Arthroscopie de l’épaule (cadavre)

CHAPITRE 1

Bonjour, je m’appelle Patrick Vavken. Il s’agit d’Arvind von Keudell. Nous allons vous présenter un cadavre - une arthroscopie diagnostique de l’épaule très basique étape par étape. Nous sommes en position de chaise longue. Il s’agirait théoriquement d’un angle de 70 degrés, ce qui est difficile à reproduire dans un cadavre, et Arvind va faire les points de repère. Une bonne façon de faire les points de repère est si vous mettez - poussez votre pouce dans un endroit mou entre la clavicule et l’acromion, puis suivez simplement le contour de votre pouce, cela vous donnera une bonne base de référence pour commencer. De plus, c’est une bonne stabilité pour la peau parce que vous la poussez vers le bas - c’est beaucoup plus facile. Et puis vous avez les coins antéro-postérieur de l’acromion. Courez-le vers l’avant, l’arrière et dans le coin. Ce n’est pas grave. De toute évidence, notre patient a des problèmes de stabilité. Vous voulez vous assurer d’obtenir l’embout coracoïde. Et puis ce que vous voulez - et votre joint de climatisation. Ce que vous voulez marquer de la pointe coracoïde vers le haut, c’est votre ligament CA, que vous pouvez parfois sentir à travers la peau chez une personne maigre. Il s’agit généralement d’un motif en forme de Y, en éventail qui est plus étroit, comme le montre ici l’acromion, et se déploie vers le bas sur l’extrémité coracoïde ainsi que sur la base - quelque chose à laquelle il faut penser lorsque vous optez pour une décompression sous-acromiale. Si vous suivez votre partie postérieure de votre articulation AC, cela vous donnera votre incision médiane de 50 mètres. C’est aussi au-dessus de votre pli synovial - pour la bourse. Donc, la bourse se repliera ici vers l’avant - sera principalement là-dedans, et ça devrait aller bien ici.

CHAPITRE 2

Nous allons faire un - une porte postérieure standard, qui est d’environ un centimètre médial et inférieure au coin postérieur de l’acromion. Si vous voulez aller dans une instabilité, vous voulez un peu plus médialement, un peu plus bas, afin d’obtenir un bon angle avec la glène. Si vous pensez à la réparation du brassard, vous voulez être un peu plus allumé - un peu plus latent - beaucoup plus haut, afin que vous puissiez obtenir une bonne exposition du brassard à travers l’espace sous-acromial. Une chose que nous pouvons faire en premier est de prendre une aiguille. Juste l’éplucher ?\NYep. Et vous n’avez pas nécessairement besoin d’injecter de l’eau. Cela peut vous aider - vous n’êtes pas obligé de le faire. Juste une fois que vous entrez, vous savez que vous êtes dans l’articulation, et si vous pouvez déplacer l’aiguille de haut en bas, vous savez quelle est la droite - vous êtes dans le plan de la glène. Et encore une fois, si vous faites un brassard, ce n’est pas aussi important. Si vous travaillez sur l’instabilité, vous voulez coller votre lunette là où se trouve votre aiguille. Vous voulez vous assurer que vous pouvez passer de l’autre côté de la glène et de la tête humérale sans rien érafler, et comme Arvind vient de le faire parfaitement, restez dans ce plan afin que vous puissiez tout voir avant et travailler ici sans vous causer trop de problèmes. D’accord, maintenant que nous sommes près de l’endroit où nous voulons être, nous pourrions injecter ou simplement passer directement à travers la peau. Encore une fois, nous aimons entailler la peau - couper un peu plus gros. Et voilà. Et l’une des choses que les gens n’apprécient pas vraiment, c’est que si vous pensez à une lame 11 et à votre lunette 4 ou 5, la lame est beaucoup plus étroite que la poignée de la lunette elle-même. Donc, si vous coupez simplement avec la pointe de la lunette, nous aurons du mal à traverser la peau - vous allez ressentir beaucoup de résistance qui n’est pas votre tête humérale, ou pas votre genou, ou pas votre hanche - vous avez juste du mal à pousser. Vous voulez donc vous assurer que si vous utilisez une lame 11, coupez un peu plus ou enfoncez-la complètement - dans les deux cas. D’accord, Arvind entre. Il va percer le petit rond, l’infra-épineux là-bas, et en fonction des rotations interaxiales, c’est une partie plus tendineuse ou plus musculaire de ledit muscle - et ce sera plus difficile ou plus facile. Il va suivre son index et atteindre le coracoïde, et comme vous pouvez le voir, il a un bon pop dans l’épaule. À ce stade, si vous aviez injecté de l’eau, il y aurait un reflux, ce qu’il n’y a pas dans cette épaule, mais si vous n’êtes pas sûr d’être dedans, ce sera une bonne option pour vous aider à trouver où vous voulez être. Bien. Arriver. Ça a déjà l’air sacrément sympa. Cliquez en place et démarrez l’eau. Maintenant, comment faire sortir les bulles d’air ? Bulles d’air - vous collez la lunette dans la bulle et laissez simplement l’air s’échapper par le flux sortant - ou aspiration. Et puis il suffit de remonter l’épaule et d’inonder tout le compartiment.

CHAPITRE 3

D’accord, numéro un. Arthroscopie 101. C’est ce qu’on appelle l’arthroscopie, et non la microscopie. Ici, nous pouvons voir le fibroblaste initial de la capsule assez bien. Vous voulez prendre du recul pour avoir une meilleure perception de tout et être sûr de l’endroit où nous en sommes. Et c’est notre première vue. Nous voulons voir la glène, donc vous voulez voir les biceps, vous voulez voir la tête humérale, et de préférence même le sous-scapulaire. Nous sommes un peu défoncés avec notre portail, mais ce n’est pas grave car nous voulons de toute façon faire un brassard plus tard. Il suffit de regarder les biceps pour voir que la direction des biceps n’est pas la bonne. Il ne traverse pas le joint. Il s’incline vers le bas, donc notre truc est probablement sublux, ce qui est correct chez ce patient. En regardant la tête humérale, nous pouvons voir de belles éraflures du cartilage. En regardant dans la glène - en regardant la glène, nous verrons de l’arthrite os sur os. N’oubliez pas que le point mort de la glène - ici même - est une zone étoilée où il ne peut y avoir de cartilage physiologiquement, et c’est aussi ainsi que vous pouvez savoir où se trouve le centre de votre glène. Donc, si vous voulez vous assurer qu’il y a eu une perte osseuse, vous trouvez cet endroit, vous prenez votre sonde et vous mesurez avant, postérieurement - devrait être à la même distance. S’il y en a manquant à l’avant, vous avez perdu de l’os, et vous pouvez alors simplement prendre vos mesures pour voir combien est perdu. Très bien, maintenant poussez un peu plus vers l’avant, et en regardant vers le bas, nous pouvons voir le sous-scap là-bas et le gel MgO en face. N’oubliez pas que l’importance du sous-capuchon pour la réparation et la fonction de l’épaule a été élucidée à plusieurs reprises, et surtout si vous regardez Toussaint, Lafosse et beaucoup de Français, c’est un - ils nous ont vraiment dit ce que fait ce tendon. Ce tissu en haut ici, c’est votre intervalle - la coiffe des rotateurs - l’intervalle des rotateurs. C’est là que l’épaule respire. C’est l’AOA dans la respiration d’une épaule, et tout comme dans l’ATLS, cela pourrait être l’une des choses les plus importantes et les étapes les plus importantes dans toute chirurgie de l’épaule. Ce tissu est vraiment important. Ne détruisez pas la veine. Si vous n’avez pas besoin de mettre un portail ici parce que tout ce que vous voulez faire est juste un diagnostic rapide et une décompression sous-acromiale, réfléchissez-y à deux fois avant de le traverser parce que cela va laisser des cicatrices, et cela va causer une certaine raideur, d’accord ? Quelle est la rigidité qui va en être causée ? Nous ne savons pas vraiment comment l’épaule gelée se produit. Nous savons juste qu’il y a une infiltration de myofibroblastes, et cela commence ici à intervalles réguliers. D’accord, et puis d’un point de vue fonctionnel, ils en auront probablement...\NIsi vous pensez à la façon dont votre épaule bouge, si vous allez en rotation, c’est vraiment - c’est ici - c’est là qu’elle se fige. Et si vous n’obtenez pas ce mouvement là-dedans, il sera raide, vous perdrez la rotation externe et il se raidira à partir de là. En même temps, si vous êtes instable ici-bas, c’est parce que cela ouvre trop large, et c’est là que nous faisons une fermeture.

Très bien, regardons maintenant le brassard - regardons le brassard dans la chaise de plage. Nous voulons nous assurer que nous faisons un peu d’enlèvement, d’accord ? Vous pouvez voir le haut de la glène. Cela pourrait être interprété comme un signe de passage si nous tombons simplement, ce qui est corrélé à la laxité, mais n’indique pas une instabilité de la déchirure labrale. Maintenant, en regardant latéralement, nous avons une vue magnifique sur le câble. Stephen Burkhart - c’est dommage qu’il ne soit pas là. Vous pouvez voir le câble qui traverse la tête, ce qui est tout simplement magnifique. C’est là que toute la force se dirige vers l’épaule, la construction du câble, et ici, vous pouvez voir le croissant de la manchette où de petites déchirures se produisent. S’il y a eu une petite déchirure ici, la stabilité est ici. C’est donc le tissu que vous voulez reproduire et créer - et vous assurer qu’il est intact. Maintenant, nous voyons une belle - belle insertion du supra-épineux, donc nous ne réparons probablement pas celui-ci aujourd’hui ici. En descendant latéralement, nous pouvons commencer à voir la zone nue et l’infra-épineux. Maintenant, comme je l’ai dit plus tôt aujourd’hui - continuez à descendre un peu - comme je l’ai dit plus tôt aujourd’hui, il s’agit d’une zone nue parce que vous pouvez voir un tendon, un peu d’os et du cartilage intact. Si vous avez vu un tendon, un petit morceau d’os, un peu de cartilage intact, un petit morceau d’os ici, ce sera une lésion de Hill Sachs. Ce gars n’a pas de lésion de Hill Sachs. En descendant le petit rond, en descendant dans le renfoncement inférieur, il a des ostéophytes. Et voilà. Et regardant par-dessus le labrum. Maintenant, si vous êtes - si vous travaillez une instabilité, l’un des défauts les plus sous-estimés est ici - votre lésion HAGL. Par ici - par ici - par ici - par ici - par là. Vous voulez vous assurer que vous voyez votre capsule lorsqu’elle s’insère dans le - sous la tête humérale - parce que c’est le hamac ici. Si vous ne serrez que du côté de la glène ici, mais si vous avez une déchirure dans la capsule ici, tout ce que vous faites est de tirer le tissu dessus - il n’y aura pas de stabilité - c’est là que vit la lésion HAGL - l’avulsion humérale des ligaments gléno-huméraux. Il y a peut-être un petit quelque chose là-dedans en fait, ce qui n’est pas grave parce que c’est instable. C’est juste la vieillesse. Puis nous remontons. On peut voir la glène et le labrum. En position de chaise de plage, si vous voulez créer de l’espace, vous prendrez 4 ou 5 serviettes, vous les envelopperez, vous prendrez le poing de votre assistant et vous le mettrez simplement sous la tête. Pouvez-vous voir comment cela s’ouvre ? Il suffit de le mettre sous la tête. Ne tirez pas - vous ne tirez pas le patient du lit. Si vous tirez sur votre colonne vertébrale ou quelque chose du genre, vous tirez le patient du lit, vous lui pliez le cou, ce qui cause un problème qui fait crier votre anesthésiste. Il vous suffit d’y mettre un poing, quelques serviettes, et tout ce que vous avez à faire est d’adduire sur ce point d’appui - et de voir à quel point il s’ouvre bien ? Vous ne pouvez rien voir - il y a tout votre labrum. Regardons en avant, en dessous pendant une seconde. 3 heures. Encore une fois, vous ne pouvez rien voir, et voici votre labrum. D’accord, eh bien, à ce stade, nous avons décidé que nous allions y aller et faire un peu de débridement.

Nous allons donc trouver notre aiguille vertébrale. Et nous voulons passer à travers le triangle - au point mort. Ce n’est pas grave, peut-être un peu élevé. Le problème, c’est que vous pouvez toujours contrôler la profondeur avec votre index, et lorsque vous parlez à d’autres personnes et que vous atteignez quelque chose, vous ne tomberez pas ou quoi que ce soit. L’autre beauté est que chaque fois que vous utilisez une aiguille, le bout de vos doigts sera pointé l’un vers l’autre. Donc, vous allez vraiment chercher le bout de votre majeur, ce qui pourrait rendre les choses un peu plus faciles ici. C’est beaucoup plus facile avec les coudes, et si vous voulez voir une bonne vidéo sur les coudes, je pense qu’il y en a une sur la page Web - parce que vous pointez simplement doigt contre doigt. Bien. Ensuite, vous obtenez votre couteau. N’oubliez pas qu’il ne s’agit pas seulement de la position, mais aussi de la direction et de tout le reste. Nous allons donc essayer le... Et puis il suffit de rouler, et... Vous roulez à travers les tissus. Et voilà. Maintenant, avec votre bâton de commutation, vous pouvez déjà tester la stabilité labrale. Vous pouvez tester la stabilité du tendon du biceps, qui est le test de rampe, donc si vous voulez pousser un peu plus et essayer de voir où se trouve le sillon du biceps - latéral supérieur. Vous pouvez donc voir que les biceps devraient être assis ici. D’accord, et maintenant, lorsque vous appuyez vers le bas, vous pouvez voir comment - tout d’abord, vous voyez plus du corps du tendon du biceps. Il y a beaucoup de provocations - beaucoup de recherches qui le feraient en fait - que si vous regardez un tendon du biceps intra-articulaire, tout ce que vous verrez est d’environ 1/3. Et beaucoup de pathologies vont se trouver dans ce tunnel, et vous ne pourrez pas les voir. Vous pouvez pousser votre lunette dans le tunnel un peu et regarder vers le bas et voir un peu plus, mais vous savez, si vous la voyez injectée, elle va probablement faire mal là-bas aussi. Maintenant, si vous tirez vers l’intérieur et que vous utilisez ensuite l’extrémité de votre - quel que soit l’instrument que vous avez - et essayez de tirer sur l’écharpe médiale et l’écharpe latérale, et si vous voyez - voyez si vous pouvez repousser ce tissu. Voyez si vous pouvez repousser ce tissu. Vous voyez, c’est - c’est là-dedans. C’est d’ailleurs le signe virgule. Vous pouvez donc voir ce tissu descendre du sous-scap vers le supra-épineux. Si les deux sont déchirés, c’est le fameux tissu de la virgule ici - alors laissez-le. Ne le faites pas, ce n’est rien pour débrider la maison. Laissez les choses qui sont importantes.

Arvind va donc nous montrer le test de rampe maintenant pour vérifier la stabilité des biceps. Il va d’abord utiliser son bâton de commutation pour aller sur le tendon du biceps et le tirer médialement, et vous pouvez voir, il va sortir un peu. Vous pouvez également juger de la surface externe du tendon du biceps. Vous pouvez regarder un peu plus dans le tunnel du biceps, ce qui a l’air bien, donc à ce stade, vous allez utiliser le bâton de commutation et vérifier votre harnais médiolatéral. Retirez le tissu virgule entre le sous-capuchon et le tendon du biceps. Voyez si c’est stable - il ne se déplace pas - puis vous rencontrez et vérifiez la partie latérale de l’élingue. Ce qui a l’air bien. Bien. D’accord, à ce stade, nous serions heureux, et nous passerions sous-acromiale.

Pour passer en sous-acromiale, nous allons retirer la caméra, ramener l’obturateur dans le trocart. Maintenant, reculez. Nous montons. Nous cherchons le coin de l’acromion, tout en haut - les index vont être à nouveau sur le coracoïde. Et vous tombez sur le ligament CA, et vous essayez de toucher le ligament CA ici, qui comme - vous devriez sentir un pop lorsque le trocart arrive - glisse sur le ligament CA comme ça. Il y a un petit - c’est là - un peu - notre - c’est notre ligament CA. C’est ce qui nettoie un peu la bourse, et c’est là que nous voulons être parce que finalement - nous pouvons simplement laisser l’appareil photo ici ou là. Nous voulons être dans un endroit, juste là, où si vous entrez, nous allons voir le ligament CA. Donc, tout de suite, là-bas, nous allons changer pour la caméra. Nous voulons donc regarder droit vers le haut et peut-être un peu latéralement. Nous voulons être juste un peu en avant de la ligne des 50 verges. Parce que j’y épingle mon instrument...\NScope. Et... Et voilà. Bien. Donc, vous pouvez simplement prendre un peu de recul ici. Bien. Ce que je préfère, c’est que je me rase autant que nécessaire parce qu’il va saigner de toute façon, puis vous trouvez vos saignements. Il y a toujours un gros saignement postéromédialement, donc il y aura toujours un saignement là-bas. Et puis il y a le ligament thoraco-acromial - excusez-moi, l’artère thoraco-acromiale qui coule avec le ligament coraco-acromial. Il va y avoir de l’hémorragie ici. Donc, vous obtenez le saignement ici. Vous obtenez le saignement là-bas. Tout le reste doit être pris en charge par l’épinéphrine dans le sac. Il n’est pas nécessaire d’aller trop médialement parce qu’on peut voir le brassard, et on peut tout voir.

CHAPITRE 4

Nous voulons juste nous assurer qu’il n’y a pas d’adhérences sur le brassard latéralement / antérieurement. Donc, cette grande bande qui descend antérolatérale - c’est ce que je comprends. Alors maintenant, nous regardons sous-acromialement. Nous pouvons voir les fibres brillantes du ligament CA au niveau de la porte antérolatérale de l’acromion. D’accord, une chose importante n’est pas de tout enlever - nous relâchons simplement le ligament CA de l’os. Vous pouvez voir qu’il fait des boucles autour du coin de l’acromion. Il peut coller sur la surface inférieure, provoquant un conflit juste par les tissus, et cela peut aller - ou nous voudrons laisser la partie la plus antérieure - simplement le libérer de l’os. Il retombera à nouveau dans les cicatrices - donnez-nous une certaine stabilité antérieure et supérieure de l’épaule à l’avenir. Vous pouvez maintenant voir Arvind gratter le ligament de l’os, et vous pouvez voir comment la pointe va juste se suivre - commençant à se replier avec le relâchement. Traversez latéralement. Et voilà. Oui. Très bien. Maintenant, nous voulons dégager uniquement l’acromion - pas ouvrir l’articulation AC. C’est l’une des petites choses à retenir. D’accord, Arvind a fait un excellent travail en libérant un ligament CA de l’acromion. Vous pouvez voir des ligaments couler ici, pendre là-dedans. Ce sont des fibres des - les dernières fibres là-bas sont en fait le fascia de delta. Il y a un petit corps lâche, et nous allons le sortir dans une seconde. Et puis, en regardant vers le haut, vous pouvez voir le coin antérolatéral de l’acromion. Nous ne voyons pas beaucoup d’éperon, donc nous n’avons pas nécessairement besoin de l’enlever. Il n’y a aucune preuve prouvant que cela améliorera les résultats après la réparation du brassard. Si vous utilisez un pass-through, vous voulez vous assurer que vous avez suffisamment d’espace pour travailler, donc parfois vous enlèverez un os. Lorsque vous retirez de l’os, rappelez-vous sur la radiographie, pas seulement de regarder sur la vue de sortie pour les types A, B, C - en fait 1, 2, 3 types - mais sur le latéral, vous voulez vous assurer que l’acromion est en fait plus épais que 8 millimètres, donc s’il en enlève 5, vous laissez de l’os. J’ai fait des recherches par le Dr Schneider, à l’époque - jamais vraiment publié - ce n’est qu’un résumé dans JBJS - mais il a examiné environ 200 réparations de brassard et a constaté que chez les femmes de type 3, environ 1/3 avaient un acromion plus mince que 8 millimètres, donc si vous avez trop enlevé avec une acromioplastie, vous avez un risque élevé de fracture après vraiment. D’accord, génial.