肩関節鏡手術(死体検査)

第1章

こんにちは、パトリック・ヴァヴケンです。こちらはアルヴィンド・フォン・ケイデルです。これから遺体検査を案内します。非常に基本的な段階的な肩関節鏡診断です。ビーチチェアの体勢だ。理論上は70度の角度で、死体で再現するのは難しいです。アーヴィンドがランドマークを担当します。ランドマークを作る良い方法は、鎖骨と肩峰の間の柔らかい部分に親指を押し込み、親指の輪郭に沿って進めることです。これが良い基準になります。さらに、皮膚を押し下げるので安定感も良く、ずっと楽です。そして肩峰の前後角が見えます。これを前方、後方、そして角を回って走ってください。大丈夫です。明らかに、患者さんには安定性の問題があります。コラコイドの先端を必ず手に入れてください。そして、あなたが欲しいものとエアコンのジョイントを。角球の先端から上にかけてマークすべきはCA靭帯で、細身の人でも皮膚越しに感じることがあります。通常はY字型の扇状パターンで、肩峰のように狭く、尾端や基部に向かって扇状に広がっています。肩峰下減圧手術を受ける際には考慮すべき点です。AC関節の後方をたどると、50ヤードの正中切開ができます。滑液包の上側にも位置します。だから滑液包は前方に折りたたまれ、ほとんどそこに入っていて、ここも問題ないはずです。

第2章

標準的な後門(スタンド)をします。これは肩の後端の角より約1センチ内側、内側にあります。不安定性を狙うなら、もう少し内側、もう少し下の位置で、グレノイドの角度を良くしたいです。カフ修復を考えると、ライトを少しラットアップ、さらに少し高くして、肩下空間を通してカフをよく露出させるのが良いです。まず最初にできることの一つは、注射針を手に入れることです。ただ剥くだけ?\NYep。必ずしも水を注入する必要はありません。助けになることはありますが、必ずしもそうする必要はありません。一度入った瞬間、関節にいることがわかりますし、針を上下に動かせれば右の位置がわかります。つまり、それはレノイドの平面にいるということです。そして繰り返しますが、カフをするときはそれほど重要ではありません。不安定性を扱うなら、スコープを針の位置にぴったり当てるのが良いです。肩筋と上腕骨の間を傷つけずに行けるようにし、アルヴィンドが完璧にやったように、その平面に留まって前方から全てを見渡し、ここで作業しすぎずに作業してください。よし、今は目標の場所に近づいたので、注射するか皮膚を貫通するかもできる。また皮を少し大きく切り取るのが好きです。さあ行こう。そして、多くの人があまり理解していないことの一つは、11枚のブレードと4番か5番のスコープを考えると、ブレードはスコープのハンドルよりもずっと細いということです。ですから、スコープの先端だけで切ると、皮膚を貫くのは難しいです。大きな抵抗を感じますが、それは上腕骨頭や膝、股関節ではなく、押し込むのが難しいのです。ですので、11番刃を使う場合は、少し多めに切るか、完全に差し込むようにしてください。どちらにしても。よし、アルヴィンドが入る。彼は小円筋、棘下筋を貫通しますが、軸間回旋によっては腱が多い部分や筋肉質な部分になり、難しくなったり楽になったりします。彼は人差し指を追ってコラコイドに手を伸ばし、肩に見事なポップ音をつけています。この時点で水を注入していたら逆流が起きますが、この肩には逆流はありません。ただ、もし自分が入っているか分からない場合は、どこに入りたいかを見つけるのに役立つ良い選択肢です。了解致しました。入ります。もうかなり素敵に見えますね。その場でクリックして水を飲み始めます。では、どうやって気泡を排出するのでしょうか?気泡とは、スコープを気泡の中に差し込んで、空気を出口や吸引から抜けさせる方法です。そして肩の方から少しずつ進めて、コンパートメント全体を水浸しにします。

第3章

よし、ナンバーワン。関節鏡101。これは関節鏡検査と呼ばれ、顕微鏡検査ではありません。ここではカプセルの最初の線維芽細胞がかなりはっきりと見えます。すべてをよりよく把握し、自分たちがどこにいるのか確信するために、少し距離を置くことが大切です。これが私たちの最初の視点です。私たちは肩盂筋を見たいので、上腕二頭筋、上腕骨頭、できれば肩甲下筋も見たいです。ポータルは少し高めですが、後でカフスをしたいので大丈夫です。上腕二頭筋を見るだけでも、上腕二頭筋の向きが間違っていることがわかります。関節を横切って走ってるわけじゃない。下に傾いているので、おそらく亜脱臼(サブラクト)でしょうが、この患者さんでは問題ありません。上腕骨の頭部を見ると、軟骨のきれいな擦り傷が見えます。グレノイドを調べると、骨同士の関節炎が見られます。ただし、耳元の正中央、つまりここは、物理的に軟骨が存在しない星状の領域であり、それが鱗根の中心がどこにあるかを判断する方法でもあります。骨の喪失があるか確かめたいなら、この場所を見つけてプローブを取り、前後に測定します。距離は同じはずです。前方に骨が欠けているなら骨が失われているので、どれだけ骨が失われているかを測定すればいいのです。では、もう少し前方に押し込んで、下を見ると下のサブスキャップとその向かいにMgOゲルが見えます。肩の修復や機能におけるサブスキャップの重要性は何度も強調されており、特にトゥーサン、ラフォス、そして多くのフランス人男性を調べると、彼らはこの腱が何をするのかを本当に教えてくれています。この高い位置の組織がインターバル、回旋筋腱板、回転筋インターバルです。ここが肩が呼吸する場所です。これは肩の呼吸におけるAOA(呼吸法)であり、ATLSと同様に、肩の手術において最も重要なことの一つであり、最も重要なステップの一つかもしれません。この組織は本当に重要です。静脈を壊さないでください。もしここにポータルを入れる必要がなければ、簡単な診断内視鏡と肩下減圧だけなら、通す前に二度考えてください。傷跡が残り、硬さが出るので、わかりましたか?それによってどんな硬さが生まれるのでしょうか?凍結肩がどのように起こるのかは、私たちは本当のところ分かっていません。筋線維芽の浸潤があることはわかっていて、ここから間隔を空けて始まる。そうですね、機能的にも肩の動きを考えると、回転するときに本当にここが凍りつく部分です。その動きを入れなければ硬くなり、外旋が失われ、そこから硬くなってしまいます。同時に、ここで不安定なのは、この開口が広すぎるからで、そこでクロージングを行います。

さて、次はビーチチェアのカフスを見てみましょう。少し誘拐の要素を含みたいんだ、わかった?下肢の上部が見えます。もし単に倒れただけでドライブスルーのサインと解釈される可能性があり、これはラクストと相関していますが、関節唇断裂の不安定性を示すものではありません。横方向を見ると、ケーブルの素晴らしい眺めが見えます。スティーブン・バークハート - 彼がここにいないのは残念だ。ヘッドを横切るケーブルが見えて、とても美しいです。ここはすべての力が肩に流れ込むケーブル構造で、ここに小さな裂け目ができるカフの三日月形が見えます。ここに小さな裂け目があったとしても、安定はここにあります。これが複製し作りたい組織であり、無傷であることを確認しましょう。さて、棘上筋のきれいな挿入が見られますので、今日はおそらく修復はしません。横方向に下りると、裸の部分と棘下筋が見え始めます。さて、今日の早い時間に言ったように、少し下に進んでください。ここは腱や少しの骨、そして無傷の軟骨が見える裸の部分です。腱や骨のかけら、軟骨が残っているなら、それはヒルサックス病変です。この男にはヒルサックス病変はない。三円小宮を下り、下凹部に入って、骨体があります。さあ行こう。そして関節唇を見ている。さて、もしあなたが不安定性を扱っているなら、最も過小評価されている欠陥の一つがここにあります――あなたのHAGL病変です。こっちだ - こっち - こっち - こっち。カプセルが関節骨頭の下に挿入されるときに、必ず見えるようにしてください。ここがハンモックだからです。もしここ側の肩甲関節側だけを締めて、カプセルに裂け目があれば、組織をその上に引き寄せるだけで、安定は得られません。そこにHAGL病変が存在し、上顎上顎靭帯の上腕骨剥離です。実は何かが入っているかもしれませんが、それは不安定なので問題ありません。ただの老衰だ。そしてまた上がってきます。関節包と関節唇が見えます。ビーチチェアのポジションでは、スペースを作りたいなら、タオルを4〜5枚用意して包み、アシスタントの拳を頭の下に挟みます。それがどうやって開くか分かりますか?頭の下に突っ込んで。引っ張ってはいけません。患者をベッドから引き離すわけではありません。背骨を引っ張ったりすると、患者をベッドから引き離し、首を曲げて麻酔科医が叫ぶような問題を引き起こします。拳とタオルを数枚入れて、この支点に内干を引っ込めばどれだけ開くか見てみるんだよ?何も見えません。関節唇が全部見えます。ちょっと前を見てみよう、劣っている。3時だ。繰り返しますが、何も見えません。こちらが関節唇です。さて、この時点で少しデブリードメントを行うことにしました。

だから脊髄針を見つける。そして三角形を真ん中で通り抜けたいんだ。大丈夫です。少し高いかもしれません。でも、人差し指で奥行きをコントロールできるし、他の人と話したり何かに手を伸ばしても、落ちたりすることはない。もう一つの良い点は、針を使うと指先が互いに向かっていることです。つまり、中指先を狙っているので、ここでは少し楽になるかもしれません。肘の方がずっと楽で、良い肘の動画を見たいならウェブページにあると思います。指先を指すだけですから。了解致しました。それからナイフを手に入れる。覚えておいてください、それは単なるポジションではなく、方向性なども重要です。それで、試してみようと思います...そしてただ転がって...ティッシュを通ってるんだ。さあ行こう。スイッチングスティックを装着したことで、関節唇の安定性をすでに検査できます。上腕二頭筋の腱安定性、すなわちランプテストをテストできます。もしもう少し押し込んで、上腕二頭筋の溝の位置を見たいなら、上側の外側です。だから見ての通り、上腕二頭筋はここに置くべきです。さて、今度は押すと、まずは上腕二頭筋の腱の体がよりよく見えるのがわかります。多くの刺激があり、実際多くの研究もあって、関節内で上腕二頭筋の腱を見ると約3分の1しか見えません。そして多くの病理検査はそのトンネルの奥にあり、あなたはそれを目にすることができません。スコープをトンネルの中に少し押し込んで下を見ると、もっと見えるかもしれませんが、注射されているのを見たら、中でも痛む可能性が高いです。さて、引き戻してから、持っている器具の先端を使って内側のスリングと外側のスリングを引っ張ってみて、見えたらその組織を押しのけられるか試してみてください。その組織を押しのけられるか試してみてください。見て、それは...あれはそこにある。ちなみに、あれがコンマサインです。この組織が皮下から棘上筋に流れているのが見えます。両方が裂けているなら、ここが有名なカンマ組織なので、そのままにしておいてください。やめて、それはデブリードするようなものではありません。大事なものは置いていけ。

そこでアルヴィンドが今、上腕二頭筋の安定性を確認するためのランプテストを見せてくれます。まずスイッチングスティックを使って上腕二頭筋の腱の上に乗せて内側に引っ張ります。そうすれば少し外れていきます。また、上腕二頭筋腱の外側の表面も判断できます。上腕二頭筋のトンネルをもう少し下に見てみると良いので、この段階ではスイッチングスティックを使って内側スリングを確認します。皮骨下と上腕二頭筋腱の間のカンマ組織をレバーで外してください。それが安定しているか確認し、スリングがずれていないか確認し、その後スリングの横断部分を確認します。それは良さそうだ。了解致しました。よし、この時点で満足して、サブアクロミアにしよう。

サブアクロミアルに入るために、カメラを取り出して、閉鎖装置をトロカールに戻します。さあ、引き下がれ。私たちは上へ向かいます。肩の角を触って、上まで探します。人差し指はまたコラコイドの上になります。そして、ここをCA靭帯に触れようとします。トロカールが来るときにポップ音がするはずですが、CA靭帯を横切ってスッとなんとかします。少しだけ――ここにある――それが私たちのCA靭帯です。それが滑液包を少しきれいにしてくれるので、最終的にはカメラをここに置いておけるので、私たちが目指すところです。私たちは、もし入ったらCA靭帯が見えるような場所にいたいのです。さて、今、あそこでカメラのために着替えます。だから、真上を見て、少し横方向に見たいんです。50ヤードラインの少し前方に位置したい。だって、そこに楽器をピンで留めてるから......Nスコップ。そして。。。さあ行こう。了解致しました。だから、ここで少し引いてもいいですよ。了解致しました。私のお気に入りは、どうせ出血するので必要なだけ剃って、そこから出血箇所を見つけることです。後内側に大きな出血点が常に一つあるので、必ず後方に出血があります。そして胸肩靭帯、すみません、胸肩峰動脈が鼻肩峰靭帯と共に通っています。ここで出血が出るだろう。ここで出血しています。そこに出血があるんだ。それ以外はバッグのエピネフリンで処理すべきです。必ずしもあまり内側に行かなくてもいいです。カフも見えますし、すべてが見えます。

第4章

カフの外側や前方に癒着がないか確認したいだけです。前外側を走る大きな帯状のものが、私が理解しています。つまり、今はサブアクロミア(亜峰層)を調べています。肩峰の前外側門脈にCA靭帯の光沢のある線維が見えます。大事なのは、すべてを取り除くだけでなく、CA靭帯を骨から解放することです。実際に肩の角を回っているのが見えます。骨は表面にくっついていて、組織が衝突する原因になり、骨から外れてしまうこともありますし、最も前方の部分はそのままにしておきたいです。また瘢痕が残りますが、将来的に肩の前方や上位安定性が保たれます。今ではアルヴィンドが骨から靭帯を削り取っているのが見え、先端がリリースに合わせて折りたたまれ始める様子が見えます。横方向に進みましょう。さあ行こう。そうですね。すごくいいです。今は肩峰だけを取り除きたいのであって、エアコンの継ぎ目を開けるのではありません。それは覚えておくべき小さなことの一つです。さて、アルヴィンドは肩のCA靭帯を解放するのを見事にやってくれました。ここに靭帯が走っていて、そこにぶら下がっているのが見えます。これらはデルタ筋膜の繊維です。少し体が緩んでるから、すぐに出してやる。そして上を見ると、肩峰の前外側の角が見えます。あまりスパークが見当たらないので、必ずしも外す必要はありません。カフ修理後に効果が改善するという証拠はありません。パススルーを使う場合は、作業スペースを確保するために骨を少し取り除くこともあります。骨を取り出す際は、X線でA、B、C型(実際には1、2、3型)の出口ビューだけでなく、側面の肩が8ミリメートルより厚いことを確認してください。5mmが取れた場合、骨が残ります。私はシュナイダー医師に研究されましたが、実際にはあまり発表されておらず、JBJSの要旨に過ぎません。彼は約200件のカフ修復を調べ、3型女性では約3分の1の肩が8ミリ未満で、アクロミオプラスティで切りすぎた場合、骨折のリスクが非常に高いことがわかりました。よし、素晴らしい。