肩关节镜检查（尸体）

第一章

大家好，我是 Patrick Vavken。我是 Arvind von Keudell。我们将带您完成尸体 - 非常基本的分步诊断肩关节镜检查。我们处于沙滩椅的位置。理论上这将是一个 70 度角，这很难在尸体中重现，Arvind 将做地标。做地标的一个好方法是，如果你把你的拇指推到锁骨和肩峰之间的一个柔软的地方，然后沿着你的拇指的轮廓走，它会给你一个很好的开始基线。此外，它对皮肤有很好的稳定性，因为你可以把它往下推 - 它要容易得多。然后你得到肩峰的前后角。向前、向后和在拐角处运行。没关系。显然，我们的患者有一些稳定性问题。您要确保获得喙突尖端。然后是您想要的 - 以及您的 AC 接头。您想要从喙突尖端向上标记的是您的 CA 韧带，有时您实际上可以通过瘦小个体的皮肤感觉到它。它通常是一个 Y 形的扇形图案，如图所示，肩峰处较窄，向下扇形延伸到喙突尖端和底部 - 当您进行肩峰下减压时，要考虑这一点。如果您沿着 AC 关节的后部，它会给您 50 码的中线切口。它也在你的滑膜皱襞上方 - 对于滑囊。所以滑囊会向前折叠回到这里 - 大部分在那儿，回到这里应该没问题。

第 2 章

我们将做一个 - 一个标准的后门，它位于肩峰后角的内侧和下方约一厘米。如果你想进入不稳定的地方，你需要更多的内侧，更多的低一点，这样你就可以得到一个很好的关节盂角度。如果你考虑袖带修复，你想要是一个点亮的 - 多一点的背阔肌 - 多一点的高，这样你就可以通过肩峰下间隙获得良好的袖带暴露。我们首先可以做的一件事是打针。就剥皮吗？而且你不一定非得加水。它可以提供帮助 - 但您不必这样做。只要你进来，你就知道你在关节里，如果你能上下移动针头，你就知道对了 - 你就在关节盂的平面上。再说一次，如果你在做袖带，它就没有那么重要了。如果您正在研究不稳定性，您希望将瞄准镜直接插入针的位置。你要确保你可以穿过 - 在关节盂和肱骨头之间而不会擦伤任何东西，就像 Arvind 刚刚完美地所做的那样，呆在那个平面上，这样你就可以看到前面的一切，并在这里工作，而不会给自己带来太多麻烦。好了，现在我们已经接近我们想要的地方了，我们可以注射或直接穿过皮肤。同样，我们喜欢在皮肤上划伤 - 剪得更大一点。好了。人们并不真正欣赏的一件事是，如果您考虑 11 叶片和 4 或 5 瞄准镜，刀片比瞄准镜手柄本身窄得多。因此，如果您只是用内窥镜的尖端进行切割，我们将很难穿过皮肤 - 您会感到很大的阻力，这不是您的肱骨头，不是膝盖，也不是臀部 - 您只是很难通过。因此，您要确保如果您使用 11 刀片，只需多切一点或将其完全插入 - 无论哪种方式。好吧，Arvind 要进去了。他将刺穿小圆肌、冈下肌，根据轴间旋转，该肌肉的肌腱更强或肌肉更发达，而且会更难或更容易。他会顺着食指伸向喙突，正如你所看到的，他的肩膀被很好地弹开了。此时，如果你注入了水，就会有回流，而这个路肩上没有，但如果你不确定自己是否在里面，那将是一个不错的选择，可以帮助你找到你想去的地方。好。进来。这看起来已经很不错了。单击到位并启动浇水。现在我们如何排出气泡呢？气泡 - 您将内窥镜插入气泡中，然后让空气通过流出或吸力逸出。然后你就在肩膀上努力，淹没了整个隔间。

第 3 章

好了，第一名。关节镜检查 101。它被称为关节镜检查——而不是显微镜检查。在这里，我们可以很好地看到胶囊的初始成纤维细胞。您希望后退以更好地了解一切并确定我们在哪里。这是我们的第一个观点。我们想看到关节盂，所以你想看到肱二头肌，想看到肱骨头，最好是肩胛下肌。我们的传送门有点高，但这没关系，因为无论如何我们都想稍后做一个袖带。仅看二头肌，您就可以发现二头肌的方向是错误的。它没有穿过关节。它向下倾斜，所以我们的东西可能是半脱位的，这对这个病人来说是可以的。观察肱骨头，我们可以看到软骨有一些漂亮的擦伤。观察关节盂 - 观察关节盂，我们会看到骨对骨关节炎。请记住，关节盂的死点 - 就在这里 - 是一个星状区域，生理上不可能有软骨，这也是你判断关节盂中心在哪里的方法。所以，如果你想确保有一些骨质流失，你找到这个地方，你拿着探头，你向前、向后测量 - 应该保持相同的距离。如果前部缺失一些，则说明您丢失了一些骨头，然后您可以进行测量，看看损失了多少。好了，现在向前推一点，向下看，我们可以看到下面的子帽和它对面的 MgO 凝胶。请记住，subscap 对肩部修复和肩部功能的重要性已经被反复阐明，特别是如果你看看 Toussaint、Lafosse 和很多法国人，这是一个 - 他们真的告诉我们这个肌腱的作用。这个组织在这里高处，这就是你的间隔 - 肩袖 - 旋转间隔。这是肩膀呼吸的地方。这是肩部呼吸的 AOA，就像在 ATLS 中一样，这可能是任何肩部手术中最重要的事情和最重要的步骤之一。这种组织真的很重要。不要破坏静脉。如果你不必在这里放置一个门户，因为你只想做一个快速诊断镜和肩峰下减压术，那么在你检查它之前要三思而后行，因为它会留下疤痕，并且会导致一些僵硬，好吗？它会导致什么刚度？我们真的不知道肩周炎是怎么发生的。我们只知道它有肌成纤维细胞浸润，而且它从这里开始。是的，然后从功能上讲，他们可能会有一些...\如果你考虑一下你的肩膀是如何移动的，如果你要旋转，它真的 - 它在这里 - 这就是它冻结的地方。如果你没有在那里做这个动作，它会很僵硬，你会失去外旋，然后从那里开始变硬。同时，如果你在这里不稳定，那是因为这里开得太宽了，这就是我们关闭的地方。

好了，现在让我们看看袖口——看看沙滩椅的袖口。我们想确保我们进行一点点绑架，好吗？你可以看到关节盂的顶部。如果我们只是掉进去，那可以解释为免下车征，这与松弛有关，但并不表示盂唇撕裂不稳定。现在横向看，我们有一个很好的电缆视图。斯蒂芬·伯克哈特 - 可惜他不在这里。你可以看到电缆穿过头部，这真是太漂亮了。这是所有力都流入肩部、电缆结构的地方，在这里你可以看到袖口的新月形，那里会发生小撕裂。如果这里有小撕裂，那么稳定性就在这里。所以这就是你想要复制和创建的组织 - 并确保它是完整的。现在我们看到冈上肌的插入很好，所以我们今天可能没有在这里修复那个。横向下降，我们可以开始看到裸露的区域和冈下肌。正如我今天早些时候所说 - 继续往下走 - 正如我今天早些时候所说，这是一个裸露的区域，因为你可以看到肌腱、一点点骨头和完整的软骨。如果你看到肌腱、一点点骨头、完整的软骨、一点点骨头，那将是 Hill Sachs 病变。这家伙没有 Hill Sachs 病变。从小圆肌下来，进入下凹处，他确实有骨赘。好了。并看着盂唇。现在，如果你是 - 如果你正在研究不稳定的地方，那么最被低估的缺陷之一就在这里 - 你的 HAGL 病变。这边 - 这边 - 这边 - 这边 - 这边。你要确保看到你的胶囊插入 - 在肱骨头下方 - 因为这是这里的吊床。如果你只收紧这里的关节盂侧，但如果你下面的胶囊有撕裂，你所做的就是将组织拉过它 - 没有 - 不会有稳定性 - 这就是 HAGL 病变所在的地方 - 盂肱韧带的肱骨撕脱。实际上那里可能有一点东西，这没关系，因为它不稳定。只是年纪大了。然后我们又上来了。我们可以看到关节盂和盂唇。在沙滩椅的位置，如果你想创造一些空间，你会拿 4 或 5 条毛巾，把它们包起来，然后拿起你的助手的拳头，把它贴在头下。您能看到它是如何打开的吗？就把它贴在头下。请勿拉扯 - 您不会将患者从床上拉下来。如果你拉扯你的脊椎或其他东西，你就是把病人从床上拉下来，扭结他的脖子，导致一些问题，让你的麻醉师尖叫。你只需把一个拳头伸进去，几条毛巾，你所要做的就是真正地在这个支点上内收 - 看看它打开得有多好？你什么也看不到 - 那里有你所有的盂唇。让我们先看一下前，下。3 点钟。同样，你什么也看不到，这是你的盂唇。好了，现在现在，我们决定进去做一点清创术。

所以我们会找到我们的脊椎针。我们想直接穿过三角形 - 死点。没关系 - 可能有点高。事情是你总是可以通过食指控制深度，当你与其他人交谈并伸手去拿东西时，你不会掉下来或做任何事情。另一个美妙之处在于，每当你使用针头时，你的指尖都会相互指向对方。所以你真的要用到你的中指指尖，这可能会让这里的事情变得更容易一些。肘部动作要容易得多，如果你想看一个好的肘部视频，我想网页上就有一个——因为你只是用手指对手指。好。然后你拿到你的刀。请记住，这不仅仅是位置 - 还有方向和一切。所以我们要试试......然后就滚动，然后......你正在滚动组织。给你。现在有了你的切换棒，你已经可以测试盂唇稳定性了。您可以测试二头肌肌腱的稳定性，这是 Ramp 测试，因此如果您想多推一点并尝试查看二头肌沟的位置 - 顶部外侧。所以你可以看到，二头肌应该坐在这里。好了，现在当你向下推时，你可以看到如何 - 首先，你会看到更多的肱二头肌肌腱体。有很多挑衅 - 事实上，很多研究都会 - 如果你观察关节内的二头肌肌腱，你会看到的只是大约 1/3。很多病理学都会沿着这条隧道出现，你将无法看到它。你可以将内窥镜稍微推入隧道中，然后向下看，看到更多一点，但你知道，如果你看到它被注射，它可能也会在那里受伤。现在，如果你向后拉，然后使用你的尖端 - 无论你有什么工具 - 并尝试拉动内侧吊索和外侧吊索，如果你看到 - 看看你是否可以推开那个组织。看看你是否可以推开那张纸巾。看那 - 那儿就在那里。顺便说一句 - 那是逗号。所以你可以看到这个组织从下帽向下延伸到冈上肌。如果两者都被撕裂了，那就是这里著名的逗号组织 - 所以就留下它。不要 - 这没什么好清创的。留下重要的东西。

所以 Arvind 现在要向我们展示斜坡测试，以检查二头肌的稳定性。他首先要用他的切换杆走到肱二头肌肌腱的顶部，从内侧拉进去，你可以看到，它会稍微出来。您还可以判断肱二头肌肌腱的外表面。你可以多往下看一下二头肌隧道，这看起来不错，所以此时，你要用切换杆检查你的内侧吊带。撬开下头肌腱和二头肌肌腱之间的逗号组织。看看它是否稳定 - 它不会移位 - 然后你会看到并检查吊索的侧面部分。这看起来不错。好。好吧，在这一点上，我们会很高兴，我们将进行顶下手术。

为了进行肩峰下手术，我们要取出摄像头，将闭孔器带回套管针中。现在向后拉。我们往上走。我们感觉肩峰的角落，一直向上 - 食指将再次放在喙突上。然后你碰到，你试着触摸这里的 CA 韧带，就像 - 当套管针来时你应该感觉到啪啪声 - 像那样划过 CA 韧带。有一点 - 那里 - 一点 - 我们的 - 那是我们的 CA 韧带。这就是稍微清理滑囊的原因，这就是我们想要的地方，因为最终 - 我们可以把摄像机留在这里或那里。我们希望在一个地方，就在那里，如果你进来，我们会看到 CA 韧带。所以现在，在那儿，我们要为相机做出改变。所以我们想直接向上看，然后 - 也许是横向的。我们想在 50 码线的前方一点。因为我把我的乐器固定在那里...\NScope.和。。。给你。好。所以，你可以在这里稍微后退一点。好。我个人最喜欢的是，我会尽可能多地剃掉，因为无论如何它都会流血，然后你就会发现你的流血。后内侧总有一个大出血，所以那里总会有一些出血。然后是胸肩峰韧带 - 对不起，胸肩峰动脉与喙肩峰韧带一起运行。这里会有一些流血。所以你在这里得到了 bleeder。你在那里得到放血。其他一切都应该由袋子里的肾上腺素来处理。你不一定非得太内侧，因为我们可以看到袖带，而且我们可以看到一切。

第 4 章

我们只想确保袖带侧面/前部没有粘连。所以那个沿着前外侧延伸的大带子 - 我得到了。所以现在我们看的是顶下。我们可以在肩峰前外侧门户看到 CA 韧带的闪亮纤维。好吧，重要的是不仅仅是拿走所有东西 - 我们只是从骨头上释放 CA 韧带。你可以看到它实际上在肩峰的角落周围循环。它可能粘在下表面，仅由组织造成撞击，这可能会消失 - 或者我们想留下最前面的部分 - 如果离开骨骼，只需松开即可。它会再次留下疤痕 - 将来给我们一些肩膀的前部、卓越的稳定性。你现在可以看到 Arvind 只是从骨头上刮掉了韧带，你可以看到尖端是如何随释放而开始折叠的。横向出现。给你。是的。很好。现在我们只想清除肩峰 - 而不是打开 AC 关节。这是需要记住的小事之一。好的，所以 Arvind 在释放肩峰的 CA 韧带方面做得很好。你可以看到韧带在这里流淌，在那里晃来晃去。这些是 - 那里的最后几根纤维实际上是 delta 筋膜。有一点松散的身体，我们一会儿就取出来。然后抬头看，你可以看到肩峰的前外侧角。我们没有看到太多的刺激，所以我们不一定必须去掉它。没有证据表明它会改善袖带修复后的结局。如果您使用直通，您要确保有足够的空间来工作，因此有时您会取出一些骨头。取出骨头时，请记住在 X 光片上，不仅要查看 A、B、C 类型的出口视图 - 实际上是 1、2、3 类型 - 而且在侧位上，您要确保肩峰实际上比 8 毫米厚，所以如果它脱落 5 毫米，你会留下一些骨头。当时 Schneider 博士对我进行了研究 - 从未真正发表过 - 这只是 JBJS 中的摘要 - 但他查看了一些大约 200 例袖带修复，发现在 3 型女性中，大约 1/3 的肩峰薄于 8 毫米，所以如果你用肩峰成形术脱得太多，你真的有很高的骨折风险。好吧，太棒了。