Artroscopia de hombro (cadáver)

CAPÍTULO 1

Hola, soy Patrick Vavken. Este es Arvind von Keudell. Vamos a guiarlo a través de un cadáver: artroscopia diagnóstica de hombro muy básica paso a paso. Estamos en una posición de silla de playa. Esto sería teóricamente un ángulo de 70 grados, que es difícil de reproducir en un cadáver, y Arvind va a hacer los puntos de referencia. Una buena manera de hacer los puntos de referencia es si coloca: empuja el pulgar en un punto suave entre la clavícula y el acromion y luego simplemente sigue el contorno de tu pulgar, te dará una buena línea de base para comenzar. Además, es una buena estabilidad para la piel porque la empujas hacia abajo, es mucho más fácil. Y luego se obtienen las esquinas antero-posteriores del acromion. Corre esto hacia atrás, hacia atrás y a la vuelta de la esquina. Está bien. Obviamente, nuestro paciente tiene algunos problemas de estabilidad. Debes asegurarte de obtener la punta coracoide. Y luego lo que quieres, y tu junta de aire acondicionado. Lo que se quiere marcar desde la punta coracoidea hacia arriba es el ligamento CA, que a veces se puede sentir a través de la piel en una persona delgada. Por lo general, es un patrón en forma de Y, que se abre en abanico que es más estrecho, como se muestra aquí en el acromion, y se abre en abanico hasta la punta coracoidea, así como en la base, algo en lo que pensar cuando se realiza una descompresión subacromial. Si sigues la parte posterior de la articulación AC, te hará una incisión de 50 yardas en la línea media. Eso también está por encima del pliegue sinovial, para la bursa. Por lo tanto, la bursa se doblará aquí anteriormente, estará principalmente allí, y debería estar bien aquí.

CAPÍTULO 2

Haremos un portal posterior estándar, que mide aproximadamente un centímetro medial e inferior a la esquina posterior del acromion. Si quieres entrar por una inestabilidad, quieres un poco más medialmente, un poco más abajo, para obtener un buen ángulo con la glenoides. Si piensa en la reparación del manguito, querrá que esté un poco más iluminado, un poco más de latitud, mucho más alto, para que pueda obtener una buena exposición del manguito a través del espacio subacromial. Una cosa que podemos hacer primero es conseguir una aguja. ¿Solo pelarlo?\NYep. Y no necesariamente tienes que inyectar agua. Puede ayudar, aunque no tienes que hacerlo. Solo una vez que entras, sabes que estás en la articulación, y si puedes mover la aguja hacia arriba y hacia abajo, sabes lo correcto: estás en el plano de la glenoides. Y de nuevo, si estás haciendo un brazalete, no es tan importante. Si estás trabajando en la inestabilidad, debes pegar el visor justo donde está la aguja. Debes asegurarte de que puedes pasar entre la cabeza glenoidea y la cabeza humeral sin rayar nada y, como Arvind acaba de hacer perfectamente, permanecer en ese plano para poder ver todo anteriormente y trabajar aquí sin causarte demasiados problemas. Muy bien, ahora que estamos cerca de donde queremos estar, podríamos inyectar o simplemente atravesar la piel. Una vez más, nos gusta cortar la piel, cortarla un poco más grande. Aquí vamos. Y una de las cosas que la gente realmente no aprecia es que si piensas en una hoja de 11 y tu mira de 4 o 5, la hoja es mucho más estrecha que el mango del visor en sí. Por lo tanto, si solo cortas con la punta del visor, tendremos dificultades para atravesar la piel, sentirás mucha resistencia que no es tu cabeza humeral, ni tu rodilla, ni tu cadera, simplemente tendrás dificultades para empujar. Por lo tanto, debe asegurarse de que si usa una hoja 11, simplemente corte un poco más o métala por completo, de cualquier manera. Muy bien, Arvind va a entrar. Va a perforar el redondo menor, el infraespinoso de atrás, y dependiendo de las rotaciones interaxiales, es más tendinosa o más porción muscular de dicho músculo y va a ser más difícil o más fácil. Va a seguir su dedo índice y alcanzar el coracoide, y como puedes ver, tiene un buen golpe en el hombro. En este punto, si te hubieras inyectado agua, habría reflujo, que no hay en este hombro, pero si no estás seguro de si estás, esa será una buena opción para ayudarte a encontrar dónde quieres estar. De acuerdo. Entrando. Eso ya se ve bastante bien. Haga clic en su lugar y comience a regar. Ahora bien, ¿cómo sacamos las burbujas de aire? Burbujas de aire: se mete el visor en la burbuja y se deja que el aire escape a través del flujo de salida, o succión. Y luego te abres camino hasta el hombro e inundas todo el compartimento.

CAPÍTULO 3

Muy bien, número uno. Artroscopia 101. Se llama artroscopia, no microscopía. Aquí podemos ver el fibroblasto inicial de la cápsula bastante bien. Quieres retroceder para tener una mejor percepción de todo y estar seguro de dónde estamos. Y esa es nuestra primera visión. Queremos ver la glenoides, por lo que queremos ver los bíceps, queremos ver la cabeza humeral y, preferiblemente, incluso el subescapular. Estamos un poco colocados con nuestro portal, pero está bien porque queremos hacer un brazalete más adelante de todos modos. Con solo mirar los bíceps, se puede ver que la dirección de los bíceps es incorrecta. No corre a través de la articulación. Se está inclinando hacia abajo, por lo que probablemente lo nuestro sea sublux, lo cual está bien en este paciente. Mirando la cabeza del húmero, podemos ver un bonito raspado del cartílago. Mirando dentro de la glenoides: mirando la glenoides, veremos artritis de hueso contra hueso. Solo recuerde que el centro muerto de la glenoides, justo aquí, es un área estrellada donde no puede haber cartílago fisiológicamente, y así es como también puede saber dónde está el centro de su glenoides. Entonces, si quieres asegurarte de que hubo alguna pérdida ósea, encuentras este lugar, tomas tu sonda y mides anterior, posteriormente, debe estar a la misma distancia. Si falta algo en la parte anterior, se perdió algo de hueso, y luego se pueden tomar las medidas para ver cuánto se pierde. Muy bien, ahora empuje un poco más hacia atrás, y mirando hacia abajo, podemos ver la subtapa allí abajo y el gel de MgO frente a ella. Recuerde, la importancia del subscap para la reparación del hombro y la función del hombro se ha dilucidado repetidamente, y especialmente si observa a Toussaint, Lafosse y muchos hombres franceses, es un... realmente nos han dicho lo que hace este tendón. Este tejido aquí arriba, ese es su intervalo, el manguito rotador, el intervalo rotador. Aquí es donde el hombro respira. Este es el AOA en la respiración de un hombro, y al igual que en ATLS, esta podría ser una de las cosas más importantes y los pasos más importantes en cualquier cirugía de hombro. Este tejido es realmente importante. No destruyas la vena. Si no tienes que poner un portal aquí porque todo lo que quieres hacer es solo un endoscopio de diagnóstico rápido y una descompresión subacromial, piénsalo dos veces antes de pasar por él porque va a cicatrizar y va a causar algo de rigidez, ¿de acuerdo? ¿Cuál es la rigidez que va a causar? Realmente no sabemos cómo ocurre el hombro congelado. Solo sabemos que tiene infiltración de miofibroblastos, y comienza aquí mismo en el intervalo. Correcto, y luego en cuanto a la funcionalidad, probablemente tendrán algunos... \Si piensas en cómo se mueve tu hombro, si vas a rotar, es realmente, está aquí, ahí es donde se congela. Y si no consigues ese movimiento allí, será rígido, perderás la rotación externa y se endurecerá a partir de ahí. Al mismo tiempo, si eres inestable aquí abajo, es porque esto se abre demasiado, y ahí es donde hacemos un cierre.

Muy bien, ahora echemos un vistazo al brazalete, mire el brazalete en la silla de playa. Queremos asegurarnos de que vamos a un poco de secuestro, ¿de acuerdo? Se puede ver la parte superior de la glenoides. Eso podría interpretarse como una señal de paso si simplemente caemos, lo que se correlaciona con la laxitud, pero no es indicativo de una inestabilidad del desgarro del labrum. Ahora, mirando lateralmente, tenemos una gran vista del cable. Stephen Burkhart, es una lástima que no esté aquí. Puedes ver el cable que atraviesa la cabeza, lo cual es simplemente hermoso. Aquí es donde toda la fuerza corre hacia el hombro, la construcción del cable, y aquí abajo se puede ver la media luna del manguito donde se producen pequeños desgarros. Si hubo un pequeño desgarro aquí, la estabilidad está aquí. Así que este es el tejido que quieres reproducir y crear, y asegurarte de que está intacto. Ahora vemos una bonita inserción del supraespinoso, así que probablemente no estemos reparando ese hoy. Bajando lateralmente, podemos empezar a ver la zona desnuda y el infraespinoso. Ahora, como dije hoy, sigue bajando un poco, como dije antes, esta es un área desnuda porque puedes ver tendón, un poco de hueso y cartílago intacto. Si vieran un tendón, un pedacito de hueso, un pedacito de cartílago intacto, un pedacito de hueso por aquí, eso sería una lesión de Hill Sachs. Este chico no tiene una lesión de Hill Sachs. Bajando por el redondo menor, bajando al receso inferior, tiene osteofitos. Aquí vamos. Y mirando por encima del labrum. Ahora, si usted está trabajando en una inestabilidad, uno de los defectos más subestimados está aquí: su lesión HAGL. De esta manera, de esta manera, de esta manera, de esta manera. Debes asegurarte de ver tu cápsula a medida que se inserta en la cabeza humeral, porque esta es la hamaca de aquí. Si solo aprietas el lado glenoideo aquí, pero si tienes un desgarro en la cápsula aquí abajo, todo lo que haces es tirar del tejido sobre ella, no hay, no va a haber estabilidad, ahí es donde vive la lesión HAGL, la avulsión humeral de los ligamentos glenohumerales. En realidad, puede haber algo allí, lo cual está bien porque es inestable. Es solo la vejez. Luego volvemos a subir. Podemos ver la glenoidea y el labrum. En una posición de silla de playa, si quieres crear algo de espacio, tomarás 4 o 5 toallas, las envolverás, tomarás el puño de tu asistente y simplemente lo meterás debajo de la cabeza. ¿Puedes ver cómo se abre eso? Solo pégalo debajo de la cabeza. No tire, no está sacando al paciente de la cama. Si tiras de la columna vertebral o algo así, estás sacando al paciente de la cama, doblando su cuello, causando algún problema que hace que tu anestesiólogo grite. Simplemente metes un puño allí, un par de toallas, y todo lo que tienes que hacer es aducir sobre este punto de apoyo, ¿y ver qué tan bien se abre? No puedes ver nada, ahí está todo tu labrum. Miremos hacia atrás, hacia abajo por un segundo. A las 3 en punto. De nuevo, no puedes ver nada, y aquí está tu labrum. Muy bien, ahora en este punto, decidimos que íbamos a entrar y hacer un poco de desbridamiento.

Así que encontraremos nuestra aguja espinal. Y queremos llegar a través del triángulo, el punto muerto. Está bien, tal vez un poco alto. Lo que pasa es que siempre puedes controlar la profundidad a través de tu dedo índice, y mientras hablas con otras personas y alcanzas algo, no te caerás ni nada. La otra belleza es que cada vez que uses una aguja, las yemas de tus dedos se apuntarán entre sí. Así que realmente vas a por la punta del dedo medio, lo que podría hacer las cosas un poco más fáciles aquí. Es mucho más fácil en los codos, y si quieres ver un buen video de codos, creo que hay uno en la página web, porque solo estás señalando con el dedo. De acuerdo. Entonces coges tu cuchillo. Recuerde, no es solo la posición, también es la dirección y todo. Así que vamos a probar el... Y luego simplemente rodar, y... Estás rodando a través del tejido. Aquí tienes. Ahora, con la palanca de interruptores, ya puedes probar la estabilidad del labrum. Puedes probar la estabilidad del tendón del bíceps, que es la prueba de rampa, así que si quieres empujar un poco más e intentar ver dónde está el surco del bíceps, es el lateral superior. Así que puedes ver, los bíceps deberían estar sentados aquí. Muy bien, y ahora, a medida que empujas hacia abajo, puedes ver cómo, en primer lugar, ves más del cuerpo del tendón del bíceps. Hay muchas provocaciones, muchas investigaciones que de hecho, si miras un tendón de bíceps intraarticularmente, todo lo que verás es aproximadamente 1/3. Y mucha patología va a estar en ese túnel, y no se va a poder ver. Puedes empujar tu visor dentro del túnel un poco y mirar hacia abajo y ver un poco más, pero ya sabes, si lo ves inyectado, probablemente también te dolerá allí abajo. Ahora, si tiras hacia atrás y luego usas la punta de tu, cualquier instrumento que tengas, y tratas de tirar del cabestrillo medial y del cabestrillo lateral, y si ves, mira si puedes empujar ese tejido. Fíjate si puedes apartar ese tejido. ¿Ven que eso es, eso está ahí? Eso, por cierto, ese es el signo de la coma. Por lo tanto, se puede ver este tejido que desciende desde el subcasco hasta el supraespinoso. Si ambos están rotos, ese es el famoso tejido de coma de aquí, así que déjalo. No lo hagas, eso no es nada para desbridar. Deja las cosas que son importantes.

Así que Arvind nos va a mostrar la prueba de rampa ahora para comprobar la estabilidad de los bíceps. Primero va a usar su bastón de cambio para ir encima del tendón del bíceps y tirar de él medialmente, y puedes ver, saldrá un poco. También puedes juzgar la superficie exterior del tendón del bíceps. Puedes mirar un poco más hacia abajo en el túnel del bíceps, lo que se ve bien, así que en este punto, vas a usar la palanca de cambio y verificar tu cabestrillo mediolateral. Levante el tejido de la coma entre el subscap y el tendón del bíceps. Fíjate si está estable, no se desplaza, y luego cruzas y revisas la parte lateral del cabestrillo. Lo cual se ve bien. De acuerdo. Muy bien, en este punto, estaríamos felices, y nos iríamos subacromialmente.

Para ir subacromial, vamos a sacar la cámara, traer de vuelta el obturador al trocar. Ahora retrocede. Subimos. Buscamos la esquina del acromion, todo el camino hacia arriba: los dedos índices volverán a estar en el coracoide. Y te cruzas, y tratas de tocar el ligamento CA aquí, que como, deberías sentir un chasquido cuando llega el trocar, se desliza a través del ligamento CA de esa manera. Hay un poco, ahí está, un poco, nuestro, ese es nuestro ligamento CA. Eso es lo que limpia un poco la bursa, y ahí es donde queremos estar porque, eventualmente, podemos dejar la cámara aquí o allá. Queremos estar en un lugar, justo ahí, en el que si entran, vamos a ver el ligamento CA. Así que ahora mismo, allá abajo, vamos a cambiar por la cámara. Así que queremos mirar hacia arriba y tal vez un poco lateralmente. Queremos estar un poco más arriba de la línea de 50 yardas. Porque clavo mi instrumento allí...\NScope. Y... Aquí tienes. De acuerdo. Por lo tanto, puedes retroceder un poco aquí. De acuerdo. Mi favorito personal es que me afeitaré todo lo que necesite afeitarme porque de todos modos va a sangrar, y luego encuentras tus sangrados. Siempre hay un gran sangrado posteromedial, por lo que siempre va a haber algo de sangrado allí. Y luego está el ligamento toracoacromial, perdón, la arteria toracoacromial que corre con el ligamento coracoacromial. Va a haber algo de sangrado aquí arriba. Así que aquí tienes el sangrador. Ahí se obtiene el sangrado. De todo lo demás se debe encargar la epinefrina de la bolsa. No necesariamente tienes que ir demasiado medial porque podemos ver el brazalete y podemos ver todo.

CAPÍTULO 4

Solo queremos asegurarnos de que no haya adherencias en el manguito lateral / anteriormente. Así que esa gran banda que corre por la anterolateral, eso es lo que tengo. Así que ahora estamos mirando subacromialmente. Podemos ver las fibras brillantes del ligamento CA en el portal anterolateral del acromion. Muy bien, una cosa importante no es simplemente quitar todo, simplemente estamos liberando el ligamento CA del hueso. Puedes ver que en realidad se enrolla alrededor de la esquina del acromion. Puede estar pegado a la superficie inferior, causando un pinzamiento solo por el tejido, y eso puede irse, o querremos dejar la parte más anterior, simplemente soltarse del hueso. Volverá a cicatrizar, lo que nos dará una estabilidad anterior y superior del hombro en el futuro. Ahora se puede ver a Arvind raspando el ligamento del hueso, y se puede ver cómo la punta simplemente sigue, comenzando a doblarse con la liberación. Cruza lateralmente. Aquí tienes. Sí. Qué bien. Ahora queremos limpiar solo el acromion, no abrir la junta de CA. Esa es una de las pequeñas cosas que hay que recordar. Bien, Arvind hizo un gran trabajo liberando un ligamento CA del acromion. Puedes ver el ligamento corriendo por aquí, colgando por allá. Estas son fibras de las últimas fibras que hay en la fascia delta, en realidad. Hay un pequeño cuerpo suelto, y lo sacaremos en un segundo. Y luego, mirando hacia arriba, se puede ver la esquina anterolateral del acromion. No vemos mucho espolón, así que no necesariamente tenemos que quitarlo. No hay evidencia que demuestre que mejorará los resultados después de la reparación del manguito. Si usas un paso a través, debes asegurarte de tener suficiente espacio para trabajar, por lo que a veces sacarás algo de hueso. Cuando saque hueso, recuerde en la radiografía, no solo mirar en la vista de salida los tipos A, B, C, en realidad 1, 2, 3 tipos, sino en el lateral, debe asegurarse de que el acromion sea realmente más grueso que 8 milímetros, por lo que si se quita 5, deja algo de hueso. Fui investigado por el Dr. Schneider, en su día, nunca publicado realmente, es solo un resumen en JBJS, pero observó algunas como 200 reparaciones de manguitos y descubrió que en las mujeres tipo 3, aproximadamente 1/3 tenían un acromion más delgado que 8 milímetros, por lo que si se despegaba demasiado con una acromoplastia, tenía un alto riesgo de fractura después de realmente. Muy bien, increíble.