肩关节镜检查（尸体）

肩关节镜检查是骨科手术中最常见的手术之一。它可用于识别各种病症，包括肩袖撕裂、退行性关节炎、肩峰下撞击和肱骨近端骨折。随着关节镜检查的不断进步，与开放手术相比，患者受益于更小的切口、更低的术后并发症风险和更快的恢复。肩关节镜检查在侧卧位或沙滩椅位 （BCP） 进行，如本视频所示。BCP 提供了更大的好处，例如在门静脉放置期间减少新生血管形成、减少神经病变病例和减少手术时间。除了位置之外，肩关节镜检查还使用了各种入口，其中后门是最常见的，在本视频中使用。肩关节镜检查的并发症发生率较低，但包括肩部僵硬、医源性肌腱损伤和血管损伤。因此，正确的患者选择、患者体位和适当的门户选择对于成功的肩关节镜检查至关重要。在这里，我们讨论了肩关节镜检查并在尸体肩部演示了该技术。

骨科;肩袖;肩峰。   

在进行肩关节镜检查之前，应获得全面的病史和体格检查，以便正确选择患者。获取现病史应侧重于收集有关损伤位置及其发生方式的信息。应使用具有特殊作的重点体格检查来定位受伤的关节或肌腱，并通过影像学检查确认。在开始关节镜检查之前，正确的患者体位和门静脉选择至关重要。在这里，我们演示了沙滩椅位置 （BCP） 技术，该技术在尸体肩部进行肩关节镜检查时有一个后门入口。

执行历史记录时要询问的问题

• 疼痛的位置在哪里？
  • 这有助于将病变定位于肩部前部、后部或外侧。 
• 疼痛是什么时候开始的？
  • 这是为了确定它是急性还是慢性。
• 是否有诱发性损伤或创伤？
• 运动时疼痛吗？
• 两侧的运动范围是否相等？
• 是否存在部分（半脱位）或完全（脱位）不稳定？不稳定的方向是什么？
  • 前脱位和后脱位很可能是由于外伤引起的。多向不稳定是由于重复性微创伤（常见于头顶运动）或由于影响结缔组织（尤其是韧带）的遗传病所致。²²
• 患者的职业是什么？肩部在日常活动中是如何使用的？
• 以前有过肩部受伤或手术史吗？
• 患者是否有任何慢性疾病，例如骨质疏松症？
  

• 目视检查肩部是否有皮肤变化、疤痕、肿胀、对称和肩胛翼。
• 触诊肩锁 （AC） 关节和周围的骨突起。触诊三角肌、斜方肌、肩袖和二头肌肌腱。
• 检查主动和被动运动范围（屈曲、伸展、外展、内收、内旋和外旋）。
• 特殊测试：¹
  • Neer 撞击征：将一只手放在患者的肩胛骨上，用另一只手握住患者内旋的手臂，使其完全屈曲。这将检查肩部撞击或肩袖撕裂。
  • Jobe 试验：肘部完全伸展，肩部外展 90 度，水平内收 30 度。然后在患者抵抗时内旋手臂并向下按压。无力或疼痛提示冈上肌无力或撞击。 
  • Hawkins-Kennedy 试验：将患者的肩部和肘部弯曲 90 度，然后内旋手臂。试验阳性，表现为内旋时疼痛，提示冈上肌腱或肩峰下滑囊撞击。
  • Yocum 测试：在测试过程中，患者将手放在对侧肩膀上，并在不移动肩膀的情况下抬起肘部。试验阳性（由作过程中的疼痛提示）提示存在 肩肩袖撞击。
  • Patte 试验： 在测试过程中，患者的手臂在肩胛平面上抬高至 90 度，肘部弯曲 90 度。然后，检查者对前臂施加内旋力，并要求患者通过外旋肩膀来抵抗这种运动。阳性测试表明疼痛或明显无力，表明肩袖可能撕裂，特别是小圆肌和冈下肌。
  • 升空测试：通过让患者将手放在下背部并将其抬起来评估肩胛下肌。检测结果阳性，表现为无法抬起手或明显无力，提示肩胛下肌腱撕裂。
  • 手掌向上测试：评估肱二头肌肌腱的长头。患者将手臂向前伸展，手掌向上，同时检查者施加向下阻力。肱二头肌沟疼痛提示试验阳性，提示二头肌肌腱病变。
• 影像学检查应包括肩部前后位 （AP） 和腋窝位，以评估前脱位或后脱位以及 Hill Sachs 病变。² 冠状位 CT 扫描可用于识别骨折，而轴向 CT 扫描可以显示反向 Hill Sachs 病变。MRI 扫描用于评估软组织损伤，例如全层肩袖撕裂。³

肩部允许很大的运动范围，但要权衡缺乏稳定性，这会导致各种伤害。肩关节的主要关节包括 AC、胸锁、肩胛胸和盂肱关节。⁴ 盂肱关节是人体最灵活的关节。⁵ AC 韧带为 AC 关节提供前后稳定性，韧带的上部成分提供最大的稳定性。⁶ 梯形韧带和圆锥形韧带构成喙锁 （CC） 韧带，为锁骨远端提供垂直稳定性并稳定整个 AC 关节。⁷ 最常见的肩部损伤之一是 AC 关节分离，其中直接撞击（例如跌倒在肩部）可能导致 AC 关节韧带和 CC 韧带撕裂，锁骨与肩峰分离和上移位。⁸ 这被归类为 Rockwood III 型撕裂，导致肩部外展疼痛，并在表现时出现明显的畸形。⁹

肩关节镜检查是需要手术干预的肩部病变优于开放手术的首选治疗方法。关节镜检查的好处包括切口更小、可视化效果更好、血管结构损伤风险降低以及恢复和康复更快。¹⁰ 肩关节镜检查的适应症包括骨折和韧带撕裂的修复，如肩袖修复、用于 AC 关节分离的 CC 韧带修复、上盂唇前后 （SLAP） 修复、锁骨远端切除术、肩峰下减压和肱骨近端骨折修复。¹¹ 肩关节镜检查的其他适应症包括游离体切除、疤痕组织释放和严重的严重退行性关节炎，此时肩关节置换术是不可取的。^10、21 元

进行诊断性肩关节镜检查的基本原理是以微创方式检查和治疗肩部病变。该程序对于修复肩部的各种韧带撕裂以及去除游离体、粘连和疤痕组织特别有用。关节镜检查安全性和有效性的持续进步使其对外科医生和患者都比开肩手术更具吸引力。

肩关节镜检查有两种主要的患者体位：侧卧位 （LDP） 和 BCP。LDP 将患者横向放在手术台上，手术臂放在吊带中，纵向施加牵引力。¹² 施加在手术臂上的牵引增加了盂肱关节和肩峰下间隙的可视化，但会导致更高的神经损伤率。¹³ 在 BCP 中，患者坐直，髋关节屈曲 60 度，手术臂放在无菌支架或 Mayo 支架上。¹⁴ 这种直立解剖位置的优点包括减少牵引力、减少门腔放置的并发症以及减少手术时间。^15,16 BCP 的主要缺点是在全身麻醉下心输出量和平均动脉压降低导致术中低血压;然而，这也减少了术中出血。¹⁷ 因此，区域麻醉是麻醉患者的首选方法，周围神经阻滞可用于降低术后并发症的风险。¹⁸

确定骨标志后，就该放置门了。肩关节镜检查中常用的三个主要入口。根据特定的病理学以及对增强可视化和访问的需求，可能会根据具体情况采用额外的门户。主要门户是：后门、前门和外侧门。次级门户为：后外侧、前上、前下（5 点钟）、后下（7 点钟）、前外侧（威尔明顿港）、Neviaser 门（冈上肌）、腋窝袋门户、G 门户（SSN 门户）、Pec 门户（下外侧门户）。¹²

后门是最常用的入口，本视频对此进行了演示。进入肱骨头和关节盂之间的柔软点，这是可视化整个关节最安全的门户。¹² 必须小心避免损伤腋神经和肩胛上神经。¹⁹ 使用此入口点进行的常见手术包括肩袖修复、肩峰下减压和盂唇前修复。²⁰ 其他后门包括后外侧门，它是用由外向内的技术创建的，进入肩峰后外侧缘下方 2-3 厘米，肩峰下滑囊内侧。¹² 与前外侧门类似，进入太下侧有损伤腋神经的风险。¹⁹ 这个入口最好作为 LDP 位置肩袖修复和盂唇修复的观察入口。²⁰ 5 点钟方向的门户是从后门到盂肱下韧带关节盂的 5 点钟位置建立的。¹⁹ 由内而外的技术大大增加了腋神经、肌皮神经、头静脉和肱骨软骨受伤的风险。¹² 因此，该入口是有限的，最适合用于 LDP 中 Bankart 病变的锚点放置，采用由外而内的方法。²³ 后下门采用由内而外的方法创建，从前门进入关节盂上的 7 点钟位置。²⁰ 回旋屈肱动脉、腋神经和肩胛上神经因这种门静脉放置而受伤的风险最大。²⁴ 该入口主要用于游离体清除和盂唇后下固定。²⁴ 腋窝袋门是后下门的替代方案，它以由外而内的入路进入下盂肱隐窝。²⁵ 随着腋神经距离较远，它可以安全地用于游离体切除、滑膜切除术和锚定放置在后下关节盂边缘。²⁵

前门包括前外侧门，它进入外侧边缘远端 2-3 cm 的肩峰下表面。¹⁹ 如果门静脉放置得太靠下，就有损伤腋神经的风险。该入口可用于治疗 AC 关节分离和肩峰下撞击。²⁰ 前下门采用由内而外的方法创建，进入肩胛下肌腱上方的前囊，提供更好的进入关节盂颈和下关节盂的通道。²⁶ 这种门静脉放置时，头静脉和腋神经受伤的风险最大。²⁰ 该入口与用于前肩关节囊缝合术的前上入口相结合。²⁶ 前上门使用由外向内的技术进入喙突和肩峰之间，并位于二头肌肌腱长头的前方。¹⁹ 与前下门相比，头静脉和腋神经受伤的风险较低。²⁰ 除了前囊手术外，前上门还可用于在关节盂上锚定放置，以进行上盂唇前后 （SLAP） 修复。²⁰

关节镜检查中使用的一些特殊入口包括 Neviaser 入口，它进入锁骨、肩峰和肩胛棘之间的柔软点，用于 SLAP 修复期间的缝合固定。肩胛上神经和动脉受该门户损伤的风险最大。¹² Wilmington 门（前外侧门）也用于锚放置的 SLAP 修复，是通过进入肌腱交界处内侧朝向喙突尖端而创建的。¹² 如果放置得太靠下，腋神经受伤的风险最大。²⁰ 肩胛上神经门脉用于肩胛上神经减压，采用由外而内的方法进入锁骨和肩胛棘之间。²⁷ 肩胛上切迹内的肩胛上神经和肩胛上动脉在该入口中受伤的风险最大。²⁰

术后疼痛管理是肩关节镜术后成功恢复的最重要组成部分之一。适当的疼痛控制有助于早期康复，改善结果并提高患者满意度。²⁸ 由于疼痛管理有多种选择，因此应根据患者的需要个性化使用药物。神经阻滞，如肌间沟神经阻滞和肩胛上阻滞，导致疼痛评分降低，从手术到使用全身镇痛药（如阿片类药物）的时间更长。²⁹ 在充分控制疼痛后，患者必须接受康复治疗以改善功能并减少肩部僵硬。关节镜术后早期与延迟康复方案存在差异。早期康复被认为通过改善运动范围和功能评分使患者受益，而延迟康复被认为通过防止再损伤而受益。一项系统评价发现，与延迟康复相比，早期康复在最初 3-6 个月内功能评分显著增加，再损伤率没有显著增加。³⁰ 应为每个患者制定一个最佳的康复方案，试图在保护愈合的修复组织和避免再次受伤之间取得平衡。

据报道，肩关节镜手术的并发症发生率为 4.6-10.6%。³¹ 最常见的并发症包括肩部僵硬、医源性肌腱损伤和血管损伤。³² 因此，每次关节镜手术都应格外小心，以免损伤腋神经、肌皮神经、头静脉和周围区域的其他结构。肩关节镜检查的禁忌症包括扭曲的解剖结构，阻碍了门静脉的正确放置和门静脉部位的感染，而在对体重指数严重增加的患者进行关节镜检查时必须特别小心。³³ 如果患者在接受非甾体抗炎药非手术治疗以控制疼痛并通过力量和伸展运动进行康复治疗后仍有症状，但存在肩关节镜检查的禁忌症，那么根据病理类型，可以探索肩部开手术，例如关节置换术。