Omuz Artroskopisi (Kadavra)

BÖLÜM 1

Merhaba, ben Patrick Vavken. Bu Arvind von Keudell. Sizi bir kadavradan geçireceğiz - çok temel adım adım tanısal omuz artroskopisi. Plaj sandalyesi pozisyonundayız. Bu teorik olarak 70 derecelik bir açı olurdu, ki bu bir kadavrada çoğaltılması zor ve Arvind yer işaretlerini yapacak. Yer işaretlerini yapmanın iyi bir yolu, baş parmağınızı klavikula ve akromion arasındaki yumuşak bir noktaya itmeniz ve ardından sadece baş parmağınızın ana hatlarını takip etmenizdir, bu size başlamak için iyi bir temel sağlayacaktır. Ayrıca, cilt için iyi bir stabilitedir çünkü onu aşağı doğru itersiniz - çok daha kolaydır. Ve sonra akromionun ön-arka köşelerini elde edersiniz. Bunu önden, arkadan ve köşeden geçirin. Sorun değil. Açıkçası, hastamızın bazı stabilite sorunları var. Korakoid ucunu aldığınızdan emin olmak istersiniz. Ve sonra ne istediğiniz - ve AC ekleminiz. Korakoid uçtan yukarıya doğru işaretlemek istediğiniz şey, bazen sıska bir bireyde cildin içinden hissedebileceğiniz CA ligamentinizdir. Tipik olarak Y şeklinde bir şekildir, burada akromionda gösterildiği gibi daha dar olan ve korakoid uca ve tabana kadar uzanan fanlar - subakromiyal dekompresyon için içeri girdiğinizde düşünmeniz gereken bir şey. AC ekleminizin arka kısmını takip ederseniz, size 50 yarda orta hat kesiğinizi verecektir. Bu aynı zamanda sinovyal kıvrımınızın üzerinde - bursa için. Yani bursa burada öne doğru katlanacak - çoğunlukla orada olacak, Ve burada sorun olmamalı.

2. BÖLÜM

Akrimionun arka köşesine yaklaşık bir santimetre medial ve inferior olan standart bir posterior portal yapacağız. Bir kararsızlık için içeri girmek istiyorsanız, biraz daha medial, biraz daha düşük istersiniz, böylece glenoid ile iyi bir açı elde edersiniz. Manşet tamirini düşünürseniz, yanan - biraz daha lat - çok daha yüksek olmak istersiniz, böylece manşeti subakromiyal boşluktan iyi bir şekilde pozlayabilirsiniz. İlk önce yapabileceğimiz bir şey iğne almak. Sadece soyun?\NYep. Ve mutlaka su enjekte etmek zorunda değilsiniz. Yardımcı olabilir - yine de zorunda değilsiniz. İçeri girdiğinizde, eklemde olduğunuzu bilirsiniz ve iğneyi yukarı ve aşağı hareket ettirebilirseniz, doğru olanı bilirsiniz - glenoid düzlemindesinizdir. Ve yine, eğer bir manşet yapıyorsanız, o kadar önemli değil. İstikrarsızlık üzerinde çalışıyorsanız, dürbününüzü iğnenizin olduğu yere saplamak istersiniz. Glenoid ve humerus başı arasından hiçbir şeyi sürtünmeden geçebileceğinizden emin olmak istersiniz ve Arvind'in mükemmel bir şekilde yaptığı gibi, o düzlemde kalın, böylece her şeyi önden görebilir ve burada kendinize çok fazla sorun çıkarmadan çalışabilirsiniz. Pekala, artık olmak istediğimiz yere yakın olduğumuza göre, enjekte edebilir veya doğrudan deriden geçebiliriz. Yine, cildi çentiklemeyi seviyoruz - biraz daha büyük kesin. İşte başlıyoruz. Ve insanların gerçekten takdir etmediği şeylerden biri, 11'lik bir bıçağı ve 4 veya 5'lik dürbününüzü düşünürseniz, bıçağın dürbün sapının kendisinden çok daha dar olmasıdır. Yani dürbünün ucuyla keserseniz, sadece deriden geçmekte zorlanırız - çok fazla direnç hissedersiniz ki bu humerus başınız değil, diziniz değil veya kalçanız değil - sadece itmekte zorlanıyorsunuz. Bu nedenle, 11'lik bir bıçak kullanıyorsanız, biraz daha kesin veya her iki şekilde de sonuna kadar yapıştırın. Pekala, Arvind içeri giriyor. Oradaki teres minor, infraspinatus'u delecek ve interaksiyel rotasyonlara bağlı olarak, söz konusu kasın - daha tendinöz veya daha kaslı kısmı olacak - ve daha zor veya daha kolay olacak. İşaret parmağını takip edecek ve korakoide uzanacak ve gördüğünüz gibi, omzuna güzel bir popo var. Bu noktada, eğer su enjekte etmiş olsaydınız, bu omuzda hiç olmayan geri akış olurdu, ancak içinde olup olmadığınızdan emin değilseniz, bu sadece nerede olmak istediğinizi bulmanıza yardımcı olmak için iyi bir seçenek olacaktır. Tamam. İçeri giriyor. Bu zaten oldukça güzel görünüyor. Yerine tıklayın ve suya başlayın. Şimdi hava kabarcıklarını nasıl çıkaracağız? Hava kabarcıkları - dürbünü kabarcığa sokarsınız ve havanın dışarı akıştan veya emmeden kaçmasına izin verirsiniz. Ve sonra sadece omzunuza doğru ilerliyorsunuz ve tüm bölmeyi su basıyorsunuz.

BÖLÜM 3

Pekala, bir numara. Artroskopi 101. Buna artroskopi denir - mikroskopi değil. Burada kapsülün ilk fibroblastını oldukça güzel bir şekilde görebiliriz. Her şeyi daha iyi algılamak ve nerede olduğumuzdan emin olmak için geri çekilmek istiyorsunuz. Ve bu bizim ilk görüşümüz. Biz glenoidi görmek istiyoruz, bu yüzden pazıları görmek istersiniz, humerus başını görmek istersiniz ve hatta tercihen subskapularis bile görmek istersiniz. Portalımızla biraz yüksekteyiz, ama sorun değil çünkü yine de daha sonra bir manşet yapmak istiyoruz. Sadece pazıya baktığınızda, pazı yönünün yanlış olduğunu görebilirsiniz. Eklem boyunca ilerlemiyor. Aşağı doğru eğiliyor, bu yüzden şeyimiz muhtemelen sublux, bu hastada sorun değil. Humerus kafasına baktığımızda, kıkırdakta güzel bir sürtünme görebiliriz. Glenoidin içine baktığımızda - glenoide baktığımızda, kemikte kemik artriti göreceğiz. Sadece glenoidin ölü merkezinin - tam burada - fizyolojik olarak kıkırdağın olamayacağı bir yıldız alanı olduğunu ve aynı zamanda glenoidinizin merkezinin nerede olduğunu bu şekilde söyleyebileceğinizi unutmayın. Yani bir miktar kemik kaybı olduğundan emin olmak istiyorsanız, bu yeri bulursunuz, sondanızı alırsınız ve önden, arkadan ölçersiniz - aynı mesafe olmalıdır. Ön kısımda bir miktar eksiklik varsa, biraz kemik kaybettiniz ve sonra ne kadar kaybolduğunu görmek için ölçümlerinizi yapabilirsiniz. Pekala, şimdi biraz daha öne doğru itin ve aşağı baktığımızda, oradaki alt kapağı ve onun karşısındaki MgO jelini görebiliriz. Unutmayın, omuz onarımı ve omuz fonksiyonu için alt kapağın önemi defalarca açıklanmıştır ve özellikle Toussaint, Lafosse ve birçok Fransız erkeğe bakarsanız, bu tendonun ne yaptığını bize gerçekten anlattılar. Buradaki yüksek doku, bu sizin aralığınız - rotator manşet - rotator aralığı. Omzun nefes aldığı yer burasıdır. Bu, bir omuz solunumunda AOA'dır ve tıpkı ATLS'de olduğu gibi, bu herhangi bir omuz ameliyatındaki en önemli şeylerden ve en önemli adımlardan biri olabilir. Bu doku gerçekten çok önemli. Damarı yok etmeyin. Buraya bir portal koymak zorunda değilseniz, çünkü tek yapmak istediğiniz hızlı bir tanı kapsamı ve bir subakromiyal dekompresyon, üzerinden geçmeden önce iki kez düşünün çünkü yara izi bırakacak ve biraz sertliğe neden olacak, tamam mı? Bunun neden olacağı sertlik nedir? Donmuş omuzun nasıl oluştuğunu gerçekten bilmiyoruz. Sadece miyofibroblast infiltrasyonu olduğunu biliyoruz ve tam burada aralıklarla başlıyor. Doğru, ve sonra işlevsel olarak, muhtemelen bazılarına sahip olacaklar...\NIomzunuzun nasıl hareket ettiğini düşünürseniz, eğer rotasyona gidecekseniz, gerçekten - işte burada - donuyor. Ve eğer o hareketi oraya almazsanız, sert olacak, dış rotasyonu kaybedeceksiniz ve oradan sertleşecek. Aynı zamanda, eğer burada kararsızsanız, bunun nedeni bunun çok geniş açılmasıdır ve biz de burada bir kapatma yapıyoruz.

Pekala, şimdi manşete bakalım - plaj sandalyesindeki manşete bakın. Biraz kaçırılma olayına girdiğimizden emin olmak istiyoruz, tamam mı? Glenoidin üst kısmını görebilirsiniz. Bu, sadece düşersek, gevşeklik ile ilişkili olan, ancak labral yırtılma instabilitesinin göstergesi olmayan bir geçiş işareti olarak yorumlanabilir. Şimdi yanlamasına baktığımızda, kablonun harika bir görüntüsüne sahibiz. Stephen Burkhart - burada olmaması çok kötü. Kablonun başın üzerinden geçtiğini görebilirsiniz, bu çok güzel. Burası tüm kuvvetin omuza girdiği yer, kablo yapısıdır ve burada küçük yırtıkların meydana geldiği manşetin hilalini görebilirsiniz. Burada küçük bir yırtık varsa, stabilite buradadır. Yani bu, çoğaltmak ve oluşturmak istediğiniz dokudur - ve sağlam olduğundan emin olun. Şimdi supraspinatus'un güzel - güzel bir şekilde yerleştirildiğini görüyoruz, bu yüzden muhtemelen bugün burada onu tamir etmiyoruz. Yanal olarak aşağı indiğimizde çıplak alanı ve infraspinatusu görmeye başlayabiliriz. Bugün daha önce de söylediğim gibi - biraz aşağı inmeye devam edin - bugün daha önce de söylediğim gibi, bu çıplak bir alan çünkü tendon, biraz kemik ve sağlam kıkırdak görebilirsiniz. Eğer burada tendon, biraz kemik, sağlam kıkırdak, biraz kemik gördüyseniz, bu bir Hill Sachs lezyonu olacaktır. Bu adamın Hill Sachs lezyonu yok. Teres minörden aşağı inerken, alt girintiye inerken, osteofitleri var. İşte başlıyoruz. Ve labrumun üzerinden bakmak. Şimdi, eğer bir instabilite ile çalışıyorsanız, en az takdir edilen kusurlardan biri tam da burada - HAGL lezyonunuz. Bu şekilde - bu şekilde - bu şekilde - bu şekilde - bu şekilde. Kapsülünüzü humerus başının altına girerken gördüğünüzden emin olmak istersiniz çünkü burası tam buradaki hamaktır. Burada sadece glenoid tarafını sıkılaştırırsanız, ancak buradaki kapsülde bir yırtık varsa, tek yapmanız gereken dokuyu üzerine çekmektir - hiçbir şey yoktur - stabilite olmayacaktır - HAGL lezyonunun yaşadığı yer burasıdır - glenohumeral ligamentlerin humerus avülsiyonu. Aslında orada küçük bir şey olabilir, bu sorun değil çünkü kararsız. Bu sadece yaşlılık. Sonra tekrar yukarı çıkıyoruz. Glenoid ve labrumu görebiliriz. Plaj sandalyesi pozisyonunda, biraz boşluk yaratmak istiyorsanız, 4 veya 5 havlu alacak, saracak, asistanınızın yumruğunu alacak ve sadece başının altına yapıştıracaksınız. Bunun nasıl açıldığını görebiliyor musunuz? Sadece başının altına yapıştırın. Çekmeyin - hastayı yataktan çekmiyorsunuz. Omurganızı veya başka bir şeyi çekerseniz, hastayı yataktan çekiyorsunuz, boynunu büküyorsunuz ve anestezi uzmanınızın çığlık atmasına neden olan bir soruna neden oluyorsunuz. Oraya sadece bir yumruk sokuyorsunuz, birkaç havlu ve yapmanız gereken tek şey aslında bu dayanak noktasının üzerine eklemek - ve ne kadar güzel açıldığını görmek mi? Hiçbir şey göremezsin - tüm labrumun orada. Bir an için öne, aşağıya bakalım. saat 3 yönünde. Yine, hiçbir şey göremezsiniz ve işte sizin labrumunuz. Pekala, şimdi bu noktada, içeri girmeye ve biraz debridman yapmaya karar verdik.

Böylece omurilik iğnemizi bulacağız. Ve biz üçgenin tam içinden geçmek istiyoruz - ölü merkez. Sorun değil - belki biraz yüksek. Mesele şu ki, işaret parmağınızla derinliği her zaman kontrol edebilirsiniz ve diğer insanlarla konuşurken ve bir şeye uzanırken, düşmeyeceksiniz ya da başka bir şey olmayacak. Diğer güzellik ise, bir iğne kullandığınızda, parmak uçlarınız birbirini işaret ediyor olacaktır. Yani gerçekten orta parmak parmak ucunuzu tercih ediyorsunuz, bu da burada işleri biraz daha kolaylaştırabilir. Dirseklerde çok daha kolay ve iyi bir dirsek videosu görmek istiyorsanız, web sayfasında bir tane olduğunu düşünüyorum - çünkü sadece parmağınızı parmağa gösteriyorsunuz. Tamam. Sonra bıçağını alırsın. Unutmayın, bu sadece konum değil, aynı zamanda yön ve her şeydir. Bu yüzden deneyeceğiz... Ve sonra sadece yuvarlayın ve... Dokunun içinde yuvarlanıyorsunuz. Buyrun. Artık anahtarlama çubuğunuz takılıyken, labral stabiliteyi test edebilirsiniz. Ramp Testi olan biseps tendon stabilitesini test edebilirsiniz, bu nedenle biraz daha itmek ve pazı sulkusunun nerede olduğunu görmeye çalışmak isterseniz - üst lateral. Gördüğünüz gibi, pazı burada oturuyor olmalı. Pekala, ve şimdi aşağı doğru ittiğinizde, nasıl olduğunu görebilirsiniz - her şeyden önce, pazı tendonunun gövdesinin daha fazlasını görüyorsunuz. Çok fazla provokasyon var - aslında çok fazla araştırma - eğer bir biseps tendonuna eklem içi olarak bakarsanız, göreceğiniz tek şey yaklaşık 1/3'tür. Ve çok fazla patoloji bu tünelden geçecek ve siz onu göremeyeceksiniz. Dürbününüzü biraz tünelin içine itebilir ve aşağıya bakıp biraz daha fazlasını görebilirsiniz, ama bilirsiniz, eğer enjekte edildiğini görürseniz, muhtemelen orada da acı çekecektir. Şimdi, eğer geri çekerseniz ve sonra - hangi alete sahip olursanız olun - ucunu kullanırsanız ve medial askıyı ve lateral askıyı çekmeye çalışırsanız ve eğer görürseniz - o dokuyu itip itemeyeceğinize bakın. Bakalım o dokuyu itebilecek misin? Bakın bu - bu orada. Bu arada - bu virgül işareti. Bu dokunun alt kapaktan supraspinatusa doğru indiğini görebilirsiniz. Her ikisi de yırtılmışsa, bu ünlü virgül dokusudur - o yüzden bırakın. Yapmayın - bu debride edilecek bir şey değil. Önemli olan şeyleri bırakın.

Bu yüzden Arvind şimdi bize pazı stabilitesini kontrol etmek için rampa testini gösterecek. Her şeyden önce anahtarlama çubuğunu kullanarak biseps tendonunun üstüne çıkacak ve onu medial olarak içeri çekecek ve gördüğünüz gibi, biraz dışarı çıkacak. Ayrıca pazı tendonunun dış yüzeyini de değerlendirebilirsiniz. Pazı tüneline biraz daha aşağı bakabilirsiniz, bu iyi görünüyor, bu yüzden bu noktada anahtarlama çubuğunu kullanacak ve mediolateral askınızı kontrol edeceksiniz. Subscap ve biceps tendonu arasındaki virgül dokusunu kaldırın. Bunun stabil olup olmadığına bakın - yer değiştirmiyor - ve sonra askının yan kısmını kontrol edin ve kontrol edin. Hangisi iyi görünüyor. Tamam. Pekala, bu noktada mutlu oluruz ve subakromik olarak gideceğiz.

Subakromiyal gitmek için, kamerayı çıkaracağız, obturatörü trokara geri getireceğiz. Şimdi geri çekilin. Yukarı çıkıyoruz. Akromionun köşesini hissediyoruz, tamamen yukarı - işaret parmakları tekrar korakoid üzerinde olacak. Ve karşınıza çıkar ve burada CA bağına dokunmaya çalışırsınız, bu da - trokar geldiğinde bir patlama hissetmelisiniz - CA ligamenti boyunca bu şekilde kaydırır. Biraz var - işte bu - biraz - bizim - bu bizim CA bağımız. Bursa'yı biraz temizleyen şey bu ve olmak istediğimiz yer de burası çünkü eninde sonunda - kamerayı burada ya da orada bırakabiliriz. Öyle bir yerde olmak istiyoruz ki, tam orada, eğer içeri girerseniz, CA bağını göreceğiz. Yani şu anda, aşağıda, kamera için değişiklik yapacağız. Bu yüzden dümdüz yukarı bakmak ve belki biraz yanal bakmak istiyoruz. 50 yarda çizgisinin biraz önünde olmak istiyoruz. Çünkü enstrümanımı oraya sabitliyorum...\NScope. Ve... Buyrun. Tamam. Yani, burada biraz geri çekebilirsiniz. Tamam. Benim kişisel favorim, tıraş olmam gerektiği kadar tıraş olacağım çünkü zaten kanayacak ve sonra kanamalarınızı buluyorsunuz. Posteromediyal olarak her zaman büyük bir kanama olur, bu yüzden orada her zaman biraz kanama olacaktır. Ve bir de torakoakromiyal ligament var - afedersiniz, torakoakromiyal arter korakoakromiyal ligament ile birlikte çalışıyor. Burada biraz kanama olacak. Yani burada kanamayı elde edersiniz. Orada kanamayı alırsın. Diğer her şey çantadaki epinefrin tarafından halledilmelidir. Çok fazla medyal gitmek zorunda değilsiniz çünkü manşeti görebiliriz ve her şeyi görebiliriz.

4. BÖLÜM

Sadece manşet üzerinde yanal / ön yönde herhangi bir yapışma olmadığından emin olmak istiyoruz. Yani anterolateral olarak ilerleyen o büyük grup - bunu anlıyorum. Yani şimdi subakromik olarak bakıyoruz. CA ligamanın parlak liflerini akromionun anterolateral portalında görebiliriz. Pekala, önemli bir şey sadece her şeyi almak değil - sadece CA ligamentini kemikten serbest bırakıyoruz. Aslında akromionun köşesinde döndüğünü görebilirsiniz. Alt yüzeye yapışabilir, sadece doku tarafından sıkışmaya neden olabilir ve bu gidebilir - ya da en ön kısmı bırakmak isteyeceğiz - sadece kemikten çıkarsa serbest bırakın. Tekrar yara izi bırakacak - gelecekte bize omzun ön, üstün stabilitesini verin. Artık Arvind'in kemikten sadece bağı sıyırdığını görebilirsiniz ve ucun nasıl sallanacağını görebilirsiniz - serbest bırakma ile birlikte katlanmaya başlar. Yanlamasına rastlayın. Buyrun. Evet. Çok hoş. Şimdi sadece akromiyonu temizlemek istiyoruz - AC eklemini açmak değil. Hatırlanması gereken küçük şeylerden biri de bu. Tamam, Arvind akromionun CA ligamentini serbest bırakarak harika bir iş çıkardı. Burada ligamentin aktığını, orada sarktığını görebilirsiniz. Bunlar lifler - oradaki son birkaç lif aslında deltanın fasyası. Biraz gevşek bir vücut var ve bir saniye içinde çıkaracağız. Ve sonra yukarı baktığınızda, akromionun anterolateral köşesini görebilirsiniz. Çok fazla bir teşvik görmüyoruz, bu yüzden bunu mutlaka çıkarmamız gerekmiyor. Manşet onarımından sonra sonuçları iyileştireceğini kanıtlayan hiçbir kanıt yoktur. Bir geçiş kullanıyorsanız, çalışmak için yeterli alana sahip olduğunuzdan emin olmak istersiniz, bu nedenle bazen biraz kemik çıkarırsınız. Kemik çıkardığınızda, röntgende hatırlayın, sadece A, B, C tipleri için çıkış görünümüne bakmayı değil - aslında 1, 2, 3 tipler - ama yanal kısımda, akromionun aslında 8 milimetreden daha kalın olduğundan emin olmak istersiniz, bu yüzden 5 çıkarırsa, biraz kemik bırakırsınız. O zamanlar Dr. Schneider tarafından araştırıldım - hiçbir zaman gerçekten yayınlanmadı - bu sadece JBJS'de bir özet - ama 200 kadar manşet onarımına baktı ve tip 3 kadınlarda yaklaşık 1/3'ünün 8 milimetreden daha ince bir akromion olduğunu buldu, bu yüzden bir akromioplasti ile çok fazla çıkardıysanız, gerçekten sonra kırık riskiniz yüksektir. Tamam, harika.