Artroscopia do Ombro (Cadáver)

CAPÍTULO 1

Olá, sou Patrick Vavken. Este é Arvind von Keudell. Vamos levá-lo através de um cadáver - artroscopia diagnóstica passo a passo muito básica. Estamos em uma posição de cadeira de praia. Este seria teoricamente um ângulo de 70 graus, o que é difícil de reproduzir em um cadáver, e Arvind vai fazer os marcos. Uma boa maneira de fazer os pontos de referência é se você colocar - empurre o polegar em um ponto fraco entre a clavícula e o acrômio e, em seguida, siga o contorno do polegar, isso lhe dará uma boa linha de base para começar. Além disso, é uma boa estabilidade para a pele porque você a empurra para baixo - é muito mais fácil. E então você obtém os cantos ântero-posteriores do acrômio. Execute-o anteriormente, posteriormente e ao virar da esquina. Está tudo bem. Obviamente, nosso paciente tem alguns problemas de estabilidade. Você quer ter certeza de obter a ponta coracoide. E então o que você quer - e sua junta AC. O que você quer marcar da ponta coracoide para cima é o ligamento CA, que às vezes você pode realmente sentir através da pele em um indivíduo magro. É tipicamente um padrão de espalhamento em forma de Y que é mais estreito, como mostrado aqui no acrômio, e se espalha até a ponta coracóide, bem como a base - algo para se pensar nisso quando você entra em uma descompressão subacromial. Se você seguir a parte posterior da articulação AC, ela lhe dará sua incisão na linha média de 50 jardas. Isso também está acima da sua dobra sinovial - para a bursa. Então, a bursa vai dobrar aqui anteriormente - estar principalmente lá, e deve estar tudo bem aqui.

CAPÍTULO 2

Faremos um - um portal posterior padrão, que é cerca de um centímetro medial e inferior ao canto posterior do acrômio. Se você quiser entrar em uma instabilidade, você quer um pouco mais medialmente, um pouco mais baixo, para obter um bom ângulo com a glenoide. Se você pensa em reparo de manguito, você quer ser um iluminado - um pouco mais lat - muito pouco mais alto, para que você possa obter uma boa exposição do manguito através do espaço subacromial. Uma coisa que podemos fazer primeiro é pegar uma agulha. Apenas descascá-lo? E você não precisa necessariamente injetar água. Pode ajudar - você não precisa. Assim que você entra, você sabe que está na articulação, e se você pode mover a agulha para cima e para baixo, você sabe o certo - você está no plano da glenoide. E, novamente, se você estiver fazendo um manguito, não é tão importante. Se você está trabalhando na instabilidade, você quer enfiar sua mira exatamente onde está sua agulha. Você quer ter certeza de que pode ir entre a cabeça da glenoide e do úmero sem arranhar nada, e como Arvind fez perfeitamente, fique nesse plano para que você possa ver tudo anteriormente e trabalhar aqui sem causar muitos problemas. Tudo bem, agora que estamos perto de onde queremos estar, podemos injetar ou simplesmente passar direto pela pele. Mais uma vez, gostamos de cortar a pele - cortar um pouco maior. Lá vamos nós. E uma das coisas que as pessoas realmente não apreciam é que se você pensar em uma lâmina 11 e sua mira 4 ou 5, a lâmina é muito mais estreita do que o próprio cabo da mira. Então, se você apenas cortar com a ponta da luneta, teremos dificuldade em atravessar a pele - você sentirá muita resistência que não é a cabeça do úmero, nem o joelho, nem o quadril - você só tem dificuldade em empurrar. Portanto, você quer ter certeza de que, se usar uma lâmina 11, basta cortar um pouco mais ou colá-la totalmente - de qualquer maneira. Tudo bem, Arvind está entrando. Ele estará perfurando o redondo menor, infraespinhal lá atrás, e dependendo das rotações interaxiais, é mais tendíneo ou mais muscular do - do referido músculo - e vai ser mais difícil ou mais fácil. Ele vai seguir o dedo indicador e alcançar o coracóide e, como você pode ver, ele tem um belo estalo no ombro. Neste ponto, se você tivesse injetado água, haveria refluxo, que não há nenhum neste ombro, mas se você não tiver certeza se está, essa será uma boa opção para ajudá-lo a encontrar onde você quer estar. Tudo bem. Entrando. Isso já parece muito bom. Clique no lugar e comece a regar. Agora, como saímos das bolhas de ar? Bolhas de ar - você enfia o osciloscópio na bolha e apenas deixa o ar escapar pela saída - ou sucção. E então você sobe no ombro e inunda todo o compartimento.

CAPÍTULO 3

Tudo bem, número um. Artroscopia 101. É chamado de artroscopia - não microscopia. Aqui podemos ver o fibroblasto inicial da cápsula muito bem. Você quer recuar para ter uma melhor percepção de tudo e ter certeza de onde estamos. E essa é a nossa primeira visão. Queremos ver a glenoide, então você quer ver o bíceps, quer ver a cabeça do úmero e, de preferência, até o subescapular. Estamos um pouco chapados com nosso portal, mas tudo bem, porque queremos fazer uma algema mais tarde de qualquer maneira. Apenas olhando para o bíceps, você pode ver que a direção do bíceps está errada. Não está atravessando a articulação. Está inclinado para baixo, então nossa coisa provavelmente é sublux, o que é bom neste paciente. Olhando para a cabeça do úmero, podemos ver alguns arranhões agradáveis na cartilagem. Olhando para a glenoide - olhando para a glenoide, veremos artrite osso sobre osso. Lembre-se de que o centro morto da glenoide - aqui - é uma área estrelada onde não pode haver cartilagem fisiologicamente, e é também assim que você pode saber onde está o centro da sua glenoide. Então, se você quisesse ter certeza de que havia alguma perda óssea, você encontra esse lugar, pega sua sonda e mede anteriormente, posteriormente - deve ser a mesma distância. Se houver algum faltando anteriormente, você perdeu algum osso e, em seguida, pode simplesmente tirar suas medidas para ver quanto foi perdido. Tudo bem, agora empurre um pouco mais anteriormente e, olhando para baixo, podemos ver a subcapa lá embaixo e o gel de MgO em frente a ela. Lembre-se, a importância da subcapa para o reparo e a função do ombro foi elucidada repetidamente e, especialmente, se você olhar para Toussaint, Lafosse e muitos franceses, é um - eles realmente nos disseram o que esse tendão faz. Este tecido aqui em cima, esse é o seu intervalo - manguito rotador - o intervalo rotador. É aqui que o ombro respira. Este é o AOA na respiração de um ombro e, assim como no ATLS, essa pode ser uma das coisas mais importantes e os passos mais importantes em qualquer cirurgia de ombro. Este tecido é muito importante. Não destrua a veia. Se você não precisa colocar um portal aqui porque tudo o que você quer fazer é apenas um escopo de diagnóstico rápido e uma descompressão subacromial, pense duas vezes antes de passar por ele, porque ele vai cicatrizar e causar alguma rigidez, certo? Qual é a rigidez que vai ser causada por isso? Nós realmente não sabemos como o ombro congelado acontece. Nós apenas sabemos que tem infiltração de miofibroblastos e começa aqui no intervalo. Certo, e então funcionalmente, eles provavelmente terão alguns...\Se você pensar em como seu ombro se move, se você vai girar, é realmente - está aqui - é onde congela. E se você não fizer esse movimento lá, ele ficará rígido, você perderá a rotação externa e endurecerá a partir daí. Ao mesmo tempo, se você está instável aqui embaixo, é porque isso se abre muito, e é aí que fazemos um fechamento.

Tudo bem, agora vamos olhar para o manguito - olhe para o manguito na cadeira de praia. Queremos ter certeza de que entramos em um pouco de abdução, certo? Você pode ver o topo da glenoide. Isso pode ser interpretado como um sinal de drive-through se simplesmente cairmos, o que está correlacionado com a frouxidão, mas não é indicativo de uma instabilidade laculosa labral. Agora, olhando lateralmente, temos uma ótima visão do cabo. Stephen Burkhart - é uma pena que ele não esteja aqui. Você pode ver o cabo passando pela cabeça, o que é simplesmente lindo. É aqui que toda a força corre para o ombro, a construção do cabo, e aqui embaixo você pode ver o crescente do manguito onde acontecem pequenos rasgos. Se houve um pequeno rasgo aqui, a estabilidade está aqui. Portanto, este é o tecido que você deseja reproduzir e criar - e certifique-se de que está intacto. Agora vemos uma boa inserção do supraespinhal, então provavelmente não estamos reparando essa hoje aqui. Descendo lateralmente, podemos começar a ver a área nua e o infraespinhal. Agora, como eu disse hoje cedo - continue descendo um pouco - como eu disse hoje cedo, esta é uma área nua porque você pode ver tendão, um pouco de osso e cartilagem intacta. Se você viu tendão, um pouco de osso, cartilagem intacta, um pouco de osso aqui, isso será uma lesão de Hill Sachs. Esse cara não tem uma lesão de Hill Sachs. Descendo redondo menor, descendo para o recesso inferior, ele tem osteófitos. Lá vamos nós. E olhando por cima do labrum. Agora, se você está - se você está trabalhando com uma instabilidade, um dos defeitos mais subestimados está aqui - sua lesão HAGL. Deste jeito - deste jeito - deste jeito - deste jeito - deste jeito. Você quer ter certeza de ver sua cápsula enquanto ela se insere na - embaixo da cabeça do úmero - porque esta é a rede aqui. Se você apertar apenas o lado da glenoide aqui, mas se você tiver um rasgo na cápsula aqui embaixo, tudo o que você faz é puxar o tecido sobre ela - não há - não haverá estabilidade - é aí que vive a lesão HAGL - a avulsão umeral dos ligamentos glenoumerais. Pode haver algo lá, na verdade, o que é bom porque é instável. É apenas velhice. Então subimos novamente. Podemos ver a glenoide e o labrum. Em uma posição de cadeira de praia, se você quiser criar algum espaço, você pegará 4 ou 5 toalhas, embrulhá-las, pegará o punho do seu assistente e apenas o colocará sob a cabeça. Você pode ver como isso se abre? Basta colocá-lo sob a cabeça. Não puxe - você não está puxando o paciente para fora da cama. Se você puxar a coluna ou algo assim, você está puxando o paciente para fora da cama, torcendo o pescoço, causando algum problema que faz seu anestesiologista gritar. Você apenas enfia um punho lá, algumas toalhas, e tudo o que você precisa fazer é realmente aduzir sobre esse fulcro - e ver como ele se abre bem? Você não pode ver nada - há todo o seu labrum. Vamos olhar anterior, inferior por um segundo. 3 horas. Novamente, você não pode ver nada, e aqui está o seu labrum. Tudo bem, bem, agora neste momento, decidimos que vamos entrar e fazer um pouco de desbridamento.

Então, encontraremos nossa agulha espinhal. E queremos passar direto pelo triângulo - centro morto. Tudo bem - talvez um pouco alto. O que acontece é que você sempre pode controlar a profundidade através do dedo indicador e, ao conversar com outras pessoas e alcançar algo, não cairá nem nada. A outra beleza é que sempre que você usa uma agulha, as pontas dos dedos apontam uma para a outra. Então você está realmente indo para a ponta do dedo médio, o que pode tornar as coisas um pouco mais fáceis aqui. É muito mais fácil nos cotovelos, e se você quiser ver um bom vídeo de cotovelo, acho que há um na página da web - porque você está apenas apontando dedo a dedo. Tudo bem. Então você pega sua faca. Lembre-se, não é apenas posição - é também direção e tudo mais. Então, vamos tentar o... E então é só rolar e... Você está rolando pelo tecido. Aí está. Agora, com o bastão de comutação, você já pode testar a estabilidade labral. Você pode testar a estabilidade do tendão do bíceps, que é o Teste de Rampa, então se você quiser empurrar um pouco mais e tentar ver onde está o sulco do bíceps - lateral superior. Então você pode ver, o bíceps deve estar sentado aqui. Tudo bem, e agora, à medida que você empurra para baixo, você pode ver como - em primeiro lugar, você vê mais do corpo do tendão do bíceps. Há muitas provocações - muitas pesquisas que na verdade - de que se você olhar para um tendão do bíceps intra-articularmente, tudo o que você verá é cerca de 1/3. E muita patologia vai descer por esse túnel, e você não será capaz de vê-la. Você pode empurrar sua mira para dentro do túnel um pouco e olhar para baixo e ver um pouco mais, mas você sabe, se você vê-la injetada, provavelmente vai doer lá embaixo também. Agora, se você puxar para trás e usar a ponta do seu - qualquer instrumento que você tenha - e tentar puxar a tipoia medial e a tipoia lateral, e se você vir - veja se consegue afastar esse tecido. Veja se você consegue afastar esse tecido. Veja que é - isso está lá. A propósito, isso é o sinal de vírgula. Então você pode ver esse tecido descendo da subescama para o supraespinhal. Se ambos estiverem rasgados, esse é o famoso tecido de vírgula aqui - então deixe isso. Não - isso não é nada para desbridar. Deixe as coisas que são importantes.

Então, Arvind vai nos mostrar o teste de rampa agora para verificar a estabilidade do bíceps. Ele vai usar seu bastão de comutação antes de tudo para ir em cima do tendão do bíceps e puxá-lo medialmente, e você pode ver, ele vai sair um pouco. Você também pode julgar a superfície externa do tendão do bíceps. Você pode olhar um pouco mais para o túnel do bíceps, o que parece bom, então, neste momento, você vai usar o bastão de comutação e verificar sua tipoia mediolateral. Retire o tecido da vírgula entre a subcapa e o tendão do bíceps. Veja se está estável - não se desloca - e então você se depara e verifica a parte lateral da tipoia. O que parece bom. Tudo bem. Tudo bem, neste momento, ficaríamos felizes e iremos subacromialmente.

Para ficar subacromial, vamos tirar a câmera, trazer de volta o obturador para o trocarte. Agora recue. Nós subimos. Sentimos o canto do acrômio, todo o caminho para cima - os dedos indicadores estarão no coracóide novamente. E você se depara e tenta tocar o ligamento CA aqui, que como - você deve sentir um estalo quando o trocarte vem - passa pelo ligamento CA assim. Há um pouco - lá está - um pouco - nosso - esse é o nosso ligamento CA. Isso é o que limpa um pouco a bursa, e é aí que queremos estar porque, eventualmente, podemos simplesmente deixar a câmera aqui ou ali. Queremos estar em um lugar, bem ali, que se você entrar, veremos o ligamento CA. Então, agora, lá embaixo, vamos mudar para a câmera. Então, queremos olhar para cima e um - talvez um pouco lateralmente. Queremos estar um pouco à frente da linha de 50 jardas. Porque eu prendo meu instrumento lá...\NScope. E... Aí está. Tudo bem. Então, você pode recuar um pouco aqui. Tudo bem. Meu favorito pessoal é que vou raspar o quanto preciso fazer porque vai sangrar de qualquer maneira, e então você encontra seus sangramentos. Sempre há um grande sangramento posteromedialmente, então sempre haverá algum sangramento lá atrás. E depois há o ligamento toracoacromial - desculpe-me, artéria toracoacromial correndo com o ligamento coracoacromial. Vai haver algum sangramento aqui. Então você tem o sangrador aqui. Você pega o sangrador lá. Todo o resto deve ser cuidado com a epinefrina na bolsa. Você não precisa necessariamente ir muito medial porque podemos ver o manguito e podemos ver tudo.

CAPÍTULO 4

Só queremos ter certeza de que não há aderências no manguito lateralmente / anteriormente. Então, aquela big band que desce anterolateral - isso eu entendo. Então agora estamos olhando subacromialmente. Podemos ver as fibras brilhantes do ligamento CA no portal anterolateral do acrômio. Tudo bem, uma coisa importante não é apenas tirar tudo - estamos apenas liberando o ligamento CA do osso. Você pode ver que ele realmente dá voltas na esquina do acrômio. Pode estar grudando na superfície inferior, causando impacto apenas pelo tecido, e isso pode ir - ou vamos querer deixar a parte mais anterior - apenas soltá-lo se fora do osso. Ele vai cicatrizar novamente - nos dê alguma estabilidade anterior e superior do ombro no futuro. Agora você pode ver Arvind apenas raspando o ligamento do osso, e você pode ver como a ponta vai seguir - começando a dobrar com a liberação. Atravessar lateralmente. Aí está. Sim. Muito bom. Agora queremos limpar apenas o acrômio - não abrir a junta AC. Essa é uma das pequenas coisas a serem lembradas. Ok, então Arvind fez um ótimo trabalho liberando um ligamento CA do acrômio. Você pode ver o ligamento correndo aqui, pendurado ali. Estas são fibras do - as últimas fibras lá são fáscia do delta, na verdade. Há um pequeno corpo solto e vamos tirar em um segundo. E então, olhando para cima, você pode ver o canto anterolateral do acrômio. Não vemos muito estímulo, então não precisamos necessariamente tirar isso. Não há evidências que comprovem que isso melhorará os resultados após o reparo do manguito. Se você usar uma passagem, certifique-se de ter espaço suficiente para trabalhar, então às vezes você vai tirar um pouco de osso. Quando você retirar o osso, lembre-se no raio-X, não apenas de olhar na vista de saída para os tipos A, B, C - na verdade, 1, 2, 3 tipos - mas na lateral, você quer ter certeza de que o acrômio é realmente mais grosso que 8 milímetros, então se ele tirar 5, você deixa um pouco de osso. Fui pesquisado pelo Dr. Schneider, naquela época - nunca publicado realmente - é apenas um resumo em JBJS - mas ele analisou cerca de 200 reparos de manguito e descobriu que nas mulheres do tipo 3, cerca de 1/3 tinha um acrômio mais fino que 8 milímetros, então se você tirou muito com uma acromioplastia, você tem um alto risco de uma fratura depois realmente. Tudo bem, incrível.