose-Risikofaktoren haben die Notwendigkeit neuer Studien über die Auswirkungen und den Nutzen von CEA erforderlich gemacht. Die CREST-2-Studie ist derzeit im Gange und vergleicht modernes medizinisches Management mit CEA und CAS.
Weitere Grenzen bei der Behandlung von Carotisstenosen sind die Verwendung fortschrittlicher Bildgebung und Big Data zur Identifizierung asymptomatischer und symptomatischer Patienten, die das größte langfristige Schlaganfallrisiko haben und von einer Revaskularisierung profitieren können. 7
Keine Spezialwerkzeuge.
Nichts zu offenbaren.
Das Massachusetts General Hospital hat seine Zustimmung gegeben, dass der in diesem Video erwähnte Leichnam für die Ausbildung von Angehörigen der Gesundheitsberufe verwendet wird, und ist sich bewusst, dass Informationen online veröffentlicht werden.
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KAPITEL 1
Okay, also - ja, heute machen wir eine linke Carotis-Endarteriektomie, also typischerweise, die Art und Weise, wie ich mich vorbereite und drapiere, ist im Wesentlichen, um den Ohrläppchen freizulegen, und wir werden versuchen - wir sind irgendwie begrenzt, basierend auf der Position des Patienten. Drehen Sie den Kopf. Und im Wesentlichen haben die Mittellinie und den Winkel des Unterkiefers und dann im Wesentlichen den gesamten Kiefer freigelegt. Ich mache normalerweise eine 5-Quadranten-Vorbereitung mit Drapierung, aber heute machen wir eine 4. Möchten Sie dies als nächstes tun? ja. Okay. Also, ich werde den Patienten gleich markieren, aber alle geeigneten Sehenswürdigkeiten sind derzeit freigelegt. Komm ein bisschen weiter raus. Also nur um die Anatomie abzugrenzen, hier ist - sternale Kerbe. Ohrläppchen ist hier drüben. Und dann ist im Wesentlichen das Sternocleidomastoid hier. Und so wird unser Einschnitt im Wesentlichen entlang der vorderen Grenze des Sternocleidomastoid sein.
KAPITEL 2
Wir beginnen also gerade mit dem Einschnitt mit den zuvor beschriebenen Sehenswürdigkeiten. Ich werde mich auf diese Seite stellen. Okay. Wir beginnen also mit der subkutanen Schicht. Haut, Dermis- und die erste Muskelschicht wird die Platysma sein. Was wir jetzt irgendwie sehen können. Willst du einfach ein Messer greifen und einfach scharf gehen? Also schneiden wir jetzt durch das Platysma. Okay, also hier ist - sternocleidomastoid, also können wir die ... Genau, es gibt also SCM.
KAPITEL 3
Ja, also bleiben Sie hier an dieser Art von Vordergrenze. Okay. Ich denke, das ist die vordere Grenze. Ja, das ist. Und ich werde mir das jetzt schnappen, weil ich denke, dass das ... Sicher, ja, Sie könnten den größeren Biss nehmen. Glaubst du, das ist... Es ist ein bisschen gespreizt, aber es ist in Ordnung. Ja, ich möchte das irgendwie ergreifen. Also ja, ich möchte mir das schnappen und jetzt kann ich die ... Das bin ich immer noch - will auf meinen Weg kommen. Ja, das ist in Ordnung. Also mobilisieren wir den SCM nur seitlich. Jetzt versuchen wir im Wesentlichen, in die Halsschlagaderscheide einzudringen. Willst du einen scharfen? Ja, ich meine, ich könnte ein bisschen scharf machen, weißt du? ja. ja. Nett. Und schneiden Sie hier über. Nett. Schön, ja, das muss es sein. Ich versuche nur zu sehen, wo die... Jetzt betreten wir also im Wesentlichen die Halsschlagader und identifizieren die Halsschlagader. Sobald wir den Vagusnerv identifiziert haben, werden wir es Sie wissen lassen. Ist es das? Es ist genau hier. Es ist genau dort. Ja, also gibt es - ja, das ist der Vagusnerv, der typischerweise posterior und lateral zur Halsschlagader verläuft. Okay. Sieht so aus, als könnten wir eine Tafel an der Bifurkation sehen. Ja, also sieht es so aus, als wäre hier die - genau, hier ist die Verzweigung. Lasst uns das öffnen. Ja, nehmen wir das einfach. Wenn wir also überlegen werden, suchen wir nach dem hinteren Bauch des digastraischen und des Nervus hypoglossus. Alles scharf machen, ja? ja. Okay. Lasst uns einen Reichen bekommen. In Ordnung. Okay. Jetzt identifizieren wir im Wesentlichen die externe Carotis und bekommen die Kontrolle darüber, gefolgt von der inneren Carotis und der gemeinsamen Carotis. Normalerweise würden wir die gemeinsame Halsschlagader zuerst bei einem echten Patienten durchführen. Das ist derzeit ziemlich vollständig aufgedeckt. Ich suche gerade nach Ästen der äußeren Halsschlagader, die ich keine größeren Äste sehe. Gut. Also jetzt, lasst uns einfach kommen - hier - genau. Wir könnten dieses Flugzeug zwischen den beiden bekommen. Okay. Dies ist also die äußere Halsschlagader, die in Richtung des Gesichts des Patienten verläuft, das mehrere benannte Äste hat. Und dann... Nehmen wir - lassen Sie uns eigentlich nur einen rechten Winkel bekommen und eine Schleife um ihn herum bekommen, denn dann könnten wir ihn medial zurückziehen. Ja. Genau da. Das ist also eine, also machen Sie einen großen Spread - sobald Sie dort angekommen sind, und machen Sie einfach einen großen Spread, nur um diese Ebene zu öffnen. Ja, Sie können bereits sehen, dass mein Instrument ... Ja, es ist schon... Das ist ziemlich gut. Weißt du, es ist wirklich - in diesem Stadium nur auf der Suche nach... Vagus, Vagus, weißt du, welche... Okay. Drehen wir es so. Genau. Ich denke, du bist gut - ja, du bist gut. Ich denke - ja, wir sind gut. Okay. Und dann, in einer typischen Carotis, würden wir zuerst die gemeinsame Carotis machen, gefolgt von der äußeren und der internen, und eine No-Touch-Technik machen, um im Wesentlichen den Bereich der Krankheit und die Glühbirne nicht zu berühren, die dieser Patient eine Krankheit hat, also wird das interessant sein, wenn wir sie öffnen. Mal sehen. Typischerweise hat die innere Halsschlagader keine Äste - bis Sie intrakraniell sind. Mal sehen, lasst uns einfach ein bisschen höher kommen. Okay, ich nehme diesen Rich zurück. Eigentlich sieht das jetzt eher nach Sehne aus. Ja, das ist definitiv eine Sehne. Es ist ein bisschen dick für die... Etwas dick. ja. Okay. Ich sehe also keine Zweige davon - dies - die äußere Halsschlagader, die üblich ist. Normalerweise können Sie einen oberen Schilddrüsenzweig sehen, aber das ist im Moment nicht offensichtlich.
KAPITEL 4
Also jetzt, nur um alles zu identifizieren - lasst uns das untere Weitlaner wieder reparieren. Also, hier - was wir früher identifiziert haben, war im Wesentlichen, hier ist der Vagusnerv, der nach hinten läuft. Dies ist die gewöhnliche Carotis, das ist die externe Carotis, das ist die interne Carotis. Es gibt eine Krankheit in der Zwiebel der inneren Carotis. Und dann, typischerweise gibt es den - im Wesentlichen den Barorezeptornerv von - des Hirnnervs IX kommt genau hier und ist typischerweise genau an diesem Ort, was sein kann, dass das direkt zur Verzweigung geht, ANSA ist wahrscheinlich diese Struktur hier drüben, die, wenn wir das bis zum Hypoglossal verfolgen. Öffnen wir die Arterie. Okay, das klingt gut.
KAPITEL 5
Das sollte gut sein. Also komm einfach - wir machen unsere Arteriotomie normalerweise vorherriolateral. Also, ich werde die Arterie für dich stabilisieren, also gehst du einfach hierher, erweitere sie einfach auf diese Weise. Oh wow. Unter Druck stehende Flüssigkeit. Kann ich die Potts jetzt benutzen? Ja, wenn Sie sie haben, wenn- Metz ist in Ordnung, ja. Oder ein Metz. Typischerweise würden wir also eine Potts-Schere verwenden und unsere Arteriotomie-anteriolaterale Oberfläche in Richtung der inneren Halsschlagader erweitern. Und es gibt wirklich nur minimale Krankheiten. Es gibt hier eine gewisse Kalkerkrankung, aber es gibt wirklich keine sperrige, atheromatöse Erkrankung in der inneren Halsschlagader. In Ordnung. Das ist also wirklich das Ausmaß der Dissektion, genau hier, wenn wir die Endarteriektomie machen, würden wir eine Ebene finden und wir nehmen im Wesentlichen die Plaque heraus, verlassen - wirklich die Adventitia-Schicht, und wir nehmen - wir machen eine Eversionstechnik, um die Plaque aus der äußeren Halsschlagader zu ziehen, und dann würden wir ein Pflaster einnähen, um die Arterie breiter zu machen. Es ist also eine ziemlich einfache Anatomie. Der schwierigste Teil, an den ich in diesem Fall denke, war, dass die Muskeln alle miteinander verschmolzen waren. ja. Also mussten wir einfach durchgehen, um dorthin zu gelangen.
KAPITEL 6
Gut. Und schicken Sie das so. Perfekt. Okay. Also würde ich gehen... Soll ich hier anfangen? Outside-in down this, und dann einfach rausgehen - wissen Sie, inside-out hier, und dann werden wir es auf der ICA-Seite verankern. In Ordnung. Nett. Was wir jetzt tun, ist eine - was sie eine Pflasterangioplastie nennen, wir verwenden PTFE. Sie verwenden normalerweise Rinderperikard für diesen Teil des Falls, nachdem Sie Ihre Endarteriektomie durchgeführt haben. Und wir nähen es zuerst auf der inneren Halsschlagaderseite ein. Und im wirklichen Leben verwenden wir tatsächlich 3, wissen Sie, Matratzennähte auf dieser Seite und sichern sie dann, und dann führen wir die äußeren Matratzenähte zum Mittelpunkt, wo diese Heftnähte sind. Tut mir Leid. Okay. Lange Krawatte. Nehmen Sie also Ihr SNaP ab und lassen Sie uns das einfach herunterfahren. Okay. Okay? Okay. Willst du - ich denke, wir werden uns in der Mitte für jeden treffen? ja. Okay. Ich denke, die einfachere Seite wird die untere Seite sein. Ja, ich denke schon. Willst du also zuerst die Oberseite machen? Ja, lassen Sie uns zuerst die Oberseite machen. Im Moment nähen wir also auf der medialen Seite des Pflasters. Im Moment machen wir also die laterale Seite des Patches, entlang der inneren Halsschlagader. Jetzt machen wir also die gemeinsame Halsschlagaderseite und vervollständigen den Patch. Normalerweise könnten wir also eine größere Nadel und eine größere Prolene-Naht auf dieser Seite verwenden. Da dies die gewöhnliche Halsschlagader ist, und ich werde in der Ausrichtung der Nadel folgen, die im Wesentlichen von uns entfernt ist. Jetzt machen wir also die laterale Seite der gemeinsamen Halsschlagader und beenden das Pflaster. Zu diesem Zeitpunkt würde ich also Spülmanöver durchführen, da nur noch etwa 3 Bisse übrig sind. Und ich würde dann Hep Kochsalzlösung in das Lumen des Gefäßes geben. Achten Sie auf Ihre Klemmen. Okay, noch eins. ja.
KAPITEL 7
Jetzt nehmen wir alle unsere pseudovaskulären Klemmen ab. Und jetzt, wo wir für Hämostase in dem Fall beurteilen, würde es signifikante Blutungen in der gesamten Nahtlinie geben, wie es immer der Fall ist. Und jetzt sind wir bereit zu schließen.